Поликлинический этап - этапная реабилитация больных инфарктом миокарда

В. С. Юрасовым и соавт. (1983), Н. М. Куликовой и соавт. (1977) предложено деление поликлинического этапа на четыре периода.

В первом периоде — подготовительном или переходном — от окончания предшествующего этапа реабилитации (санаторного или стационарного) до возобновления пациентом трудовой деятельности, заканчивается фаза выздоровления [Шхвацабая И. К. и др., 1978]. Последующие три этапа: период врабатывания при возобновлении трудовой деятельности (2— 4 нед), частичного ограничения трудовой нагрузки и полной работоспособности (для большинства больных спустя 5—6 мес трудовой деятельности)—относятся к постконвалесценции и составляют поддерживающую фазу реабилитации.

Задачи поликлинической реабилитации в фазе постконвалесценции на каждом из этапов различны [Следзевская И. К., 1989].

На первом подготовительном этапе к трудовой деятельности ставятся задачи продолжения восстановительного лечения, начатого на предшествующих этапах (этапе) реабилитации, завершения подготовки к профессиональному труду.

Данные литературы [Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1983] и наши наблюдения показывают, что после двух этапов (стационар — санаторий) восстановительного лечения еще сохраняются разной степени выраженности нарушения насосной и сократительной функции миокарда, проявления коронарной недостаточности (стенокардия), значительное снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения сердечного ритма, отклонения в психическом статусе больного.

Например, снижение мощности пороговой нагрузки установлено как в группе больных, прошедших один (стационарный) этап реабилитации, так и после двух этапов (стационар — санаторий) — соответственно 245± 13,64 и 242,55± ±9,83 кгм/мин (Р>0,05) при одинаковом снижении ДП на высоте пороговой нагрузки (соответственно группам больных 159,62±5,15 и 149,66+3,96 усл. ед.- Р>0,05). Существенно не отличались показатели центральной гемодинамики (СИ составил 2,25±0,11 и 2,45±0,08- Р>0,05 соответственно группам).

Это относится к больным не только III, но и II класса тяжести. У части больных наблюдается даже утяжеление коронарной и сердечной недостаточности, артериальной гипертонии по сравнению с предшествующим этапом, что может быть обусловлено бытовыми нагрузками, семейными обязанностями и т. д. У многих больных появляется неуверенность, страх при выполнении физических нагрузок без контроля медицинского персонала, усугубляются невротические реакции и отклонения в психическом статусе. Следовательно, в первом периоде поликлинического этапа требуется продолжение лечения, направленного на коррекцию ведущих звеньев патологического процесса, в том числе с помощью физико-бальнеотерапии.

Наши исследования показали, что подходы к применению физических методов лечения у больных инфарктом миокарда в первом периоде поликлинического этапа не отличаются от таковых на более раннем санаторном этапе. Они основываются на тяжести клинического состояния больных данного периода заболевания и на ведущих клинических синдромах. В то же время при составлении дифференцированной программы реабилитации нужно учитывать то обстоятельство, что лечение в условиях поликлиники связано с дополнительными нагрузками (езда в общественном транспорте, продолжительная ходьба и т. д.). В связи с этим бальнеотерапию назначают больным с коронарной недостаточностью не выше I степени, без нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения. Камерные ванны (углекислые, радоновые, сульфидные, йодобромные и др.) или «сухие» газовые ванны (углекислые) применяют через день в дни, свободные от физических тренировок.

Электротерапию (электросон, лекарственный электрофорез, ДМВ и др.) проводят более широко — больным I, II и даже III класса тяжести. Наиболее целесообразно электротерапию и бальнеотерапию применять отдельными последовательными курсами, начиная с электротерапии.

В поддерживающей фазе (фаза постконвалесценции), начинающейся по завершении выздоровления и продолжающейся в течение всей жизни больного, на первый план выступают хроническое течение ишемической болезни сердца, коронарная и сердечная недостаточность, факторы риска ишемической болезни сердца.

В системе реабилитации больных инфарктом миокарда большое значение придают лечебно-профилактическим мероприятиям на поликлиническом этапе [Чазов Е. И., 1971- Николаева Л. Ф., 1982- Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984- Denolin N., 1982]. Лечение и профилактика коронарной и сердечной недостаточности, поддержание и повышение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, улучшение психического статуса, ослабление факторов риска прогрессирования заболевания (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нервно-психическое перенапряжение) являются основными задачами этого этапа реабилитации [Шхвацабая И. К. и др., 1978- Волков В. С, Анталоци 3., 1982- Николаева Л. Ф., 1983].

Задачи реабилитации определяют основные направления использования физических методов лечения. Эта фаза реабилитации осуществляется при диспансерном наблюдении и во время санаторно-курортного лечения, которое можно рассматривать как важный этап реабилитации в отдаленные сроки после перенесенного инфаркта миокарда.

Физио-бальнеотерапия, массаж и лечебная физическая культура могут проводиться в период санаторно-курортного лечения, а также в поликлинике. Принципы определения показаний к назначению различного рода ванн и выбора адекватных методик их проведения аналогичны таковым при стабильной стенокардии.

Следует подчеркнуть, что показания к бальнеотерапии, выбор вида ванн (общих, частичных водных, «сухих» углекислых) определяются не столько анатомическим характером инфаркта миокарда, сколько уровнем функциональных нарушений сердца, который определяет особенности течения заболевания в этом периоде. Интегральным показателем является функциональный класс тяжести больного [Аронов Д. М. и др., 1984].

Как показали исследования сотрудников нашего отделения, влияние углекислых, сульфидных и радоновых общих ванн неоднозначно для больных, отнесенных к 1, II и III функциональным классам. Так, у больных молодого возраста, перенесших первый инфаркт, имеющих высокую толерантность к физической нагрузке (I, II ФК), отдельные ванны способство вали благоприятной перестройке гемодинамики, а курс ванн — прекращению приступов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке. В то же время у некоторых больных II ФК (сниженная толерантность к физической нагрузке в сочетании с недостаточностью кровообращения I стадии) как отдельная ванна, так и курс ванн приводил к снижению сократительной способности миокарда, к углублению ЭКГ-признаков гипоксии миокарда. Применение камерных (ручных и ножных) ванн позволяло избежать отрицательных бальнеореакции сердечно-сосудистой системы, приводило к повышению коронарных и миокардиальных резервов.

У больных, отнесенных по тяжести к III ФК, явно преобладали отрицательные реакции на бальнеотерапию водными ваннами. В таких случаях выявлено преимущество «сухих» углекислых ванн. Применение этих ванн улучшает гемодинамическую реакцию на физическую нагрузку, повышает сниженную толерантность к физической нагрузке наряду с уменьшением тяжести стенокардии и одышки [Портнов В. В., 1983].

Согласно данным В. В. Портнова (1983), оптимальной методикой применения «сухих» углекислых ванн является следующая: температура паро-воздушно-газовой смеси 28 С, скорость потока углекислого газа 15 л в минуту (при этом его концентрация составляет 29,1 об.%), продолжительность процедуры 15 мин, на курс до 12—14 процедур, отпускаемых ежедневно.

Методы электротерапии показаны больным всех трех функциональных классов. При выборе конкретного метода электротерапии предусматриваются особенности заболевания. В частности, при значительных нарушениях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы применяют электросон, лекарственный электрофорез, массаж «воротниковой» зоны или области сердца (при кардиалгиях), при частой стенокардии — ДМВ-терапию или магнитотерапию ПеМП.