Развитие и современное состояние учения об особенностях формирования дефекта и госпитализма - госпитализм при шизофрении

ГЛАВА I
РАЗВИТИЕ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ УЧЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕФЕКТА И ГОСПИТАЛИЗМА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ  В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Объем литературы, посвященной проблеме шизофрении, в настоящее время огромен. Широкое распространение этого заболевания, с длительным, нередко неблагоприятным течением, большое число больных, нуждающихся в стационарной и амбулаторной помощи, — все эти обстоятельства направляют внимание психиатров на всестороннее изучение эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники шизофренического процесса и различных аспектов реабилитации больных шизофренией.
Возрастание потока информации, посвященной этим вопросам, отмечается в «нейролептической эре» в психиатрии. Применение психотропных средств в психиатрической практике создало предпосылки для существенного изменения господствующих ранее воззрений на течение и исход шизофренического процесса.
Известно, что термин «раннее. слабоумие» впервые был введен в психиатрию В. Morel в 1857 году. Е. Кгаеpelin ввел понятие «конечное состояние», выделив восемь его типов, тем самым как бы предопределив неизбежный исход шизофрении в слабоумие. Однако уже в 1913 году он отметил, что примерно в 12,6% случаев у больных ранним слабоумием наступают улучшения, часто близкие к практическому выздоровлению.
Е. Bleuler (1911) указывал, что «шизофреник не слабоумен вообще», он слабоумен по отношению к определенному моменту, «определенной констелляции», определенным комплексам. Примером такого слабоумия Е. Bleuler считал сохранность подчас сложных, но «ненужных функций» и несостоятельность в элементарных жизненных ситуациях.
В литературе имеется целый ряд клинических описаний шизофренического слабоумия и его классификации (табл. 1). Нетрудно заметить, что все классификации исходов шизофрении в донейролептическом периоде тяготеют к отождествлению их по клинике с острыми начальными проявлениями психоза либо приближаются по описанию к современным общепринятым типам шизофренических ремиссий. Подобная тенденция в работах ряда психиатров ранее была отмечена Д. Е. Мелеховым (1941), А. Г. Амбрумовой (1962), В. Н. Фавориной (1965), Е. Д. Красиком (1967), Ж. А. Алимхановым (1969).
Таблица 1
Некоторые сведения о классификациях клинических типов «шизофренического слабоумия» (дефектных, исходных состояний) по данным психиатрической литературы

В психиатрической литературе донейролептического периода можно встретить лишь единичные описания случаев улучшения в дефектных, конечных состояниях шизофрении [Малиновский П., 1855- Mayer Gross, 1932- Введенский И. Н. и Асеева А. Е., 1941], поэтому среди большинства психиатров распространенным было мнение о стойкости, необратимости этих состояний. Разногласия в клинической классификации и срока наступления дефектных, исходных состояний объяснялись тем, что различные авторы под этими определениями нередко имели в виду состояния стабилизации психотического процесса на каком-либо из его этапов.

Отмечались противоречия и по поводу выделения понятий «ремиссия», «дефект», «исходное состояние» (табл.,2).
Спор о правомерности отнесения тех или иных состояний к «дефектным», «исходным» или «ремиссиям» был продолжен и в нейролептическом периоде, единого мнения по этому поводу не достигнуто п теперь (см. табл. 2).
Г. В. Зеневич и Е. И. Гофлин (1958) утверждают, что ремиссия включает в себя известные проявления дефекта, но не идентична этому понятию. С. Г. Жислин в 1965 году писал, что «дефект» является лишь особым состоянием той же «процессуальной симптоматики». Д. Е. Мелехов (1962) к дефектным относил состояния с полной остановкой процесса в постпсихотической фазе или состояния с непрогредиирующим процессом, диссоциацией психических функций и снижением работоспособности.
Обзор и анализ литературных сообщений, посвященных вопросу разграничения ремиссий и дефектных состояний шизофрении, проведен И. Т. Викторовым (1968). Автор определяет дефект как постморбидное состояние, характеризуемое суммой дефицитарных симптомов личности, стойких и необратимых, но способных к определенной степени компенсации. Выделяя ряд клинических вариантов ремиссий и дефектных состояний, автор считает, что дефектные проявления шизофрении не всегда ассоциируются с ремиссиями.
А.        Д. Зурабашвили (1970) утверждает, что в наши дни нельзя проводить строгой демаркации между понятиями «исход» и «дефект». По его мнению, псход — это этап, а дефект —синдромологическое состояние, характерное для исходной стадии.
И. А. Полищук (1976) считает клинически оправданной позицию тех авторов, которые основной терминологический акцент делают на понятии «дефект», так как «ремиссии», «исходные состояния» и «шизофреническое слабоумие» при всем разнообразии вкладываемого в них содержания определяются в первую очередь дефектом.
Приведенный далеко не полный перечень сообщений по исследованиям и классификации понятий «ремиссия», «дефектное», «конечное» состояние при шизофрении позволяет утверждать, что данные литературы, касающиеся этой проблемы, противоречивы, а сама проблема остается актуальной и требует разрешения.

Некоторые данные психиатрической литературы по вопросам выделения понятий «выздоровление», «ремиссия», «дефект», «исходное состояние» при шизофрении

Примечание. Знак + указывает, какие понятия выделяются различными исследователями.

Авторам представляется справедливым утверждение Д. Е. Мелехова (1977), что «путь механического разделения стадии шизофрении на чисто процессуальные и чисто дефектные не отражал реальной клинической картины» и что для правильного определения стадий течения болезни необходимо только соотношение процессуальных и дефицитарных симптомов, т. е. весь комплекс, «ансамбль» симптомов, степень их аффективной насыщенности, актуальности, влияния на поведение, характер реакции личности больного.
Авторы не ставили перед собой цели детального обозрения литературных источников о течении и исходе шизофренического процесса в допейролептическом периоде, так как во многих современных исследованиях по этому вопросу имеются достаточно подробные сведения [Амбрумова А. Г., 1962- Зеневич Г. В., 1964- Фаворина В. Н&bdquo- 1965- Алимханов Ж. А., 1969- Полищук И. А., 1976]. Больший интерес вызывали сообщения, связанные с терапевтическим эффектом и «терапевтическим патоморфозом» конечных состояний шизофрении в результате применения психофармакотерапии.
Уже через несколько лет с момента появления психофармакологических препаратов в литературе появились сообщения о терапевтическом патоморфозе конечного состояния шизофрении, о трансформации понятий «дефектное», «конечное» состояние шизофрении, так как многим исследователям удалось наблюдать динамику этих состояний под влиянием психофармакотерапии.
Т. А. Невзорова (1963) установила, что длительная психофармакотерапия вызывает стабилизацию шизофренического процесса. Клинические закономерности, выявленные автором в процессе длительного лечения больных с затяжным течением шизофрении психотропными препаратами, показали, что возможна компенсация состояний, ранее расценивающихся как исходные, или дефектные.
Е. В. Маслов (1963) в процессе терапии затяжных форм шизофрении наблюдал клиническое улучшение от применения аминазина в группе больных с дефектными состояниями, тогда как другие методы лечения выраженного эффекта не давали.
Е. Д. Красик (1964) подчеркивал, что результаты лечения психофармакологическими средствами позволяют говорить о неправомерности квалификации при шизофрении «конечного дефектного состояния», «исходного слабоумия». Более правильным следует считать, что при шизофрении нет неизлечимых состояний, а есть случаи, при которых в силу ограниченности наших терапевтических возможностей не всегда удается достичь достаточно полных и стойких ремиссий.
Т. А. Трекина (1970) отмечала, что при помощи психофармакотерапии удается не только замедлить темп прогредиентности шизофренического процесса, но и добиться обратного развития симптомов, которые раньше считались необратимыми.
В последние годы появляется все больше материалов о значительной эффективности комбинированного применения психотропных препаратов в сочетании с психосоциальными формами реабилитации [Зурабашвили А. Д., 1969- Демидов Н. А., 1969- Альтман А. Л., 1959—1971- Авруцкий Г. Я. с соавт., 1964—1974- Шмилович А. Л., 1974- Потапов А. И., 1975- Петров М. И., 1975- Rayotte Р., Denter Н&bdquo- 1963- Vitall J., Steinbach Н&bdquo- 1965- Waldorn J., 1965- Johnson R., Lee H., 1965- Merquet H., Baglass D., 1966- Sonsek L. e. a., 1967- Bach O., 1974].
Разработано поэтапное лечение больных шизофренией, включающее комплексное применение биологических, психофармакологических и социально-трудовых методов воздействия [Марьянчик Р. Я-, 1969- Кабанов М. М., 1969—1974- Красик Е. Д., 1971, 1974- Корабельников К. В., 1971 — 1976- Small J., 1961- Tennenbaum J., 1965].
Положительное влияние психофармакотерапии в сочетании с другими формами и методами воздействия на больных шизофренией с хроническим течением и выраженными изменениями личности наблюдали А. А. Литвин (1959), U. Halaunbrenner (1958, 1965), I. Temkov (1974).
В. П. Кутин (1961) сообщал, что установление любого типа «исходного» или «дефектного» состояния как бы узаконивает терапевтический нигилизм, а нередко и бездеятельность врача, необоснованно зачислившего больного в разряд безнадежных. Он подчеркивал, что с введением нейролептических средств все чаще описывает хороший терапевтический эффект даже у больных, состояние которых ранее расценивалось как необратимое. Большинство хронических шизофреников в психиатрических больницах автор предложил рассматривать не в исходных состояниях с постпроцессуальными изменениями психики, а как больных с затянувшимся течением болезни, требующих дифференцированнрй психофармакотерапии в сочетании с трудовой терапией, культтерапией и т. д.
В. Н. Фаворина (1965), изучая конечные состояния шизофрении в период широкого применения нейролептиков, пришла к выводу, что лечение принципиально не изменяет их клинической основы, так же как не влияет на основные тенденции течения шизофрении. Однако у нелеченных больных течение более равномерно-прогредиентное, наступление конечного состояния более раннее, картина конечных состояний более стабильна и однообразна. В отличие от, многих других авторов В. Н. Фаворина подчеркивает, что в конечных состояниях наблюдается не обеднение и упрощение ранее имевшейся симптоматики, а ее потускнение, отход на второй план с фасадным проявлением преимущественно негативной симптоматики. Это позволило автору определить конечное состояние как длительное, а в некоторых случаях и завершающее психопатологически сложное состояние отдаленного периода непрерывно прогредиентного течения шизофрении, включающее, однако, возможность той или иной степени обратимости.
По мнению ряда исследователей, психофармакотерапия не только изменяет клинику дефектных состояний шизофрении, позволяет с большей эффективностью использовать комплексные реабилитационные программы, но и создает предпосылки для более благоприятного течения болезненного процесса в целом.
В.        А. Галкин (1965) считает, что применение новых лекарственных средств и дифференцированный подбор методов трудового и медикаментозного лечения значительно расширяют терапевтические возможности и улучшают прогноз. М. Я. Озола (1971) показала, что терапия психотропными препаратами не влияет на основные закономерности шизофрении, но способствует выявлению наиболее благоприятных тенденций в развитии патологического процесса и переводу болезни на «более легкий регистр». Л. Г. Эффендиева (1975) указывает, что длительная психофармакотерапия больных шизофренией с исходными и конечными состояниями способствует не только смягчению симптомов «глубокого дефекта», но и увеличению адаптогенных возможностей.
M. Bleuler (1973) считает неверным старое утверждение о том, что шизофрения, как правило, прогрессирующее заболевание, ведущее к возрастанию шизофренической деменции, и что человеческие чувства, эмоциональность не только не утрачиваются, как считали раньше, но и могут быть оживлены при усиленной и длительной психотерапии.
К. Muller (1974) утверждает, что остаточные проявления шизофрении и дефекта могут подвергаться терапевтическому воздействию разными путями, отчасти они обратимы или их можно избежать. В связи с этим необходим ряд дифференцированных мер для компенсации необратимого органического компонента дефекта и повышения социальной эффективности.
Таким образом, широкое применение психотропных средств внесло существенные изменения в ранее сложившиеся воззрения на течение и исход шизофренического процесса. Можно полностью согласиться с А. Д. Зурабашвили в том, что «из блестящих теоретических успехов и практических достижений современной психофармакологии основным следует считать тот факт, что в корне изменилось наше отношение к проблеме обратимости (или реверзибельности) клинических проявлений при поздней (так называемой финальной) стадии шизофрении».
Однако несмотря на значительные успехи психофармакологии, проблемы лечения шизофрении, в частности ее хронических форм, далеки от разрешения. Предметом исследования отечественных и зарубежных психиатров являются поиски новых форм и методов воздействия на «хронических» больных шизофренией. Все чаще в психиатрии звучат термины «реабилитация», «ресоциализация», «реадаптация» и в мировой психиатрической литературе современный этап развития психиатрии определяется неодинаково.
Одни авторы решающую роль в лечении затяжных психических заболеваний отводят преимущественно психофармакотерапии и активно-биологическим методам лечения [Дедов В. Ф., 1964- Freeman Н., Simons О., 1963- Forrest F. е. а., 1964- Grinspoon L., 1967- Hollister I., 1967]. Другие исследователи делают акцент на немедикаментозных методах лечения. Психосоциальная концепция поддерживается преимущественно зарубежными психиатрами [Tourney G. е. а., 1960- Rayotte P., Denter H., 1963- Vitall I., Steinbach H., 1965- Raskin М., Dison W., 1968- Carstairs G., 1969].
Д. E. Мелехов (1969, 1974) справедливо указывает, что современный этап развития психиатрии не следует определять как «эру социальной реабилитации» или «психофармакологическую эру». Неверно также и утверждение о том, что социальные проблемы в психиатрии стали актуальными лишь благодаря успехам психофармакологии.
Еще в 1924 году П. Б. Ганнушкин писал, что кроме клинической психиатрии, кроме научной психологии, существует еще психиатрия общественная, государственная, социальная.
С.        С. Корсаков (1901), описывая в курсе психиатрии принципы «собственно лечения» душевных болезней, много внимания уделяет именно организационным, социально-трудовым программам и отношению к душевнобольным.
Д. Е. Мелехов (1963—1974) утверждает, что психофармакотерапия создает основу для наиболее успешной социально-трудовой реадаптации психически больного, которая возможна лишь на фоне активно-биологического н психофармакологического лечения.
В резолюции симпозиума социалистических стран по реабилитации психически больных (ГДР, 1963) сказано, что современные медикаментозные способы лечения и активная социотерапия образуют неделимое единство мыслей и действий врачей и обслуживающего персонала. Эта идея «блока» биологических и трудотерапевтических мероприятий, которую еще в 30-х годах защищали П. Б. Посвянский и И. Н. Коганович (1933), М. Я. Серейский (1939), Д. Е. Мелехов (1939), поддерживается в настоящее время большинством отечественных и зарубежных психиатров [Зеневич Г. В., 1964- Авруцкий Г. Я., 1965, 1971, 1974 —с соавт.- Красик Е. Д., 1965—1981- Галкин В. А., 1965- Белов И. Н., 1969- Серебрякова 3. Н., 1969- Снежневский А. В., 1974- Кабанов М. М., 1961— 1980- Gastager Н&bdquo- 1965- Watt D., Buglass D., 1966].
Еще в 1964 году О. В. Кербиков, подводя итоги десятилетнего применения психотропных препаратов, подчеркивал, что психофармакология вооружила психиатрическую клинику действенным оружием тактического, а не стратегического значения и поиски решения этой проблемы должны продолжаться. Целью этих изысканий является наиболее эффективное сочетание активно-биологических, психофармакологических и психосоциальных методов воздействия, направленных не только на устранение психопатологической симптоматики, но и на возвращение больных к жизни в обществе.
Наряду с изучением клиники заболевания в последние годы уделяется значительное внимание фактору социальной изоляции. Известно, что длительная госпитализация больных шизофренией способствует образованию своеобразного комплекса изменений личности, проявляющихся преимущественно в форме жизненной дезадаптации, утраты социально-трудовых, и всевозможных практических навыков, приобретенных до заболевания.
Указания на возможности неблагоприятного влияния больничной среды на течение заболевания имелись уже в работах психиатров XIX века, что ранее отмечено Н. Н. Баженовым (1909), Ю. В. Каннабихом (1929), М. Я. Греблиовским (1968).
Мнение о вреде длительной госпитализации [Тризингер В., 1867- Корсаков С. С., 1887- Kraepelin Е., 1910- Simon Н., 1927] подтверждается в настоящее время работами многих отечественных и зарубежных психиатров [Мелехов Д. Е., 1965- Полищук И. А., 1969- Красик Е. Д., 1971- Кабанов М. М., 1972- Brill Н., Glass J., 1965- Zorawick P., 1966- Hafner H&bdquo- 1968].
В. H. Мясищев (1958) пишет, что помещенный в условия насильственной бездеятельности больной «захватывается своим болезненным процессом». Автор видит в трудовой терапии радикальное средство борьбы с психиатрическим госпитализмом.
J. К. Wing, D. Е. Brown (1970) рассматривают «институционализм» как социологическую концепцию, постепенный процесс изменения отношений, подобный тому, который возникает у каждого человека, долго остающегося в закрытом (изолированном) институте, каким бы он ни был. У больных шизофренией с длительным сроком изоляции этот синдром выражен в тяжелых формах из-за особой их чувствительности к «социальной дестимуляции».
Подводя итоги своих исследований в течение восьми лет, J. К. Wing, D. Е. Brown приходят к выводу, что наиболее важным и единственным фактором социальной среды, связанным с клиническим улучшением, было уменьшение времени «ничегонеделания». Только там, где этот период был наименьшим, авторам удалось наблюдать улучшение.
J. Siedlecka (1958), М. Demianowska (1956) изучали влияние трудотерапии на больных с глубоким дефектом при постепенном усложнении профиля работы. Они сделали вывод, что в случаях затяжного течения шизофрении имеются симптомы, появляющиеся как следствие собственно болезненного процесса либо как результат стремления больного приспособиться к условиям окружающей среды. Авторы считают задачей психиатров направить это приспособление в нужное русло, тем самым уменьшить проявления «синдрома болезненной адаптации».
Б. Д. Лысков (1973), изучая клинику и структуру изменений личности при прогредиентных психозах, отмечает, что основу снижения уровня личности по шизофреническому типу составляет угасание психической деятельности, нарушение нормального онтогенетического развития личности («регресс личности», по А. В. Снежневскому, «социальная смерть», по А. Д. Зурабашвили). Личность теряет свои определяющие, наиболее существенные качества — способность вступать в интерперсональные, социальные отношения, «выступать в ролях», за исключением одной роли — быть призреваемой, существовать за счет общества.
Многие исследователи отмечают, что вследствие длительной изоляции в психиатрическом стационаре возникают предпосылки для социальной и профессиональной дезадаптации больных, составляющие существенное препятствие для эффективной реабилитации [Жислин С. Г., 1939, 1965, 1967, 1973- Мелехов Д. Е&bdquo- 1963- Кабанов М. М., 1965—1968- Воловик В. М., 1971- Гарнис В. А., 1971- Отчет передвижного семинара ВОЗ, 1967- Wing J. К. е. а., 1964, 1968- Weisse К. е. а., 1968- Simon W., 1969- Burwill P., Mittelman М., 19711.
Вопрос о предупреждении «больничного слабоумия» тем более актуален, что пока еще не отмечается тенденции к уменьшению числа больных, нуждающихся в лечении в психиатрических стационарах [Петраков Б. Д., 1969- Демидов Н. А., 1975].
Д. Е. Мелехов (1965), прослеживая опыт психиатрии англосаксонских стран за последние два десятилетия, подтверждает, что длительное содержание психически больных в стенах больницы непосильно для бюджета и вредно для больного, так как в отрыве от стимулирующих влияний общественной жизни и труда создаются самый неблагоприятные контингенты «хроников», состояния «больничного слабоумия».
Синдром «госпитализма» [Hafner Н., 1968] известен в психиатрической литературе также под терминами «институционализм», «синдром Рип Ван Винкля» [Wing J. К., Brown D. Е., 1970], «госпитальный регресс», «синдром порочной адаптации», «невроз госпитализма» [Barton R., 1959]. В современной психиатрии под термином «госпитализм» понимается совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных непосредственно с длительной изоляцией в психиатрическом стационаре. В результате продолжительной социальной депривации в условиях психиатрических стационаров, работающих по устаревшим принципам изоляции, надзирательства и одностороннего медикаментозного лечения, наступает не только утрата всевозможных жизненных, бытовых, практических навыков, но и психологическая перестройка в сознании больного и окружающего его общества. Выраженная личностная дезадаптация ведет к утрате «социальной роли» больного, растворению ее в повседневных стереотипных поведенческих реакциях в соответствии с «мертвящим однообразием» [Корсаков С. С., 1901] его больничного окружения.
Однако структура синдрома госпитализма складывается не только из явлений жизненной дезадаптации и личностных изменений самого больного. В результате длительного стационирования существенно меняется отношение к больному его близких, обслуживающего персонала и даже врачей-кураторов, что, в свою очередь, создает новые предпосылки для еще более выраженного социального снижения личности больного [Gruss U., Bach О., 1974]. Именно поэтому для преодоления последствий длительной изоляции в стационаре существенное значение имеет одновременное воздействие на больного «его личными усилиями и усилиями врача, а также с помощью семьи и общества» — реинтегративная терапия [Howells J., 1963], «бифокальная» или «трифокальная» реабилитация [Темков И., 1974].
Целью разнообразных реабилитационных мероприятий является восстановление утраченных либо приобретение новых жизненных навыков — восстановительная терапия, «ортопсихиатрия». В связи с этим большое значение придается использованию различных видов групповой и индивидуальной психотерапии, психопедагогической и шефской работе с «дефектными» больными, созданию «общего комфорта» в отделении, принципу самоуправления больных и т. д. Многие авторы подчеркивают, что обстановка «старых» психиатрических больниц с традиционным режимом и персоналом в настоящее время неприемлема и нуждается в существенной реорганизации [Полищук Ю. И., 1969- Наджаров Р. А., 1969- Мазур М. А., 1970- Красик Е. Д., 1971- Кабанов М. М., 1971, 1972- Потапов А. И., 1975- Skodowa R., 1959- Watt D., Jones М., 1966- Hafner H., 1964, 1966, 1968].
По мнению D. Clark (1965), госпитализация не должна уродовать личность больного, а значит, больничная среда обязана иметь определенную направленность и стационирование на большие сроки нерационально. Если же это невозможно, автор считает необходимым направить все усилия на то, чтобы предотвратить дальнейшее «сползание больного к изоляции».
Многими авторами отмечается более выраженная эффективность социотерапевтических реабилитационных программ у больных с наиболее длительными сроками пребывания в психиатрическом стационаре [Драбкина Б. С. и Овчаренко Л. С., 1969- Howard В., 1960- Gittleson Н., 1966- Berner P., Bruck H., 1967]. М. М. Кабанов (1972) подчеркивает, что больные, годами находящиеся в больнице в условиях психической и социальной депривации с выраженными явлениями госпитализма, имеют «большой реабилитационный потенциал».
Возможно, наилучшим способом предотвратить нежелательные последствия госпитализации было бы упразднение самой госпитализации, что на современном этапе развития психиатрии, конечно, невозможно. Так называемая психиатрия без коек, по словам Е. Венцовского (1974), остается, к сожалению, только мечтой, которую нельзя реализовать. В связи с этим наиболее приемлемым выходом из создавшегося положения представляется, с одной стороны, дальнейшее развитие и совершенствование внебольничной психиатрической помощи, а с другой стороны, — поиски новых, более эффективных способов предупреждения и преодоления «больничного слабоумия», госпитализма.
Вопросам развития внебольничных психиатрических учреждений посвящено множество исследований отечественных и зарубежных психиатров [Кудинов Л. И., 1958- Зеневич Г. В., 1958—1971- Бабаян Э. А. с соавт., 1964- Красин Е. Д., 1965- Черевань А. А., 1969- Мазур М. А., 1969- Колтун В. В., 1971- Кабанов М. М., 1965—1971- Зеневич Г. В., 1956—1974- Bierer J., J959, 1960, 1965- Grinspoon L., 1962].
Одним из главных преимуществ внебольничной психиатрической помощи является отсутствие депривации, угрозы госпитализма и оптимальные условия для реинтегративной терапии [Кабанов М. М., 1972].
В плане реабилитации больных с затяжным течением заболевания особое значение имеет использование специальных учреждений промежуточного типа — гостиниц, пансионатов, «стационаров на дому», специальных общежитий, дневных стационаров и ночных профилакториев. Организация таких подразделений внебольничной психиатрической помощи, впервые предложенная советскими психиатрами, в настоящее время получила большое распространение и в зарубежной психиатрии [Белов И. Н&bdquo- 1969- Мазур М. А., 1970- Skoda S., 1968- Walcar D&bdquo- 1967- Kuhne G. e. a., 1974].
Значительный опыт в организации промежуточного этапа реабилитации больных с затяжным течением психических заболеваний накоплен томскими психиатрами [Потапов А. И., 1971, 1975- Петров М. П., 1971, 1975- Красик Е. Д., 1971, 1974- Шмилович А. Л., 1974]. Однако прежде чем длительно стационированные больные получают возможность для перевода хотя бы на промежуточный этап реабилитации, необходимо проведение целого ряда специальных мероприятий внутри стационара, направленных на уменьшение или преодоление выраженных последствий длительной госпитализации.
В связи с этим в исследованиях современных психиатров все большее значение придается необходимости дифференцирования причин, неблагоприятно влияющих на эффективность реабилитации, в зависимости от того, связаны эти факторы с природой самого болезненного процесса или обусловлены негативным влиянием различных условий внебольничной среды [Канторович Н. В., 1965- Красик Е. Д., 1971- Корабельников К. В., 1971- Рохлин Л. Л., 1973- Freeman F., Cameron J., 1958- Hafner H&bdquo- 1968, 1969, 1971, 1974]. Hafner (1958) подчеркивает, что надежное распознавание явлений госпитализма как вторичных психосоциальных расстройств невозможно. Однако, выделяя три уровня психосоциальных изменений, автор включает в их число такие нарушения, которые мало отличаются от первичной шизофренической симптоматики, но во многом коррелируют с условиями больничного окружения.

К. В. Корабельников (1971), изучая динамику психопатологических синдромов у больных шизофренией с хроническим течением, отмечал необходимость выделения признаков, являющихся следствием госпитализма в отличие от собственно процессуальных симптомов.
Л. Л. Рохлин (1973) считает необходимым в процессе реабилитации больных шизофренией выделять особенности, связанные с природой самого болезненного процесса, структурой дефекта, личностной характеристикой больного и терапевтическим воздействием среды в широком и узком смысле этого слова.
Оживление в последние годы интереса к проблеме госпитализма, несомненно, связано с развитием психофармакотерапии, так как именно психотропные препараты подтвердили возможность достижения терапевтических ремиссий на отдаленных этапах течения шизофренического процесса, что побудило исследователей к более глубокому изучению взаимодействия биологических и социальных факторов [Давыдовский И. В., Снежневский А. В., 1965], взаимоотношений среды и болезни [Корабельников К. В., 1976], влияющих на исход заболевания.
Исследованиям теоретических и практических проблем реабилитации больных шизофренией посвящено огромное число сообщений в современной психиатрической литературе. Проведены теоретические разработки и предложены практические рекомендации в плане рационального осуществления дифференцированных реабилитационных программ с учетом этапности, которые получают все большее распространеннее психиатрической практике [Мелехов Д.» Е., 1961 —1974- Галкин В. А., 1965- Авруцкий Г. Я., 1965, 1968, 1969, 1971, 1974, 1975- Кабанов М. М., 1966, 1969, 1972, 1974- Белов В. П., 1968, 1969, 1973- Зеневич Г. В., 1969, 1971- Воловик В. М., 1971- Снежневский А. В., 1970, 1974- Корабельников К. В., 1971, 1976- Шумаков В. М., 1968, 1976- Кабанов М. М., 1966—1978- Красик Е. Д. с соавт., 1980]. Однако эта проблема не решена, и число больных с неблагоприятным течением заболевания и длительно стационированных продолжает оставаться значительным.
По данным Л. И. Когана (1971), среди больных, находящихся в загородных стационарах, у 30% длительность непрерывного стационирования более 10 лет.
В Винницкой и Одесской областях [Марьянчик Р. Я., 1974]            больные с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, со значительным дефектом и снижением работоспособности в большинстве своем могут быть выписаны (по психическому состоянию), но находятся в стационаре из-за утраты прежних социальных связей. Такие больные составляют 25% от числа госпитализированных.
В Томской психиатрической больнице [Потапов А. И., 1975]          в последние годы число больных шизофренией с длительными сроками стационирования не имеет существенной тенденции к уменьшению, несмотря на широкое применение комплексных реабилитационных мероприятий. В связи с этим важным аспектом изучаемой проблемы является определение предела эффективности существующих форм и методов реабилитации. Проведенные рядом психиатров исследования не позволяют подтвердить в условиях достаточно больших регионов оптимистические сообщения «о положительном опыте по ликвидации хронизации в отдельных больницах». Даже при наличии совершенной дифференцированной психиатрической помощи и клинически обоснованной системы реабилитационных мероприятий не всегда подтверждается тезис экспертов ВОЗ о том, что «в настоящий момент любой больной может быть подведен к двери психиатрической больницы». Повседневная психиатрическая практика показывает, что для определенных групп больных пока пределом эффективности реабилитации является смягчение психопатологических симптомов и вовлечение в трудовую терапию внутри отделений пли в лечебно-трудовых мастерских. Это положение подтверждают и другие психиатры [Семинар ВОЗ, 1967].
Это положение можно отчасти объяснить общей закономерностью: в современном науковедении утверждается, что в научном исследовании при углублении научного поиска на один уровень затраты возрастают на порядок. Аналогичная ситуация наблюдается и при проведении реабилитационных программ. С каждым годом в больницах остаются контингенты больных с наиболее злокачественным течением шизофрении- требующие все время усложняющих реабилитационных воздействий. Это позволило одному из нас сформулировать применительно к пределу эффективности реабилитации принцип «эффекта пружины»: вначале в отношении всей группы больных «сжатие» (эффективность применяемых программ) достигается относительно легко, а в последующем по отношению к оставшимся некурабельным больным трудности прогрессивно возрастают. Наконец, для определенных групп больных даже возрастающие усилия не дают никакого эффекта, если применяемые формы и методы принципиально не изменяются на высший порядок [Красик Е. Д., Миневич Ф. X., 1981].
Таким образом, проблема реабилитации больных с затяжным неблагоприятным течением шизофрении на сегодняшний день остается актуальной и является предметом исследования многих отечественных и зарубежных психиатров. Среди факторов, влияющих на течение и исход шизофренического процесса, на длительность стационарного лечения, объектом пристального внимания является фактор госпитализма.
К. В. Корабельников (1976) дает достаточно полный обзор н анализ литературных источников, касающихся вопросов госпитализма, его роли и влияния на течение и исход шизофренического процесса. В заключение автор справедливо указывает, что широкое освещение данной проблемы в зарубежной литературе отличается отсутствием клинического подхода. Исследования отечественных психиатров и психиатров некоторых социалистических стран имеют большую клиническую направленность, но они довольно малочисленны.
В психиатрической литературе практически нет исследований, специально посвященных изучению клинических особенностей госпитализма в структуре дефекта на отдаленных этапах течения шизофрении. Несмотря на то, что многими исследователями большое значение придается синдрому госпитализма как фактору хронизации шизофренического процесса, клиническая структура этого синдрома почти неизучена. Недостаточно исследованы причины, способствующие формированию и углублению явлений госпитализма, включая фактор медикаментозной терапии. Мало исследований посвящено разработке дифференцированных реабилитационных программ для больных с затяжным течением шизофрении с учетом клинических проявлений госпитализма. Все это диктовало необходимость более глубокого изучения клиники госпитализма на отдаленных этапах неблагоприятно текущих форм шизофрении с целью более эффективного применения дифференцированных реабилитационных программ и улучшения общего прогноза заболевания. Описание и результаты этих исследований представлены в следующих главах.