Структура проявлений после длительного пребывания в стационаре - госпитализм при шизофрении
ГЛАВА IV
СТРУКТУРА ПРОЯВЛЕНИИ ГОСПИТАЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
Общее понятие госпитализма часто определяется как ухудшение состояния здоровья под влиянием пребывания в госпиталях и лечебных учреждениях.
В психиатрической литературе принято под термином госпитализма понимать совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных с утратой преморбидных навыков самостоятельной жизни под влиянием фактора изоляции в психиатрическом стационаре.
По наблюдениям в процессе настоящего исследования госпитализм не может определяться единственным критерием (утратой навыков самостоятельной жизни в обществе) и рассматриваться в отрыве от основных психопатологических характеристик, в частности от клиники неполных ремиссий. Исследование показало также, что наряду с основным, ведущим фактором социальной депривации в механизме формирования проявлений госпитализма участвуют и другие факторы, а именно: терапевтические, психосоциальные, преимущественно психопатологические.
В связи с этим синдром госпитализма целесообразно рассматривать как многогранный комплекс вторичных нарушений, выступающих в структуре ремиссии и дефекта следствием ряда неблагоприятных влияний длительного стационарного лечения и усугубляющих степень тяжести болезненного процесса.
Анализ причин длительной госпитализации позволил заключить, что не во всех случаях длительное непрерывное пребывание в психиатрическом стационаре было обусловлено злокачественным течением шизофренического процесса (биологической дезадаптацией). Нередко большое значение имел недостаточно дифференцированный подход к выбору психофармакологических средств или чрезмерное увлечение преимущественно медикаментозной терапией.
Результатами подобной терапии нередко были неглубокие и быстропроходящие ремиссии. Они препятствовали выписке больных из стационара. Длительная депривация в психиатрическом стационаре способствовала их социальной и профессиональной дезадаптации, приводила к утрате родственных связей, общему снижению уровня личности больного. Все вместе вызывало формирование и укрепление проявлений синдрома госпитализма. В связи с этим в последующем даже при достижении относительно глубокой и длительной ремиссии и восстановлении некоторых ранее утраченных жизненных навыков больного выписка из стационара оставалась практически невозможной.
Проявления синдрома госпитализма, выраженные в той или иной степени, отмечались у всех наблюдаемых больных с затяжным течением шизофрении. Они тесно переплетались с симптомами собственно шизофренического процесса, нередко формируя клинический фасад шизофренического «дефекта».
Проведенные исследования показали, что клинические и социально-психологические проявления госпитализма по своей структуре были неоднородны и зависели, во-первых, непосредственно от клинически необоснованной реабилитационной тактики- во-вторых, были определенным образом связаны с преобладающей психопатологической симптоматикой- в-третьих, являлись прямым следствием неадекватной медикаментозной терапии. Эти наблюдения представляются существенными в том смысле, что позволяют определенным образом построить комплекс дальнейших реабилитационных мероприятий с учетом клинических и социально-трудовых факторов, влияющих на исход реабилитации.
Обусловленность проявлений госпитализма преимущественно социально-средовыми факторами не исключает зависимости данных проявлений от биологической природы шизофренического процесса, показателей «первичных нарушений».
В связи с этим попытки «конкретизации и типизации» проявлений госпитализма, изучение клинической структуры этого синдрома на данном этапе развития психиатрической науки имеют, на наш взгляд, интерес не только в теоретическом, но и в реабилитационном плане, так как позволяют выявить особенности больничной среды, способствующие формированию данных проявлений. На этой основе становится возможным создание «ориентировочной модели повой среды» как «инструмента реадаптации» [Гарнис В. А., 1974].
При выполнении исследования в изучаемой группе больных схематично выделено 3 типа проявлений синдрома госпитализма. Критериями выделения каждого из вариантов были общность ведущих клинических проявлений госпитализма и избирательная эффективность медикаментозных и социально-средовых методов реабилитации.
Приводим описание выделенных типов госпитализма.
Синдром патологической адаптации
Первый тип проявлений госпитализма — синдром патологической адаптации (83 наблюдения — 49,1%). Характерной особенностью этого типа являлось формирование клинической картины синдрома госпитализма в зависимости от дестимулирующего влияния условий больничной среды, основными из которых были длительная социальная депривация, полная утрата контактов с внешним миром, ставшее стереотипом частичное или полное бездействие, все более закрепляющаяся авторитарная тактика со стороны врачей-кураторов и медицинского персонала. Результатом длительного пребывания в таких условиях было формирование патологических связей и отношений больных с окружающей средой. При этом нивелировались преморбидные индивидуальные особенности личности.
Наряду с общими особенностями этой группы были обнаружены и существенные различия клинических проявлений синдрома патологической адаптации. В результате было выделено два варианта госпитализма по типу патологической адаптации.
Аспонтанный вариант, по клиническим проявлениям наиболее близкий к «классическому» синдрому госпитализма. В изучаемой группе этот вариант наблюдался у 52 больных (30%) преимущественно на фоне ремиссий по апатическому и параноидному типам. Помимо ведущего клинического синдрома шизофренического процесса на первый план выступали утрата приобретенных ранее жизненных навыков, отрыв от семьи, полная профессиональная дезадаптация. Фактически эти больные теряли способность жить самостоятельно. Около 50% из них в течение нескольких лет находились в загородных отделениях больницы. Как правило, все они пассивно участвовали в трудовых процессах, выполняя чаще несложные обязанности в системе внутри отделенческой трудовой терапии, а также огородные работы, уход за животными, подсобные работы на кухне и т. д. Трудовая деятельность носила однообразный, стереотипный характер, проводилась только под наблюдением персонала, не требовала даже элементов инициативы или творческой деятельности больных. Полная утрата у большинства из этих больных семейных и родственных связей привела к тому, что они давно уже не помышляли о выписке из стационара и вообще не стремились к каким- либо жизненным переменам.
Было бы ошибочным считать подобные стремления больных к упрощенному жизненному стереотипу только проявлениями госпитализма. Как известно, подобная ригидность психики, неспособность и нежелание менять жизненный стереотип, одни и те же обязанности, являются проявлениями собственно шизофренического «дефекта» [Михайлова Н. А., Смайлис А. С., 1968] и могут наблюдаться как в стационарных, так и в домашних условиях.
Однако клинические особенности данного варианта госпитализма в том и состоят, что больные вследствие длительного пребывания в стационаре потеряли способность жить вне стен больницы. Несмотря на умение выполнять определенные трудовые операции, такие больные обнаруживали полную несостоятельность в решении элементарных бытовых задач, не имели понятия о правилах жизни в обществе, были беспомощны в моделировании и решении несложных жизненных ситуаций. Эти явления, как правило, отсутствуют у больных, живущих во внебольничных условиях. Формированию данного варианта госпитализма помимо большого срока госпитализации способствовала и неадекватно построенная реабилитационная тактика.
Общеизвестно огромное значение трудовой терапии (включая и терапию занятостью) в системе реабилитации больных с затяжным течением психических заболеваний. Однако несостоятельность трудовой терапии в отношении данного контингента больных проявляется именно в многолетнем однообразии, отсутствии необходимости самостоятельных решений, творческого интереса больных к выполнению трудовых операций. Повседневное вовлечение больных в эти трудовые процессы являлось скорее использованием их «остаточной трудоспособности», нежели реабилитационным мероприятием.
Любая перемена обстановки, режима, нарушение привычного жизненного стереотипа приводили к тому, что больные становились еще более неприспособленными. Этому способствовало и то, что внебольничные контакты практически отсутствовали, а в стационаре всякая необходимость практической деятельности исключалась. Все эти факторы усиливали степень выраженности явлений жизненной дезадаптации и приводили к утрате социального опыта.
Было бы неправильным утверждать, что лишь явления госпитализма обусловливают ригидность и инертность психики, но они были неразрывно связаны с этими симптомами как с компонентами дефекта и, несомненно, усиливали тяжесть их проявления, препятствуя реабилитационным мероприятиям.
Проявления аспонтанного варианта госпитализма отмечались преимущественно на фоне ремиссии по параноидному и апатическому типам. Глубина ремиссий была невелика, в большинстве своем они достигали степени социально-трудовой реадаптации «Д» по М. Я. Серейскому, реже — степени «С». Но практически эти ремиссии не давали возможности выписать больных или перевести их на более высокий этап реабилитации в пределах стационара из-за отсутствия у этих людей простых навыков, необходимых для самостоятельной жизни.
По клинической картине больных с аспонтанным вариантом госпитализма можно разделить на четыре подгруппы.
- У значительной части больных (21 человек из 52) на первый план в клинической картине выступали рудиментарные, аффективно неокрашенные и не определяющие. поведения слуховые псевдогаллюцинации, отсутствие критики к ранее перенесенным параноидным переживаниям, отрывочные, неактуальные бредовые включения. Таких больных, как правило, не составляло большого труда привлечь к несложным трудовым процессам, некоторые даже достигали относительно хорошей производительности в течение дня, если трудовые операции были достаточно элементарны и стереотипны. Вместе с тем все эти больные были беспомощны в вопросах самообслуживания, у них отсутствовали элементарные понятия бытовых взаимоотношений, правил поведения в условиях внебольничной жизни.
- В 17 случаях преобладали пассивность и безразличие, отсутствие видимого интереса к окружающей обстановке, собственной судьбе, жизнь в мире болезненных, аутистических переживаний, эмоциональная опустошенность. Для вовлечения таких больных в какие-либо трудовые процессы требовались более энергичные мероприятия, нежели для больных первой подгруппы.
- В 10 случаях проявления аспонтанного варианта госпитализма отмечались на фоне более или менее выраженных психотических симптомов. Чаще это были галлюцинаторные симптомы, бредовые идеи воздействия и психического автоматизма, парафренные включения и явления шизофазии. Наряду с этим в большинстве случаев отмечалось значительно выраженное эмоциональноволевое снижение. Выраженность продуктивной психопатологической симптоматики не определяла поведение этих больных и не являлась основным препятствием их выписке или переводу на более высокий этап реабилитации внутри больницы. В большей степени низкая эффективность реабилитации больных данной подгруппы зависела от того, что они практически полностью утратили преморбидные навыки самостоятельной жизни.
- В небольшом числе случаев (4 человека) в клинической картине преобладали расстройства мышления в виде резонерства и паралогии, неадекватности эмоциональных реакций и волевых побуждений, полном отсутствии критики к заболеванию. Трудовая активность таких больных отличалась крайней лабильностью.
Таким образом, психическое состояние больных с аспонтанным вариантом проявлений госпитализма характеризовалось значительным разнообразием. Этот вариант формируется на фоне неглубоких ремиссий по параноидному и апатическому типу.
При построении реабилитационных программ для больных с аспонтанным вариантом проявлений госпитализма первостепенным является определение правильной тактики. Вначале необходимо подробное выяснение психического статуса (наличие психопатологической симптоматики, глубина проявлений собственно шизофренического дефекта, выраженность явлений жизненной дезадаптации). Важно таким образом организовать окружение и быт больного, чтобы, с одной стороны, перемена жизненного стереотипа не выглядела слишком резкой, а с другой стороны, он почувствовал себя как бы на ступеньку выше своего прежнего положения. В подобных случаях нередко приходится начинать с выполнения элементарных бытовых задач, некоторых самостоятельных шагов, но при этом важно использовать тот небольшой жизненный опыт больного, который удалось сохранить. Основное место в реабилитации этой группы больных, наряду с клинически обоснованной медикаментозной терапией, занимают комплексные психосоциальные мероприятия. К ним прежде всего относится индивидуальная плановая шефская работа персонала, направленная на восстановление элементарных навыков самостоятельной жизни, начиная с несложных операций по самообслуживанию. В дальнейшем эффективна активизирующая тактика с уменьшением удельного веса терапии занятостью и акцентом на различные виды самостоятельной деятельности, включая трудовую терапию внутри отделения, в ЛТМ, на внешних объектах больницы, умение адекватно вести себя в различных жизненных ситуациях.
Существенную роль играет соблюдение принципов этапности в процессе реабилитации [Кабанов М. М., 1969- Красик Е. Д., 1971]. Применение медикаментозной терапии в данном Случае зависит от преобладающей клинической симптоматики.
Восстановление ранее утраченных всевозможных навыков самостоятельной жизни является лишь первым этапом на пути к выписке, в дальнейшем требуется ряд мероприятий, связанных с перестройкой всей психологической структуры личности больного. Выявлено, что не все больные перспективны в плане выписки. Из группы больных с аспонтанным вариантом госпитализма удалось выписать из стационара 4 человека, в том числе троих на попечение родственников и одного с активным трудоустройством в сельской местности под наблюдением реабилитационной бригады. В то же время неблагоприятный общий социально-трудовой исход реабилитации (практическое отсутствие эффекта от проводимых мероприятий) отмечен всего в двух случаях. Остальные больные переведены па более высокий этап реабилитации в пределах стационара (работали в ЛТМ, па внешних объектах больницы, в выездных бригадах, многие были переведены па открытый режим наблюдения).
Переход на более высокую ступень реабилитации возможен в тех случаях, когда удается снять или смягчить выраженные симптомы «больничного слабоумия», по и после этого остаются значительные препятствия для выписки и прежде всего психологическая неподготовленность больных к самостоятельной жизни. Это порождает по-разному мотивированные отказы от выписки, что (как будет сказано дальше) также является своеобразными проявлениями госпитализма.
Тот факт, что все исследованные больные с данным вариантом госпитализма в период наблюдения имели показания к выписке, не исключает этой перспективы в дальнейшем. В плане выписки существенное значение имеет работа по восстановлению и укреплению всевозможных родственных связей- так как полностью восстановить профессиональный и социальный статус больного для самостоятельной жизни значительно труднее, чем создать необходимые условия для жизни в домашних условиях. С этой целью необходимо использование всевозможных программ социальной помощи (патронажное и пенсионное обеспечение, право на индивидуальную жилплощадь, бесплатное лечение). Для укрепления родственных связей важно использовать промежуточные этапы реабилитации (дневной стационар, ночной профилакторий, «стационар на дому»), кратковременную повторную выписку больных в семью после длительного пребывания в стационаре. Во всех случаях подготовка «домашней среды» для выписки больного — длительный и трудоемкий процесс.
Учитывая значительную степень выраженности явлений жизненной дезадаптации при аспонтанном варианте госпитализма, восстановление профессиональных и социальных навыков, достаточное для самостоятельной выписки с рациональным трудоустройством, не всегда возможно даже в тех случаях, когда реабилитационные мероприятия являлись в определённой степени эффективными. Таким образом, возможности для выписки больных с аспонтанным вариантом госпитализма после длительного стационирования пока еще ограничены.
Практически чаще возможен лишь перевод на более высокий этап реабилитации внутри стационара.
Приведенное клиническое наблюдение не только иллюстрирует особенности формирования и проявления госпитализма, оно также показывает, что существующие формы и методы реабилитации не всегда позволяют подготовить больного к выписке и трудоустроить его в условиях обычного производства. В ряде случаев это трудоустройство происходит на значительно более низком уровне или же ограничивается переводом для длительной реабилитации в лечебно-трудовых мастерских.
Приводится одно из клинических наблюдений аспонтанного варианта госпитализма.
Больной 3-в, 1926 года рождения, поступил в 1950 году, история болезни 417.
Наследственность психопатологически не отягощена. В школе учился удовлетворительно. По окончании 7 классов работал слесарем в г. Томске. Служил в армии, после демобилизации продолжал работать по специальности. Заболел в возрасте 23 лет (1949 г.). Появилась подозрительность, замкнутость. Был уверен, что к нему плохо относятся на работе, без причины подал заявление об увольнении. Ночами был тревожен, считал, что за ним придут, написал заявление в КГБ, в котором доказывал свою невиновность в государственных преступлениях. В таком состоянии поступил в Томскую психиатрическую больницу. При поступлении высказывал бредовые идеи преследования, слышал «голоса» угрожающего и комментирующего содержания. Была проведена инсулиношоковая терапия, через 3 месяца был выписан в состоянии хорошей ремиссии. В течение 10 месяцев жил дома, работал на прежнем месте, с работой справлялся.
В июле 1950 года появилась тревога, бессонница, казалось, Что все его осуждают, знают о его преступлениях, слышал «голоса», угрожающие ему расправой. Не расставался с ножом, который носил с целью самообороны, ночью клал его под подушку. Был уверен, что ему грозит смерть. При поступлении в стационар сопротивлялся, заявлял, что па него «действуют магнитным полем» и он не позволит над собой экспериментировать. В первые месяцы госпитализации проводилось лечение сульфозином, что позволило лишь несколько уменьшить эффективную окраску болезненных переживаний. Вскоре после окончания сульфозинотерапии обострилась продуктивная психопатологическая симптоматика прежнего содержания, которая определяла поведение больного до 1954 года.
В дальнейшем постепенно перестал высказывать бредовые идеи преследования, все чаще заявлял, что он генерал всемирной разведки, больница является его резиденцией, окружающих намеревался направить с заданием в Дели и Антарктиду. В то же время оставался бездеятельным, часами проводил время в постели, не спрашивал о выписке, в настроении появились элементы эйфории и благодушия.
К 1958 году в истории болезни было отмечено, что больной иногда молчит целыми днями, не отвечает на попытки войти в контакт, часами ходит по коридору, иногда стереотипными движениями потирает голову или раскачивается туловищем, сидя на стуле. К окружающему был безразличен, почти не реагировал на обращенную речь, в трудовые процессы больного вовлечь не удавалось. Состояние больного было определено как «исходное».
В 1958 году было назначено лечение аминазином до 400 мг в сутки. Поведение стало более правильным, легче вступал в контакт, улучшился сон, стал более аккуратным внешне, следил за собой. Спонтанно бредово-галлюцинаторных переживаний не высказывал, но при активном расспросе удавалось выявить, что временами слышит «голоса» внутри головы, которые заявляют, что он должен жить для народа. По-прежнему считал себя главным разведчиком, но переживания эти не носили актуального характера и не определяли поведение больного. Проявления вторичной кататонии внешне стали менее заметными. Больной пассивно выполнял некоторые трудовые операции — мыл полы в отделении, подметал двор. В эмоциональной сфере преобладали выраженные проявления апатии — был безразличен к собственной судьбе, не интересовался выпиской, не имел никаких планов на будущее. Утратил связь с матерью, которая не навещала больного годами и давно отказалась от выписки его.
В 1961 году больной был переведен в загородное отделение, где находился до 1972 года. Продолжал получать аминазин в прежней дозе, в 1965 году к лечению был добавлен трифтазин до 50 мг в сутки, позднее — френолон до 10 мг. Продуктивная симптоматика почти полностью исчезла, больной стал более контактным. В период последующего пребывания в загородном отделении больной под наблюдением персонала выполнял подсобные работы по уходу за животными на ферме, летом помогал пастухам. С этими обязанностями справлялся довольно успешно, но никакой инициативы не проявлял. В беседе выявлялось, что иногда внутри головы появляются «голоса», которые для больного неактуальны, хотя и проявлением болезнй он их не считает. Никогда не интересовался возможностью выписки, судьбой матери, которая изредка его навещала, не высказывал никаких просьб и пожеланий. При активных попытках привлечь больного в какие-либо ранее незнакомые ему виды деятельности еще более замыкался в себе, внешне производил впечатление бестолкового, неприспособленного, иногда давая аффективные реакции. В результате активной терапии через 7 месяцев стал выполнять несложные трудовые операции под наблюдением персонала — клеил конверты, складывал картонную решетку. О бредовогаллюцинаторных переживаниях самостоятельно не рассказывал, при расспросах выяснилось, что «голоса» почти не слышит, хотя по-прежнему называет себя полковником разведки в отставке. Содержание своих прежних болезненных переживаний оценивал как происходившее в действительности, критика к заболеванию отсутствовала.
В последующем при настоятельном побуждении со стороны персонала стал выполнять некоторые хозяйственные поручения — убирал палаты, мыл посуду, неплохо справлялся с этими обязанностями. По-прежнему не спрашивал о выписке, не интересовался сроками лечения, судьбой матери, во время редких свиданий с ней интересовался только содержанием передачи. В свободное время оставался одиноким, не искал контактов с окружающими, часами лежал уткнувшись в подушку, иногда в числе других больных сидел перед телевизором, хотя потом был неспособен даже в упрощенном виде передать содержание передачи. При попытке поручить больному некоторые трудовые операции, связанные с его прежней профессией (исправить садовый инвентарь, починить замок и т. д.), выяснилось, что он забыл элементарные приемы работы со слесарным инструментом. В беседе с больным было выявлено совершенно безразличное отношение к выписке и его дальнейших жизненных перспектив. В ответ на предложение выписаться он равнодушно отвечал: «А зачем?».
Экспериментально-психологическое исследование показало, что круг интересов, и притязаний его узок и ограничивается преимущественно удовлетворением таких потребностей, как достаточная по количеству пища, сон, курение. При попытке выяснить степень сохранности жизненных навыков было выявлено, что больной не В состоянии рассказать, как покупаются необходимые продукты питания, приобретается одежда, не имел представления, как добраться до какой-либо остановки в городе, сколько стоит билет на автобус, не имел какого-либо понятия об элементарных юридических правилах, связанных с его правами и обязанностями.
В течение всего периода стационирования больной получал пенсию, но использовать ее мог только с помощью персонала, приобретая некоторые продукты питания, папиросы и г. д. Когда однажды после многолетнего перерыва больного взяли в магазин, он долго с недоумением рассматривал витрины, затем показал пальцем и произнес: «Масло». Если больному предоставлялось право самому решать некоторые несложные бытовые задачи (привести в порядок свою одежду, самостоятельно побриться, распределить расход денег до следующей пенсии, составить список предметов первой необходимости в домашней жизни), то он был неспособен справиться с этими задачами.
С 1973 года с больным по специально разработанному плану стала постоянно заниматься медицинская сестра, прикрепленная к нему в качестве «шефа-наставника». Первые шаги реабилитационной работы были направлены на всестороннее развитие навыков самообслуживания. Больного учили следить за своим внешним видом, самостоятельно делать небольшие покупки. Еженедельно больному в сопровождении персонала разрешалось посещать кинофильмы в больничном клубе, нередко он присутствовал на вечерах в женском отделении. После просмотра фильма в клубе или по телевизору практиковалось обсуждение его. Обязательным было предоставление больному права рассудить конфликт фильма, модифицировать свое поведение на месте героя. Шефская работа была также направлена на то, чтобы пробудить интерес у больного к событиям окружающей жизни, начиная с отношения его к соседям по отделению. Вначале больной не проявлял интереса к проводимым мероприятиям, настороженно относился к медсестре —«шефу-наставнику», но постепенно научился следить за собой, выполнять операции по самообслуживанию, с удовольствием посещал магазин, кино, участвовал в работе совета самоуправления.
Следующим этапом в реабилитационной программе было участие в коллективных поездках в город —кино, театр, магазины — с обязательным условием самостоятельных действий в системе расчета с кондукторами, кассирами и т. д.
Через 10 месяцев после начала осуществления плановой индивидуальной реабилитационной программы, направленной на восстановление ранее утраченных социально-трудовых навыков, больной был направлен для трудовой терапии в радиоцех лечебно-трудовых мастерских. Вначале он не принимал никакого участия в работе радиоцеха, затем стал самостоятельно выполнять операции по зачистке соединительных концов электрических шнуров. В дальнейшем больной был допущен к работе на станке.
Была проведена большая работа по восстановлению связей больного с его матерью. Матери помогли оформить опекунство, после чего она стала чаще посещать больного, согласилась брать его в отпуск на субботу и воскресенье. В период первых отпусков больной дома был бездеятелен, не находил себе занятия, больше лежал в постели. Постепенно стал все более интересоваться отпуском, помогал матери по хозяйству. Однако выписка больного к матери была невозможной, так как мать находилась в преклонном возрасте и сама нуждалась в уходе.
В 1977 году в психиатрическом состоянии больного оставалось эмоционально-волевое снижение, аутистические тенденции в мышлении, некритичность к прежним болезненным переживаниям, иногда появлялись слуховые псевдогаллюцинации, при расспросе продолжал называть себя полковником в отставке. В связи с этим самостоятельная выписка больного в условиях обычного производства также не представлялась возможной. Продолжал оставаться в стационаре, постоянно работал в лечебно-трудовых мастерских, систематически пользовался правом домашних отпусков. Планировался перевод больного на этап временного трудоустройства — в выездную бригаду на один из заводов города с последующим окончательным трудоустройством на этом заводе под наблюдением реабилитационной бригады и с предоставлением места в общежитии.
В приведенном наблюдении представлен случай параноидной шизофрении с терапевтической ремиссией после манифестации и последующим практически безремиссионным течением в период многолетней госпитализации. Клиническая симптоматика развивалась от параноидной к парафренной, затем появился ряд симптомов вторичной кататонии. Одновременно нарастали негативные симптомы в рамках шизофренического дефекта — аутизм в ассоциативной сфере, эмоциональная опустошенность, ограничение круга волевых побуждений, психическая ригидность. Однако картина дефекта была выражена не только этими симптомами. Она значительно усложнялась из-за общего снижения социального статуса больного, связанного со всевозможными проявлениями жизненной дезадаптации. Выбор индивидуальной активирующей тактики, направленной на постепенное поэтапное восстановление утраченных навыков самостоятельной жизни, пробуждение интереса к окружающей действительности, собственной судьбе — все это позволило уменьшить явления жизненной дезадаптации и смягчить внешние проявления шизофренического дефекта. Несмотря на то, что больной продолжал оставаться в стационаре, наблюдалось явное улучшение и, прежде всего, увеличение его интересов. Больной, который находился в стационаре более 26 лет, состояние которого ранее расценивалось как исходное, в результате целенаправленных комплексных реабилитационных мероприятий стал принимать участие в общественно полезной деятельности в индивидуально созданных условиях.
Приведенный клинический пример подтверждает целесообразность выделения в рамках синдрома патологической адаптации аспонтанного варианта госпитализма,
При котором утрата необходимых жизненных навыков вследствие длительного стационирования приводит к неспособности жить самостоятельно вне стен больницы.
