Реабилитация больных шизофренией с проявлениями госпитализма - госпитализм при шизофрении
ГЛАВА V.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ВЫРАЖЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ГОСПИТАЛИЗМА
Осуществление дифференцированных реабилитационных программ больным с затяжным течением шизофренического процесса и выраженными проявлениями госпитализма базировалось на основных принципах реабилитации психически больных [Мелехов Д. Е., 1966- Кабанов М. М., 1970- Красик Е. Д., 1971]. Эти программы реализовались авторами с привлечением врачей и персонала отделений, лечебно-трудовых мастерских, коллектива реабилитационных бригад и всех секторов функционирующего в больнице реабилитационного центра, работа которого подробно описана томскими психиатрами (А. И. Потапов, М. И. Петров, A. Л. Шмилович, П. П. Балашов). В повседневной работе с больными широко использовались дифференцированные режимы наблюдения и реабилитации [Красик Е. Д., 1970].
Исследование показало, что эффективность реабилитации, возможность выписки и восстановление трудоспособности больных не определяются лишь клиническим улучшением, а зависят и от социально-психологических факторов.
При анализе влияния этих факторов на эффективность реабилитации больных клинико-логический анализ сочетался со статистическим для сравнения степени влияния тех или иных причин на эффективность реабилитации, возможность выписки больных после длительного стационирования. В сравнении использовались клинические и социальные критерии, что позволяло обобщить полученные результаты и разработать схему практических рекомендаций.
В результате применения дифференцированных реабилитационных программ наблюдалась различная эффективность. 42 больных изучаемой группы были выписаны из стационара, в том числе 22 — с активным трудоустройством в специально созданных условиях. Большинство больных, (111) были переведены на более высокий этап реабилитации в пределах больницы, и только у 20 больных из 173 практически не отмечалось эффекта от проводимых реабилитационных мероприятий.
В связи с этим для изучения влияния различных факторов на эффективность реабилитации больных шизофренией с затяжным течением все исследованные больные были разделены на три группы. В одну группу были отнесены больные, выписанные из стационара, в другую — переведенные на более высокий этап реабилитации внутри больницы, и в третью — больные с неблагоприятным общим исходом реабилитации.
При исследовании возрастного фактора и эффективности реабилитации все больные разделены на 4 группы. Это несколько упрощало статистическую обработку полученных цифровых данных с помощью корреляционного анализа.
Коэффициент корреляции между возрастом больных на момент начала исследования и общим исходом реабилитации равен 0,476, следовательно, связь между данными явлениями выражена умеренно. Показатель определения говорит о том, что общий исход реабилитации связан с возрастным фактором лишь в 22,6%. Таким образом, возраст больных к моменту исследования значительного влияния на общий исход реабилитации изучаемой группы в большинстве случаев не оказывал. Тот факт, что в определенном проценте случаев влияние возраста больных на общий исход реабилитации все же имело место, логически можно объяснить тем, что большинство больных (52%) на момент начала заболевания уже находились в возрасте от 45 до 50 лет. Если учесть еще и большой срок непрерывного пребывания в стационаре, а также отсутствие родственных связей, то нельзя отрицать, что процесс индустриальной реабилитации таких больных является длительным и многоэтапным.
Исследование зависимости эффективности реабилитации от общей давности заболевания у больных изучаемой группы показало, что связь между данными явлениями несущественна. При изучении влияния длительности непрерывного пребывания в стационаре на эффективность и общин исход реабилитации больных выявлена умеренно выраженная прямая связь между этими явлениями (коэффициент корреляции равен 0,498), т. е. распространяется на 24,8% больных. В большинстве случаев данный фактор существенного влияния на эффективность реабилитации больных не оказывал, так как величины показателей корреляции и определения небольшие. Если учесть, что у всех исследованных больных на определенном этапе течения заболевания констатировалось «исходное» или «конечное» состояние, то данный факт еще раз подтверждает возможность частичной обратимости этих состояний.
При изучении влияния ведущего клинического синдрома у больных на момент начала исследования выявлено, что имеется умеренно выраженная прямая связь между данными явлениями и общим исходом реабилитации (табл. 12).
Для выписки из стационара прогностически благоприятными были те случаи, когда состояние больных на начало исследования клинически характеризовалось различными типами ремиссий (табл.13).
Наиболее выраженная прямая связь выявлена между глубиной ремиссии на начало исследования и эффективностью реабилитации (см. табл. 13). Коэффициент корреляции в данном случае равен 0,918, следовательно, зависимость между данными явлениями наблюдается в 84,2% случаев. Наиболее выражена эта зависимость у больных, которые в последующем были выписаны. Как видно из табл. 13, 29 больных из числа выписанных в момент начала исследования находились в ремиссии «С» по М. Я. Серейскому. Большинство психиатров в своих исследованиях указывают на положительное влияние неформальных родственных связей на реабилитацию психически больных [Зеневич Г. В., 1964- Воловик В. М., Черниловская И. М., 1971- Cole Л. е. а., 1Я63- Saenger С., 1970- Persic Н., 1976]. При выполнении исследования изучена зависимость между сохранностью родственных связей и возможностью выписки больных изучаемой группы. 32 больных из общего числа исследованных к моменту последнего стационирования полностью утратили всякие родственные связи. 141 больной имел близких родственников, из них 57 состояли в браке.
К началу исследования родственные связи были полностью утрачены у 89 больных, причем около 50% — уже в первые годы пребывания в стационаре. 84 больных к началу исследования имели родственные связи, но у 58 из них это не могло иметь решающего значение при выписке, так как оставались формальными.
Таблица 12
Эффективность реабилитации длительно стационированных больных шизофренией в зависимости от клинического синдрома на начало исследования (г=0,382- R= 14,5% )
Примечание. Проценты вычислены по отношению ко всей совокупности выборки.
Родственники этих больных годами не навещали их, не переписывались с ними, ограничивались редкими посылками, письменными запросами о здоровье. В таких случаях больные еще меньше интересовались судьбой своих родных, быстро забывали о их существовании. Родные давно утратили надежду на выписку больных и не были в ней заинтересованы, так как это было связано с определенной, подчас нежелательной перестройкой их семейного и жизненного стереотипа.
Таблица 13
Влияние глубины ремиссий, наблюдавшихся в начале обследования, на эффективность реабилитации (г=0,918- R=84,2%)
Примечание. Проценты вычислены по отношению ко всей совокупности выборки.
У 26 больных лучше всего сохранились родственные связи. Родные регулярно навещали их, посещали лечащего врача, брали больных на прогулки по территории больницы или в кратковременные домашние отпуска. Однако и в этих случаях отношение родственников к выписке больных было отрицательным. Причиной этому далеко не всегда являлось тяжелое психическое состояние больных. Чаще родственники, отвыкшие от совместной жизни с больными в результате их многолетнего пребывания в стационаре, страшились тяжести того бремени, которое наложило бы присутствие в семье душевнобольного человека. Такие опасения отчасти имели свои основания. С другой стороны, многочисленные примеры выписки больных с подобным психическим состоянием после кратковременного пребывания в стационаре позволяют сделать предположение о возникновении негативизма у родственников («психологического барьера») в случае длительной госпитализации.
Методом вариационного анализа выявлено, что средняя длительность последнего пребывания в стационаре больных, сохранивших родственные связи при начале исследования (26 человек), равнялась 12,3±3,1 лет. Это значительно ниже средней длительности пребывания в стационаре всех больных изучаемой группы (19,2± ±2,6). Разность этих величин статистически достоверна. Следовательно, существует обратная зависимость между длительностью пребывания в стационаре и степенью сохранности родственных связей в изучаемой группе больных.
Брачные отношения у всех изучаемых больных были утрачены уже в первые годы пребывания в стационаре и не оказывали влияния на последующую судьбу больных. 29 человек были инообластными, из них к началу исследования лишь двое сохранили родственные связи и в последующем вошли в число лиц, выписанных на попечение родственников. Это позволяет предположить, что расстояние может оказывать отрицательную роль при социально-семейной реабилитации длительно стационированных больных шизофренией.
Методом корреляционного анализа выявлена умеренно выраженная зависимость между сохранностью родственных связей и возможностью выписки больных. На этом основании можно предположить, что сохранность родственных связей у больных шизофренией после длительной госпитализации не является определяющим критерием выписки, хотя и увеличивает ее возможность.
Так, 60 больных из группы оставшихся в стационаре (менее половины) на начало исследования практически не имели никаких родственных связей. Из числа выписанных больных к этому же времени полностью утратили связи с родными 29 человек. Тем не менее все эти больные в последующем были выписаны, в том числе у 8 из них были установлены связи с родными и они были выписаны на попечение. Этому способствовала активная деятельность врачей-кураторов и закрепленных за больными шефов-наставников, направленная на восстановление и оживление связей между больными и их родственниками. Немаловажное значение имело и использование социальной помощи — оформление групп инвалидности, опекунства, патронажное обеспечение, восстановление права психически больных на предоставление изолированной жилой площади. Эта кропотливая длительная работа, требующая большого терпения и энергии, в конечном счете приносит некоторые положительные результаты.
20 больных из числа выписанных не имели никаких родственников либо полностью утратили связи с ними.
Таким образом, степень сохранности родственных связей у больных с затяжным течением шизофрении находится в обратной зависимости от длительности непрерывного пребывания в психиатрическом стационаре- даже при полной их утрате в результате длительной госпитализации в некоторых случаях они могут быть восстановлены. Наличие сохранных родственных связей может иметь определенное значение при выписке больных, но они не играют решающей роли для ее осуществления. Во всех случаях важным является изменение устоявшегося мнения окружающих о больном как вечном «обитателе» психиатрической больницы. Необходимо подчеркнуть, что он может быть выписанным и трудоустроенным, хотя бы в индивидуально созданных условиях.
Исследовано влияние проявлений госпитализма на эффективность реабилитации длительно стационированных больных, шизофренией. Методом корреляционного анализа выявлено, что имеется «сильно» выраженная прямая связь проявлений госпитализма и общего исхода реабилитации. Коэффициент корреляции при исследовании данной связи равен 0,775, следовательно, не менее 60% случаев изменение явлений следствий (в данном случае исхода реабилитации) зависит от вариантов проявлений синдрома госпитализма.
Наиболее благоприятными при реабилитации являются варианты апатический, астенический и псевдо-аспонтанный. При варианте негативного отношения к выписке и аспонтанном чаще был возможен лишь перевод на более высокий этап реабилитации в пределах стационара. При смешанном варианте госпитализма улучшение наблюдалось в минимальном количестве случаев.
Статистически выявленную связь можно объяснить тем, что социальная дезадаптация при апатическом, астеническом и псевдоаспонтанном вариантах, в значительной степени является следствием неадекватной медикаментозной терапии или неверной тактики врача и персонала и существенно уменьшается при их коррекции. Объем необходимых реабилитационных мероприятий в этих случаях несколько меньше, чем при других вариантах госпитализма.
Несмотря на всю условность, выделение различных типов и клинических вариантов проявления госпитализма позволило разработать и апробировать дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре. Данные программы были разработаны с учетом клинических особенностей заболевания, проявлений собственно шизофренического дефекта и госпитализма (схема 2). Естественно, что как и всякая общая программа или схема, в клинической практике они нуждаются в коррекции н уточнении для каждого отдельного случая.
Применение комплексных реабилитационных программ в изучаемой группе больных позволило не только смягчить психопатологическую симптоматику, уменьшить проявления госпитализма, но и привлечь больных к общественно полезному труду.
В результате исследования выявлено, что эффективность комплексных реабилитационных программ повышается при использовании индивидуального подхода к лечению каждого больного с учетом особенностей клиники и течения шизофренического процесса, проявления госпитализма и ряда других психосоциальных факторов. При этом у некоторых так называемых «бесперспективных» хроников, больных с выраженными проявлениями шизофренического дефекта удается получить достаточно глубокие ремиссии для перевода на более высокий этап социально-трудовой реабилитации и даже для выписки после многолетней госпитализации.
Разумеется, во всех случаях достигаемых ремиссий нельзя говорить о полном исчезновении ранее наблюдаемых проявлений шизофренического дефекта.
Примерные реабилитационные программы для больных с затяжным течением шизофрении в зависимости от различных проявлений госпитализма после длительного стационирования.
Общие организационные мероприятия, рекомендуемые для работы с больными с выраженными проявлениями госпитализма
- Профессиональная переориентация и специальная подготовка младшего и среднего медицинского -персонала в отделениях для больных с затяжным течением заболевания
- Анализ непосредственных причин длительной госпитализации в каждом отдельном случае. Распределение больных по группам в зависимости от клинических вариантов госпитализма и особенностей реабилитационной программы. Необходимость конкретного плана реабилитационных мероприятий для каждой группы и каждого больного
- Динамическое применение дифференцированных режимов наблюдения и реабилитации. Соблюдение принципов этапности в процессе реабилитации
- Рациональное использование всех видов шефской работы, в том числе деятельности совета самоуправления (создание оптимальных контактов между отдельными больными с целью профилактики и уменьшения различных артефактов пребывания в стационаре)
5. Более широкое использование промежуточных этапов реабилитации (длительные отпуска, пробная выписка, временное трудоустройство, дневной стационар, ночной профилакторий) для больных с большими сроками стационирования. С этой же целью желательно создание общежития при больнице с продуманной системой бытового обслуживания и наблюдения, что явится дополнительным промежуточным этапом профессиональной и социальной реадаптации 6. Проведение общих мероприятий по подготовке внебольничной среды для выписки больного: помощь в восстановлении семейных контактов, формирование общественного мнения о психически больных, организация специальных условий труда и быта, улучшение преемственности стационарной и внебольничной помощи, а также повышение качества последней, пенсионное обеспечение после выписки, широкое использование патронажной и других видов социальной помощи
Все выписанные больные по-прежнему нуждались в различной реабилитационной помощи, в том числе в систематической медикаментозной терапии. Их трудоспособность в профессиональных условиях была стойко утрачена, а трудоустройство было возможно лишь в индивидуально созданных условиях на сниженном уровне под наблюдением реабилитационной бригады.
Разработанные и апробированные нами дифференцированные реабилитационные программы в определенной степени носят условно-схематичный характер.
Схема 3
Дифференцированные реабилитационные программы в зависимости от клинических проявлений госпитализма
Тип госпитализма | Медикаментозная | Психосоциальные формы и методы | |
1 | 2 | 3 | |
Синдром патологической адаптации | Аспонтанный вариант | У больных с параноидным типом ремиссии в оптимальных дозах трифтазин, галоперидол, триседил, метеразин, этаперазин. При апатическом типе ремиссии френолон, модитен-депо, сиднокарб, малые дозы трифтазина, мажептила, галоперидола | Плановая шефская работа с целью восстановления навыков самостоятельной жизни, начиная с элементарных операций по самообслуживанию. В дальнейшем — активизирующая терапия с уменьшением удельного веса терапии занятостью и акцентом на различные виды самостоятельной деятельности. При достижении хорошей ремиссии — поэтапная социально-трудовая реабилитация. Лечебная физкультура. Культтерапия, преимущественно коллективные занятия и использование игровых композиций с моделированием различных ситуаций самостоятельной жизни. Оптимальное использование всех видов родственных связей. С этой целью широкое использование пенсионного обеспечения, прав на индивидуальную жилую площадь, бесплатное медикаментозное лечение, патронажное обеспечение. Промежуточные этапы реабилитации |
Псевдоаспонтанный | По показаниям трифтазин, галоперидол, аминазин, тизерцин, меллерил, мажептил, модитен-депо и другие психотропные препараты | Преодоление своеобразного психологического барьера в сознании обслуживающего персонала и лечащего врача. Изменение реабилитационной тактики от постоянной опеки к предоставлению возможности самостоятельного решения различных бытовых проблем. Выявление истинной глубины явлений жизненной дезадаптации в каждом отдельном случае. В случае достаточно глубокой и полной ремиссии с удовлетворительным уровнем социально-трудовой реадаптации — расширение круга реабилитационных мероприятий с последующей выпиской даже в тех случаях, когда сроки стационирования исчисляются десятком лет. Широкое использование промежуточных этапов реабилитации (дневной стационар, | |
1 | 2 | 3 | |
Фармакогенный тип госпитализма | Апато-абулический вариант | Снижение больших доз или отмена нейролептиков седативного действия. Проведение курсов активнобиологической терапии. Малые дозы френолона, трифтазина, галоперидола, этаперазина. Модитен-депо. Общеукрепляющая терапия. Центедрин | ночной профилакторий, общежитие при больнице, временное трудоустройство) |
Астенический | Постепенное снижение до оптимальных доз или полная отмена нейролептиков седативного действия. Общеукрепляющая терапия, витамины. Малые дозы инсулина. Настойка аралии и элеутерококка. Транквилизаторы стимулирующего спектра (седуксен, триоксазина психостимуляторы (центедрин, сиднокарб). Модиген-депо. Золотой корень | Рациональная психотерапия и индивидуальная психопедагогическая работа с ориентацией на расширение социальных связей, общественно полезную деятельность, выписку в будущем. Плановая шефская работа с учетом особенностей психического состояния, степени сохранности социальных и трудовых навыков, личностных установок на будущее. Лечебная физкультура. Подвижные игры со спортивными элементами, музыкальные занятия. Трудовая терапия в отделении с постепенным приучением к определенному режиму работы в течение дня, выявление потенциальных резервов трудовой активности и примерных профессиональных наклонностей. Профориентация в ЛТМ. В случае хорошей ремиссии выписка с помощью использования промежуточных этапов реабилитации. Помощь в трудо- и быто- устройстве. Систематическое наблюдение и медикаментозная терапия в амбулаторных условиях | |
1 | 2 | 3 | |
Эндогенно зависимый тип госпитализма | Вариант негативного отношения к выписке | Тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, меллерил, этаперазин, неулептил, эуноктин, элениум, мажептил в дозах, адекватных клиническому синдрому | Рационально построенная психопедагогическая работа с ориентацией на выписку. Использование контактов «врач—больной», внутри отделенческих контактов между больными. Поэтапная социально-трудовая реабилитация. Более широкое использование таких промежуточных этапов реабилитации, как перевод в ночной профилакторий с временным трудоустройством в ЛТМ, работа в составе выездных бригад, домашние отпуска, пробная выписка. В любых случаях целесообразен перевод больных на возможно более высокий этап реабилитации внутри больницы или за ее пределами |
Смешанный | Поиски наиболее эффективных сочетаний активно-биологических методов лечения и психофармакотерапии с целью воздействия на резистентную к терапии психотическую симптоматику | В случае отсутствия или нестойких низкого качества ремиссий — активная психопедагогическая и шефская работа по вовлечению больных в трудовые процессы и различные коллективные занятия внутри отделения и даже там, где имеется в той или иной степени выраженная психотическая симптоматика | |
Однако они позволяют, учитывая основные закономерности
течения шизофренического процесса, ведущую клиническую симптоматику и клинические проявления госпитализма, хотя бы в первом приближении, более обоснованно строить реабилитационную тактику в отношении всего контингента длительно стационированных больных, а в последующем уточнять ее и для каждого больного.
Результаты наблюдения не отрицают того положения, что длительный шизофренический процесс во многих случаях все еще «является опустошающим вмешательством в судьбу даже там, где удается снять или смягчить проявления болезненного процесса» [Bleuler М., 1941], «такой патологией, которая лишает пациента нормальной деятельности» [Павлов И. П., 1949].
Вместе с тем уже существующие дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие клинику и течение шизофренического процесса, глубину негативных, дефектных симптомов собственно болезни и сущность явлений госпитализма, показывают, что даже больные с исходными и конечными состояниями в ряде случаев могут быть реабилитированы до общественно полезной деятельности в индивидуально созданных условиях.
