Бальнеотерапия - физические методы лечения ишемической болезни и стабильной стенокардии напряжения
Среди различных методов лечения стабильной стенокардии несомненное значение имеют методы бальнеотерапии, различные аспекты которой долгие годы служат предметом дискуссии и остаются предметом интенсивного изучения. Значение бальнеотерапии определяется ее влиянием на многие механизмы, участвующие в развитии и течении ишемической болезни сердца.
Из всего многогранного действия ванн разного химического состава особенно важна при ишемической болезни сердца их способность в разной степени влиять на периферическое кровообращение — вызывать периферическую вазодилатацию, восстанавливать нарушенную гемодинамику и, как показано в последние годы, нарушенную микроциркуляцию, что соответствует современным представлениям о коррекции коронарной и сердечной не достаточности.
Наряду с этим существенна также способность ванн через экстракардиальные и кардиальные механизмы положительно изменять сократительную функцию миокарда, ибо ишемическая болезнь сердца — не только поражение коронарных артерий, хотя именно они являются первопричиной заболевания, но и сократительного миокарда.
Следует учитывать корригирующее влияние ванн на функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы, нейрогуморальной и гормональной регуляции сердечно-сосудистой системы, играющих важную роль в патогенезе заболевания.
Способность ванн различного химического состава вызывать изменения во многих системах, принимающих участие в развитии ишемической болезни сердца, характер этих изменений определяют значение бальнеотерапии среди множественных методов лечения заболевания.
В последние 10—15 лет в решении важных аспектов бальнеотерапии ИБС достигнуты существенные успехи, что связано главным образом с разработкой клинических, функциональных и анатомических критериев диагностики разных клинических форм заболеваний [Мясников Л. А., Метелица В. И., 1969- Шхвацабая И. К., 1975], информативных методов контроля за проведением лечения и оценки результатов лечения. Так, в связи с неоднородностью патофизиологических, анатомических и клинических форм хронической ишемической болезни сердца возникла проблема дифференцированного применения лечебных факторов при этом заболевании, следовательно, более эффективного их использования. Это будет сделано на основании данных, полученных при клиническом наблюдении большого числа больных с использованием инструментальных и биохимических исследований, а также в сравнении результатов с контрольными группами больных, получавших пресные ванны, либо процедуры плацебо.
Результаты многолетних исследований сотрудников нашей клиники [Каменская Н. С, 1975- Давидова О. Б., 1978—1980- Львова Н. В., 1978—1980- Нуркиева С. С, 1982- Портнов В, В., 1983- Годунов Д. В., 1984—1986] на большом клиническом материале во внекурортных условиях, обоснованные совокупной оценкой клинических, инструментальных и биохимических исследований, а также сравнением результатов лечения с контролем позволили сформулировать основные положения о важных механизмах действия бальнеологических факторов и обусловленных ими принципов лечебного применения. При этом выявлена роль содержания специфических компонентов бальнеофакторов и методик применения ванн. Важным для практики явилось уточнение показаний к бальнеотерапии и выбору адекватной методики ее проведения. Было подтверждено, что при ишемической болезни сердца, проявляющейся стенокардией I ФК, широко показана бальнеотерапия общими ваннами. Клиническая эффективность, оцениваемая по прекращению приступов стенокардии, но главным образом по динамике показателей велоэргометрического исследования, составляла 80, 78 и 68% соответственно видам ванн (углекислые, радоновые и сульфидные). Результаты, близкие к нашим, получены при лечении хлоридными натриевыми [Платущихин К. Е., 1972], йодобромными [Наумов А. С, 1981- Топчан Ж. С. и др., 1985], азотными ваннами [Мишустина Н. Е., 1978]. Даже в этой наиболее легкой группе больных нами выявлены случаи неэффективного лечения и случаи ухудшения (у 18%) наиболее часто при применении сульфидных ванн — у больных с признаками гиперсимпатикотонии. Причиной ухудшения являлась бальнеологическая реакция в виде усиления признаков симпатикотонин (появление лабильности пульса и артериального давления, тахикардии, экстрасистолии, потливости, «приливов» и других вегетативных нарушений), в отдельных случаях учащения стенокардии после 5—6 ванн.
Эффективность бальнеотерапии больных II ФК, по нашим данным, оказалась несколько ниже при применении разного вида общих ванн, чем больных I ФК- имелись даже случаи ухудшения состояния по сравнению с контрольным периодом, что обусловлено, по всей вероятности, неоднородностью нарушений сократительной способности миокарда, различной степенью выраженности стенозирующего атеросклеротического процесса в коронарных артериях. Эффективность лечения, оценивавшаяся способностью влиять на частоту и тяжесть стенокардии по количеству таблеток принимаемого нитроглицерина, динамике ЭКГ и результатам велоэргометрического исследования (толерантность к физической нагрузке. ДП, ИПЛЖ, критерии прекращения физической нагрузки), разными видами бальнеотерапии (общими ваннами, углекислыми концентрации 1,2 г/л, радоновыми концентрации 40 и 120 нКи/л и сульфидными концентрации 100 мг/л, составила соответственно видам ванн 64, 66 и 42%- Лечение оказалось достаточно эффективным у больных с редкими приступами стенокардии без признаков недостаточности кровообращения с относительно высокой толерантностью к физической нагрузке (600 кгм/мин и выше). При частых приступах стенокардии (не ТОЛЬКО на физические нагрузки, но и на холод, ветер, при эмоциональном напряжении), особенно в сочетании со сниженной толерантностью к физической нагрузке (400— 450 кгм/мин и ниже), бальнеотерапия общими ваннами, по нашим наблюдениям, малоэффективна.
Более низкая эффективность применения сульфидных ванн была обусловлена частыми бальнеореакциями в середине курса лечения, проявлявшимися признаками усиления гиперсимпатикотонии, и вследствие этого, у части больных — учащением стенокардии, появлением экстрасистолии, в отдельных случаях пароксизмов мерцания предсердии. Бальпеореакцин наблюдались преимущественно у больных с клиническими признаками гиперсимпатикотонии в начале лечения и не наблюдалась при применении радоновых ванн концентрации 40 и 120 нКи/л и углекислых ванн концентрации 1,2 г/л. Следовательно, один из подходов к дифференцированному приме нению разного вида ванн больным стенокардией 1 и II ФК должен основываться на особенностях нервной и нейрогуморальной регуляции кровообращения. Углекислые и радоновые ванны при прочих равных условиях имеют преимущество у больных стенокардией с признаками гиперсимпатикотонии- у больных без признаков повышенной активности симпатической системы эффективны и сульфидные ванны, причем они более значительно, чем радоновые, улучшают сократительную функцию миокарда и повышают мощность пороговой нагрузки. Например, нивелирование фазового синдрома гиподинамии миокарда после сульфидных ванн произошло у 72 °/о больных, тогда как после радоновых ванн только у 30% Толерантность к физической нагрузке на одну ступень также чаще повышалась после курса сульфидных ванн (у 62 % больных), чем радоновых (у 48 %).
Установлено также, что функциональное состояние миокарда и его резервные возможности во многом определяют характер гемодинамических изменений при применении разного вида ванн. Изучение гемодинамики показало, что бальнеотерапия оказывает тренирующее действие на сердце, которое проявляется уже под влиянием однократной ванны и возрастает после курса ванн: наблюдается увеличение ударного объема и минутного объема крови со снижением общего периферического сопротивления сосудов, наиболее заметно у больных с гипокинетическим вариантом кровообращения, имевшим место до лечения. Этот эффект наиболее выражен при лечении сульфидными и углекислыми ваннами по сравнению с радоновыми. Так, гипердинамическая реакция в виде повышения УО и снижения общего периферического сопротивления сосудов наиболее часто и более выражено проявлялась после сульфидной ванны (у 81 % больных), углекислой (у 74 %) и реже после радоновой ванны (у 50 %) . Значительное снижение общего периферического сопротивления сосудов после сульфидной ванны за счет тонуса артериальных и венозных сосудов, вероятно, является причиной повышения активности симпатической нервной системы, наблюдавшегося нами и другими исследователями при применении сульфидных ванн.
Поскольку ванны способствуют усилению работы сердца, их следует назначать с осторожностью больным с ограниченными резервами коронарного кровообращения и сердечной мышцы, в чем мы могли убедиться, наблюдая больных с разной степенью тяжести заболевания. Так, повышение уровня функционирования сердца у ряда больных сопровождалось отрицательной динамикой основных клинических симптомов заболевания — усилением стенокардии. Как правило, у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке и стенозирующим атеросклерозом (у 70%) двух артерий и более, установленным коронарографией на предшествующих этапах наблюдения, отмечалось усиление стенокардии при увеличении ударного объема и минутного объема крови, появление ЭКГ-признаков углубления ишемии миокарда (у 25—30 % больных).
Лечение ваннами оказалось неадекватным также у больных стенокардией IIА ФК с гипокинетическим вариантом кровообращения и недостаточностью кровообращений I—II стадии и подтвержденным стенозирующим атеросклерозом двух коронарных артерий и более, у которых нагрузка ваннами выявляла неполноценность миокарда — снижение показателей сердечного выброса. В таких случаях компенсация осуществлялась за счет энергетически невыгодного механизма — нарастания частоты сердечных сокращений, что, с одной стороны, приводит к укорочению диастолической паузы и ухудшению коронарного кровотока, с другой — к возрастанию потребности в кислороде.
Следовательно, один из подходов к назначению бальнеотерапии заключается в определении не только выраженности коронарной недостаточности, но и состояния сократительной функции миокарда. Бальнеотерапия больных ишемической болезнью сердца общими ваннами наиболее целесообразна при начальной (латентной) недостаточности кровообращения или недостаточности кровообращения I стадии. В таких случаях бальнеотерапия, повышая сердечный выброс, способна оказать тренирующее действие на миокард.
Рассматривая общую ванну как нагрузку для больного, нами была изучена ЭКГ в стандартных и 5 грудных отведениях у 52 больных стабильной стенокардией I и II ФК во время проведения общей углекислой, сульфидной, радоновой и пресной (контроль) ванны. На одном и том же больном изучалось действие всех видов ванн. ЭКГ снижалась в положении больного лежа в пустой ванне, после чего ванна наполнялась водой соответствующего химического состава. Верхние и нижние конечности больного располагались на специальных подставках так, чтобы стопы, кисти, нижняя часть голеней и предплечий с наложенными электродами не были погружены в воду. Передняя поверхность грудной клетки, включая область сердца, также оставалась непогруженной в воду.
Изменения ЭКГ, снятых во время приема ванн, зарегистрированы в 80% наблюдений, после ванны только в 36%. что говорит о кратковременности наступающих изменений- это необходимо учитывать при оценке влияния бальнеологических факторов на больного. Изменения ЭКГ в период действия ванны были разнообразны. Наиболее часто наблюдалось удлинение электрической систолы (у 25—44 % при разных видах ванн), отклонение электрической оси сердца влево или вправо почти всегда с ЭКГ-признаками перегрузки одного из желудочков, чаще левого (у 8—19% больных). Относительно часто изменялась конечная часть желудочкового комплекса — зубца Т (у 18—27%) и сегмент 5—Т (у 18— 20%). Последние, как известно, отражают наиболее лабильные обменные и ишемические изменения в миокарде. Сравнительно редко (у 11 —14% больных) мы наблюдали замедление проведения возбуждения по желудочкам на 0,02—0,35 с. Все перечисленные изменения ЭКГ, характеризующие кратковременные патологические изменения в биоэлектрической активности миокарда, наиболее часто выявлялись во время сульфидной ванны, особенно замедление внутрижелудочковой проводимости, смещение сегмента S—Т. Ингаляция сероводородной воды и четырехкамерная (ножная и ручная) ванны у этих же больных не вызывали подобных изменений, что лишний раз подчеркивает «нагрузочное» значение общей ванны. Радоновые ванны приводили к изменениям ЭКГ реже (8%) больных), чем сульфидные и углекислые, и не более часто, чем пресные ванны (только у отдельных больных).
Приведенные выше результаты исследований показали, что общие ванны, особенно сульфидные и углекислые, усиливают работу сердца не всегда адекватно его резервам и поэтому могут вызывать кратковременные ишемические изменения в миокарде, перегрузку его отделов. Вот почему большое значение имеет методика бальнеотерапии — концентрация химических компонентов, уровень наполнения и температура ванны.
По данным нашей клиники [Каменская Н. С, 1982], снижение эффективности и увеличение числа отрицательных результатов лечения происходит по мере повышения концентрации сероводорода в общих сульфидных ваннах. Так, лечение больных стенокардией II ФК сульфидными ваннами концентрации 25 мг/л было эффективным у 82 % больных, при концентрации 50 мг/л — у 72,8%, при концентрации 100 мг/л — только у 42 %• Отрицательные результаты наблюдались соответственно у 2, 20 и 33,3 % больных.
Примерно такая же закономерность прослеживается и при лечении радоновыми ваннами: снижение эффективности лечения с 66 до 20 % и увеличение числа отрицательных результатов от 12 до 30 % отмечалось при повышении концентрации радоновых ванн с 40 и 120 до 200 нКи/л. Снижение клинической эффективности подтверждалось меньшим приростом мощности пороговой нагрузки. Наши данные согласуются с результатами других авторов [Мельничук Л. П., Лопатинский В. В., 1985], наблюдавших более частые реакции обострения ишемических признаков ЭКГ и нарастание признаков гиперсимпатикотонии при применении сульфидных ванн концентрации 100—150 мг/л по сравнению с общими ваннами более низкой концентрации (50 мг/л).
Еще более низкая эффективность лечения общими сульфидными ваннами наблюдалась у больных III ФК — оно было эффективным только у 13,5 % больных при большом числе отрицательных результатов (у 33 % больных).
Для снижения нагрузочного гидростатического и резорбтивно-химического влияния ванны имеет значение снижение уровня ее наполнения, что достигается применением четырехкамерных (ручных и ножных) ванн. При этом сохраняется рефлекторное действие на тонус венозных и артериальных сосудов, что приводит к депонированию крови в венах нижних конечностей, снижению возврата венозной крови к сердцу и его преднагрузки. Поскольку тонус артериальных сосудов тоже снижается, то уменьшается и постнагрузка, работа сердца облегчается. Эти реакции наряду с рефлекторным урежением частоты сердечных сокращений и удлинением диастолы создают благоприятные условия для функционирования сердца, его метаболизма и коронарного кровотока.
Особенности действия камерных ванн на гемодинамику определяют их преимущество у больных с недостаточностью кровообращения и утяжеленным течением стенокардии (III ФК). Наши исследования показали повышение клинической эффективности лечения камерными сульфидными ваннами больных стенокардией II—III функциональных классов с 13,5 до 68%- Клиническая эффективность (урежение и облегчение приступов стенокардии или появление их на более высокие нагрузки, уменьшение в 2 раза и более приема таблеток, нитроглицерина, уменьшение одышки) подтвердилась заметным повышением толерантности к физической нагрузке на 75% от исходного значения (от 225±9,0 до 395± + 13 кгм/мин) и сниженных показателей сердечного выброса: УО увеличился с 48,4±2,0 до 54,0 + 2,4 мл2 при снижении общего периферического сопротивления сосудов с 2831 + 112 до 2485±10,5 дин-см-5•с.
Для лечения больных стабильной стенокардией также применяют четырехкамерные углекислые, радоновые, хлоридные натриевые, йодобромные и другие минеральные ванны.
Еще недостаточно исследовано значение температурного фактора ванны при лечении ишемической болезни сердца. Известно, что можно получить различные реакции многих систем организма от ванн разной температуры [Боголюбов В. М., Кулиева А. К., 1980- Kolesar Y., 1980]. В своих исследованиях мы сравнивали действие углекислых ванн «индифферентной» температуры — 35—36 °С и прохладной — 32 °С при одной и той же концентрации углекислого газа (1,2 г/л) на гемодинамику и клинические проявления стабильной стенокардии II, II—III ФК. Было показано, что при менее выраженном урежении частоты сердечных сокращений и снижении систолического и диастолического артериального давления ванны температуры 36 °С достоверно чаще вызывали повышение сердечного выброса, чем ванны температуры 32 °С. Так повышение ударного индекса и СИ произошло у 73,9 и 67,3 % больных после ванны 36 °С и только у 37,5 и 33,3% больных после ванны 32°С. УПСС также чаще снижалось после ванны 36°С (у 61,5 %), чем ванны температуры 32°С (у 29,2 %). Повышение СИ после ванны температуры 36°С у части больных, по-видимому, не сопровождалось адекватным приростом коронарного кровотока, так как на ЭКГ углублялись признаки ишемии миокарда (у 21,4%)- этот эффект наблюдался реже при применении ванн температуры 32°С (у 14,3%). Однако антиангинальный эффект был более выражен после курса ванн температуры 36 °С (у 72%) по сравнению с ваннами температуры 32°С (у 37,5%). Следовательно, ванны температуры 32°С действуют менее нагрузочно на гемодинамическую функцию сердца, чем ванны температуры 36 °С, хотя и уступают им в антиангинальном действии, очевидно, вследствие менее выраженного седативного эффекта или каких-то других пока неизвестных причин. Имеются данные, свидетельствующие о более выраженном благоприятном действии прохладных хлоридных ванн на реологические свойства крови по сравнению с ваннами индифферентной температуры (35—36 °С) [Боголюбов В. М., Кулиева А. К., 1980]. Во всяком случае данное направление бальнеотерапии нуждается в дальнейшей разработке, так как оно соответствует современным представлениям о выборе адекватной резервам кровообращения тренирующей терапии — будь то физические тренировки или различные виды ванн и их параметры.
Приведенные факты свидетельствуют о том, что результаты исследований последнего десятилетия позволили значительно расширить границы применения бальнеотерапии больным стабильной стенокардией. Однако при утяжеленных формах стенокардии (III ФК) особенно при сочетании с недостаточностью кровообращения и экстрасистолической аритмией водные ванны (общие и даже камерные) недостаточно эффективны. Поэтому продолжает быть актуальной разработка методов бальнеотерапии, эффективных у больных с утяжеленным течением заболевания.
В ЦНИИКиФ в последние годы разработан новый метод бальнеотерапии газовыми так называемыми сухими углекислыми ваннами для лечения больных ишемической болезнью сердца III и даже IV ФК с недостаточностью кровообращения I—II стадии, экстрасистолической аритмией, артериальной гипертонией.
Несмотря на имеющийся опыт эффективного применения «сухих» углекислых ванн в лечении больных гипертонической болезнью, атеросклерозом периферических сосудов и заболеваний вен конечностей, они почти не использовались в лечении больных ишемической болезнью сердца, не было изучено их лечебное действие, не разработана лечебная методика их применения.
В нашей клинике В. В. Портновым (1982—1984) изучено действие «сухих» углекислых ванн на коронарную и сердечную недостаточность у больных постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией, принадлежащих к II, III и IV ФК- показаны важные пути реализации лечебного действия, проведено сравнение их действия с действием водных углекислых ванн.
Методика проведения ванн заключалась в следующем. В универсальную ванну фирмы «ЕТН» (ФРГ) вместимостью 600 л подавали подогретый и увлажненный углекислый газ со скоростью 15 л/мин. У больных I группы температура воздушно-газовой смеси составляла 32 °С, II группы — 28 °С (соответственно содержание углекислого газа в ванне было 54,4 об% и 29,4 об%), концентрация углекислого газа в воздухе на уровне лица больного при обоих видах ванн существенно не менялась (0,10 об% в начале процедуры и 0,15 об% — в конце). Больные III (контрольной) группы получали паровоздушные ванны температуры 32 °С без подачи углекислого газа. Относительная влажность смесей во всех группах 100 %. Длительность процедур 15 мин. Ванны проводились ежедневно в утренние часы, спустя 1 1/2—2 ч после завтрака, на курс 10—12 ванн. Лечение ваннами проводилось на фоне клинического режима, диета — стол № 10. Часть больных продолжала начатую до госпитализации терапию нитратами пролонгированного действия.
Курс лечения «сухими» углекислыми ваннами вызывал улучшение состояния больных по ряду основных клинических показателей. Наиболее часто этот курс приводил к прекращению или урежению и облегчению стенокардии на тот уровень нагрузок, который до лечения вызывал стенокардию — у 81,3, 90,6% больных основных групп и только у 24,1% контрольной. Прекращение стенокардии покоя отмечалось во всех группах, но чаще в основных (у 10 из 12), чем в контрольной (у 2 из 6). Положительная динамика жалоб, связанных с недостаточностью кровообращения, также достоверно чаще наблюдалась в основных группах по сравнению с контрольной- в последней наблюдались больные с нарастанием признаков недостаточности кровообращения. Выявлено гипотензивное действие, причем наиболее часто в группе больных, леченных ваннами температуры 28СС по сравнению с 32°С. Положительные изменения ЭКГ в виде исчезновения или значительного уменьшения выраженности ишемии миокарда, перегрузки левого предсердия, повышения амплитуды сниженных зубцов Т выявлены у 48,6 и 70,3 % больных 1 и II групп и только у 12,5 % контрольной. Отмечено прекращение или значительное урежение экстрасистолии (отдельные, редкие, средние по частоте).
Изменения после курса лечения показателей коронарного резерва (мощность пороговой нагрузки, ДП на высоте пороговой нагрузки и ИПЛЖ), свидетельствующие об эффективности проведенного лечения, были достоверными только в основных группах (рис. 14). Важно отметить, что у больных II ФК ни в одной из групп не выявлено достоверной динамики показателей велоэргометрии. У больных же III и даже самого тяжелого — IV ФК изменения показателей велоэргометрии были благоприятными (рис. 15). О приросте миокардиального резерва свидетельствовала существенная разница в динамике СИ и УПСС на субмаксимальной ступени нагрузки после лечения, особенно во II группе — СИ возрастал на 99,0%, в I группе (ванны 32°С) — только на 77,8%, в контрольной на 80,1 %- удельное периферическое сосудистое сопротивление снижалось соответственно по группам— на 41,2, 31,2 и 33,6 %. С изменением центральной гемодинамики хорошо коррелировали изменения показателей периферического кровообращения: повышение объемной скорости мышечного капиллярного кровотока (ОСМКК) и снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной как адреналином, так и АДФ (рис. 16). В группе больных, получавших ванны температуры 28°С, динамика этих показателей была более выраженной. Положительное влияние как на коронарное кровообращение, так и на сократительную функцию миокарда подтвердилось большим числом больных, перешедших в более легкие функциональные классы: 56,3 % больных II группы, 43,8% — I и только 10,3% контрольной. Таким образом, по ряду параметров наиболее эффективны ванны температуры 28°С по сравнению с 32°С. Лечение было безуспешным у больных с хронической аневризмой сердца и недостаточностью кровообращения II стадии, у больных со стабильно высоким артериальным давлением. Полученные результаты сохранялись 6 мес и более у 54,3% больных I группы, у 73% — II группы и у 14,3% — контрольной. Достаточно высокая эффективность сухих углекислых ванн обусловлена особенностями механизма их действия, слагающегося из непосредственного и рефлекторного влияния углекислого газа, приводящего к периферической вазодилятации, урежению сердечного ритма и удлинению диастолы, и кратковременной гиперкапнии, вызывающей мобилизацию экстракардиальных механизмов компенсации — отдачу кислорода гемоглобином и повышение парциального напряжения кислорода в капиллярной артериализованной крови, улучшение микроциркуляции. Воздействия на эти механизмы составляют важные звенья в компенсации коронарной и сердечной недостаточности [Мухарлямов Н. М., 1978- Чазов К. И. и Руда М. Я., 1979- Комаров Ф. К., Ольбинская Л. И., 1981- Николаева Л. Ф., 1981- Мухарлямов Н. М., Мареев В. Ю., 1985].
Рис. 14. Динамика некоторых показателей коронарного резерва больных постинфарктным кардиосклерозом под влиянием курса лечения.
1 — «сухие» углекислые ванны 32 С: 2 — «сухие» углекислые ванны 28 С- 3 паровоздушные ванны 32 С. а — мощность пороговой нагрузки- б — двойное про изведение пороговой нагрузки- в — индекс производительности левого желудочка.
Рис. 15. Динамика некоторых показателей коронарного резерва у больных постинфарктным кардиосклерозом (IV функциональный класс) под влиянием курса лечения (обозначения как на рис. 14).
Рис. 16. Динамики мышечного кровотока и агрегации тромбоцитов у больных постинфарктным кардиосклерозом под влиянием курса лечения.
1 — «сухие» углекислые ванны 32 °С- 2 — «сухие» углекислые ванны 28 °С- з паровоздушные ванны 32 С: а мышечный кровоток, б агрегации тромбоцитов, индуцированная АДФ- в — агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином,
Таким образом, достигнутые результаты лечения, аргументированные приведенными выше фактами, показывают несомненную целесообразность применения «сухих» углекислых ванн, особенно больным с утяжеленным течением заболевания.
Данные литературы разных лет показывают, что в лечении больных стабильной стенокардией I и II ФК преимущественно при курортном лечении применяют ванны из природных минеральных вод разного химического состава (хлоридные натриевые, йодобромные, азотно-термальные и др.). Согласно данным большинства авторов, применение минеральных ванн, а также искусственно приготовленных их аналогов достаточно эффективно при курортном лечении [Плотушихин К. Е., 1979- Наумов А. С, 1982- Джугелии М. С. и др., 1983- Бунков В. В. 1986]. Все исследователи придерживаются единодушного мнения о целесообразности использования ванн невысокой концентрации солей — 12—20—25 г/л. Интересны результаты исследований сотрудников Армянского НИИКиФ [Топчан Ж. С. и др., 1985]. Они сообщают данные о повышении эффективности лечения больных стабильной стенокардией при дифференцированном использовании разных концентраций йодо-бромных хлоридных натриевых ванн. У больных I ФК достигается более высокий клинический эффект, подтвержденный велоэргометрическими данными и улучшением сократительной функции миокарда при применении ванн концентрации 30 г/л, тогда как у больных II и особенно III ФК — при применении ванн более низкой концентрации — 20 г/л. При этом с повышением концентрации ванн установлено снижение признаков ваготонического и усиление признаков симпатикотонического их действия. Вероятно, стимуляция активности симпатической нервной системы способствует усилению силы сердечных сокращений и коронарного кровотока, что и выражается в тренирующем действии этих ванн, причем адекватном только для больных с сохраненными резервами коронарного кровообращения и миокарда (I ФК). Действие менее концентрированных ванн осуществляется за счет ваготонической перестройки регуляции сердца (урежение ритма сердца, понижение артериального давления), экономизации работы сердца, что более целесообразно для больных утяжеленных классов функциональных нарушений (II, III). Можно полагать, что, варьируя концентрацию ванн, можно получить различные физиологические и, следовательно, терапевтические эффекты.
Таким образом, полученные нами результаты на примере изучения радоновых, углекислых и сульфидных ванн являются принципиально важными для определения дифференцированных подходов к выбору эффективных видов бальнеотерапии и оптимальных методик ее проведения. Принципы дифференцированных подходов к применению разного вида ванн и различных концентраций основываются на клинико-патофизиологических вариантах заболевания, данных о функциональном состоянии больного (важно определение степени не только коронарной, но и сердечной недостаточности), характере нарушений сердечного ритма, а также особенностях нервно-гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Дифференцированное применение разных видов ванн, их концентраций и уровня наполнения, а также газовых ванн, лишенных действия воды, позволяет достичь положительных результатов лечения не только у больных в раннем периоде заболевания с коронарно-метаболической формой ишемической болезни сердца, но и в более позднем периоде при ограниченных коронарных и миокардиальных резервах. Применение бальнеотерапии на фоне «коронарных» препаратов, длительно принимавшихся больными до начала бальнеотерапии, позволяем достичь антиангинального эффекта и повышения порога нагрузки, вызывающей стенокардию, у большинства больных, а также уменьшения в 2 раза и более дозы антиангинальных препаратов у 25—30 % больных.
Для дифференцированного подхода к применению разного вида ванн больным стенокардией следует иметь в виду сопутствующие заболевания и осложнения, которые могут изменять и утяжелять ишемическую болезнь сердца, усиливать то или иное звено ее патогенеза.
Наиболее часто ишемическая болезнь сердца сочетается с гипертонической болезнью. Своеобразие гемодинамических нарушений при гипертонической болезни, раннее развитие гипертрофии миокарда, коронарной и сердечной недостаточности и других проявлении «гипертонического сердца» определяет особенности реакций на бальнеологические факторы. На определенных этапах сочетанного заболевания гипертрофия миокарда, вызванная предшествующей гипертонической болезнью, способствует поддержанию высоких функциональных резервов сердца, даже превышающих резервы больных, идентичных по тяжести ИБС, без гипертонической болезни [Шхвацабая И. К. и др., 1980]. Однако с самого начала это приспособление является относительным, поскольку по мере прогрессирования заболевания функциональные резервы сердечной мышцы снижаются, доминирующим гемодинамическим вариантом заболевания становится повышение периферического сопротивления. Вот почему функциональное состояние сердечно-сосудистой системы зависит от стадии гипертонической болезни, стабильности высокого артериального давления, а при одной и той же стадии гипертонической болезни — от хронологической последовательности заболеваний. Более выраженная степень функциональных нарушений мио карда определяется в тех случаях, когда ишемическая болезнь сердца предшествует развитию артериальной гипертонии. По-видимому, в этих случаях нарушения коронарного кровообращения, развитие кардиосклероза еще до присоединения нагрузки давлением тормозят развитие адаптационных процессов в миокарде.
Учитывая отсутствие единого мнения по вопросу о целесообразности бальнеотерапии у больных сочетанным заболеванием (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь), некоторые аспекты данного вопроса были изучены на примере углекислых ванн.
Влияние углекислых ванн изучено на трех группах больных [Нуркиева С. С, 1982]. Средний возраст больных всех трех групп примерно одинаков — 51,2—52,9 года. В 1-ю группу вошли больные стенокардией I ФК, по данным велоэргометрической пробы мощность пороговой нагрузки составила 507,98± 19,04 кгм/мин. ДП на высоте пороговой нагрузки 266,72±2,82 усл. ед.- 2-ю группу составили больные стабильной стенокардией II ФК, мощность пороговой нагрузки — 427,37± 12,04 кгм/мин, ДП — 229,53± 1,32 усл. ед.- 3-ю группу— больные стенокардией II—III ФК, мощность пороговой нагрузки у них — 239,43±24,45 кгм/мин, ДП — 193,17±3,91 усл. ед. У больных 1-й и 2-й групп гипертоническая болезнь установлена за 11,5 и 13,4 года до появления стенокардии. У больных 3-й группы ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) предшествовала артериальной гипертонии- гипертоническая болезнь у них диагностирована уже на фоне ишемической болезни сердца- продолжительность ишемической болезни сердца 7,8 лет, артериальной гипертонии — 4,5 года. Причиной прекращений теста с физической нагрузкой у больных 3-й группы наиболее часто была тяжелая одышка, появление резкой слабости, снижение систолического артериального давления, либо ишемические признаки- у больных же 1-й и 2-й групп — критическое повышение артериального давления, ишемические признаки.
Гемодинамическую основу сочетанного заболевания составило повышение общего периферического сопротивления сосудов, степень повышения которого возрастала параллельно тяжести ишемической болезни сердца (от 1-й к 3-й группе) и снижение показателей сердечного выброса.
Реакции сердечно-сосудистой системы уже на отдельные углекислые ванны показали зависимость результата от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.
Под влиянием отдельной водной углекислой ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л у больных 1-й и 2-й группы происходило снижение систолического и диастолического артериального давления, урежение частоты сердечных сокращений при хорошем самочувствии- у больных же 3-й группы отмечали тенденцию к повышению систолического и диастолического артериального давления, нарастание периферического сопротивления, а у отдельных больных — ухудшение самочувствия, что проявлялось возникновением головных болей, головокружения, общей слабости, стенокардии. Причем у отдельных больных 3-й группы наблюдалась гипотензивная реакция, сопровождавшаяся стенокардией и головокружением. По-видимому, ухудшение коронарного и церебрального кровообращения было обусловлено снижением перфузионного давления в бассейнах венечного и церебрального кровообращения при снижении систолического артериального давления. Таким образом, гипотензивная реакция не всегда является благоприятной и в ряде случаев гипертония, присоединившаяся к уже имеющейся ишемической болезни сердца, является приспособительной реакцией, направленной на улучшение кровоснабжения жизненно важных органов, устранение гипоксических сдвигов [Шхвацабая И. К., 1978]. По данным РЭГ однократная углекислая ванна не вызывала достоверных сдвигов церебрального кровообращения, у больных 3-й группы выявлялось снижение РСИ и признаки повышения тонического состояния сосудов головного мозга, что сопровождалось клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (головокружения, головная боль и др.). Изменения церебрального кровообращения у больных 3-й группы сочетались с признаками ухудшения периферического кровообращения по результатам РВГ — снижение РСИ, увеличение а/Т, тогда как у больных других групп изменения показателей РВГ свидетельствовали о снижении артериального тонуса, сглаживании асимметрий кровенаполнения, увеличении объемного кровотока в сосудах голеней.
Результаты курса углекислых ванн (лечение проводилось на фоне диеты № 10 и клинического режима) также различались у больных выделенных групп. Так, антиангинальный эффект наблюдался у 81,8 % больных 1-й группы, у 72,2 % — 2-й и только у 18 % 3-й группы. Одышка уменьшилась только у больных 1-й и 2-й групп (у 72,2 и у 73,3%). В результате курса лечения артериального давления снизилось с высокой степенью достоверности как систолическое (в 1-й группе больных от 177,96 + 3,19 до 145,89±2,23 мм рт. ст., во 2-й группе — от 174,83 + 3,93 до 152,26 + 9,84 мм рт. ст.), так и диастолическое соответственно группам — от 105,31 + 1,59 до 84,70+1,12 мм рт. ст.- от 104,19 + 2,18 до 88,23+1,53 в результате снижения периферического сопротивления. У больных 3-й группы гипотензивный эффект был незначительным, не произошло и снижения высокого периферического сопротивления.
Курс пресных ванн (контрольные группы) также приводил к снижению артериального давления, однако оно было выражено в значительно меньшей степени, чем при применении углекислых ванн.
В результате курса углекислых ванн достоверно повысилась толерантность к физической нагрузке в 1-й группе на 27,6%. во 2-й — на 30,8%, в то время как в контрольных группах (пресные ванны) соответственно на 13,3 и 14,9 % (Р<0,05). Повышение толерантности к физической нагрузке у больных 1-й и 2-й групп сочеталось с увеличением эффективности работы сердца: снижением двойного произведения на высоте стандартной нагрузки, что было обусловлено меньшей степенью повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений- достоверное повышение толерантности к физической нагрузке происходило без увеличения ДП. Таким образом, лечебный эффект углекислых ванн проявился в более экономном потреблении кислорода.
У больных 3-й группы толерантность к физической нагрузке существенно не изменилась.
Из приведенных данных становится ясным, что лечение углекислыми ваннами больных ишемической болезнью сердца со стенокардией (I, II ФК), присоединившейся к гипертонической болезни II стадии, достаточно эффективно. Положительный эффект лечения (снижение артериального давления, прекращение стенокардии на нагрузки, ранее вызывавшие ее- экстрасистолии, уменьшение одышки, прирост толерантности к физической нагрузке) достигнут у больных 1-й и 2-й групп у 89,8 и 87,1 % при отсутствии случаев ухудшения- в контрольных группах положительный результат лечения достигнут у 30,8 и 15,4 % больных, что выявляет специфическое действие углекислых ванн.
Сравнение результатов лечения с больными стенокардией I и II ФК без гипертонической болезни показало более частое и достоверное повышение коронарного резерва у больных с сопутствующей гипертонической болезнью (у 72 %) по сравнению с больными стенокардией без гипертонической болезни (у 42%). Очевидно, предшествующая гипертоническая болезнь доброкачественного течения в фазе лабильного повышения артериального давления способствовала развитию высокого потенциала миокарда и поэтому снижение периферического сопротивления под влиянием углекислых ванн, с одной стороны, уменьшает запрос к коронарному кровотоку и снижает артериальную гипертонию, с другой, уменьшает напряженность метаболизма миокарда, повышает его резервные возможности.
Иная картина наблюдалась у больных ишемической болезнью сердца, у которых артериальная гипертония присоединилась к уже имевшейся ишемической болезни сердца. Эффективность лечения углекислыми ваннами у них была наименьшей — всего лишь у 18,7% больных наряду с более частым ухудшением состояния — у 31,3%. У них влияние углекислых ванн на периферическое кровообращение выявляет недостаточность миокарда (недостаточное повышение минутного объема крови), что у значительной части больных приводит к дальнейшему увеличению периферического сопротивления, утяжелению коронарной и сердечной недостаточности, ухудшению церебральной гемодинамики (по данным РЭГ).
Из проведенных исследований вытекает общая закономерность: чем меньше влияет бальнеофактор на периферическую и центральную гемодинамику, тем более тяжелым больным он может быть применен потому, что в конечном итоге коронарный кровоток и метаболизм миокарда зависят от множества факторов гемодинамического порядка (сила сокращений, длительность систолы и диастолы, частота сердечных сокращений, уровень периферического сосудистого сопротивления и АД и т. д.).
Это побудило нас обратиться к изучению применения «сухих» углекислых ванн, не вызывающих заметной перестройки гемодинамики, но сохраняющих действие углекислого газа, в лечении больных ишемической болезнью сердца с утяжеленным течением ишемической болезни сердца (постиифарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия III ФК, недостаточность кровообращения I — II стадии, экстрасистолическая аритмия) в сочетании с гипертонической болезнью II стадии.
Проведенные в нашей клинике исследования [Годунов А. В., 1986] на 130 больных, из которых 67,6 % в прошлом перенесли инфаркт миокарда, в том числе 12,7 % повторный Частота приступов стенокардии напряжения колебалась от 1 за весь контрольный период (6 дней) до 10—12 в сутки, у 12,2 % больных имелась и стенокардия покоя (ночные приступы). Недостаточность кровообращения I стадии определялась у 58,9%, НА — у 10,7% больных- экстрасистолия (моно-и полифокусные редкие и средней частоты) установлена у 30 % больных. У большинства больных ишемической болезнью сердца проявлялась на фоне ранее установленной гипертонической болезни, а у 16 % больных артериальная гипертония присоединилась к ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения) .
Методика проведения «сухих» углекислых ванн была такой же, как и у больных ишемической болезнью сердца без гипертонической болезни Температура ванн 28 С. Реакции на действие отдельной «сухой» углекислой ванны существенно отличались от реакций на водные углекислые ванны — они проявлялись преимущественно со стороны периферического кровообращения и вегетативной регуляции ритма сердца. После сухих ванн наряду с урежением ритма сердца увеличивалась ОСМКК с 1,89+0,08 до 2,0±0,11 м т/100 г-мин снижалась повышенная агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, практически до нормальных показателей (от 58,0±48 до 38,0±4,0 % опт. пл.- Р<0,05) при наличии положительных результатом дезагрегации, что свидетельствует о восстановлении функциональной способности тромбоцитов. Снижение агрегации тромбоцитов является важным условием улучшения текучести крови, доставки кислорода тканям, облегчения условий работы сердца и в итоге — снижения периферического сопротивления. Эти механизмы улучшения клинического течения ишемической болезни сердца и гипертонической болезни дополнялись увеличением кислородной емкости крови и церебральной гемодинамики [Портнов В. В., 1982- Кузнецова 3. Ф., 1984], снижением повышенной функциональной активности симпатико-адреналовой системы и активности ренина плазмы крови. Сочетание таких сторон действия «сухих» углекислых ванн, направленных на важные звенья патогенеза обоих заболеваний, наряду с отсутствием увеличения работы сердца обеспечивало гипотензивное действие и положительное влияние на клинико-функциональные проявления коронарной и сердечной недостаточности. Так, антнангинальный эффект отмечен у 82,8 % больных, получавших лечение «сухими» углекислыми ваннами (урежение приступов стенокардии, прекращение стенокардии на нагрузки, которые ранее вызывали ее), причем у 2/3 больных полностью прекратилась стенокардия покоя, тогда как в контрольной группе больных, получавших паровоздушные ванны той же температуры (28 °С) без содержания углекислого газа, урежение стенокардии наблюдалось только у 20%. больных.
Уменьшение одышки и тахикардии при физическом напряжении, ранее вызывавшем ее, произошло у 78,9% больных основной группы и у 18,2 % контрольной- исчезновение физикальных и рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения отмечено у 9 из 11 больных с недостаточностью кровообращения II стадии, тогда как в контроле этого не наблюдалось. Урежение экстрасистолии, имевшейся до лечения, отмечено у 62 % больных. Положительная динамика ЭКГ (повышение низковольтажных зубцов Т, исчезновение перегрузки предсердий, ишемических признаков и синусовой тахикардии) установлена у 46 % больных, в контрольной группе — у 15,8%.
Что касается гипотензивного действия этих ванн, то оно проявилось достоверным снижением не только систолического артериального давления (Р<0,001), но и, что наиболее важно, диастолического артериального давления (Р<0,001). Это, видимо, привело к благоприятному изменению центральной гемодинамики у больных с наиболее тяжелым вариантом — гипокинетическим (повышение СИ от 2,38±0,07 до 2,67zt0,131 мин/м2). Выраженное гипотензивное действие этих ванн наряду с улучшением гуморальной регуляции тонуса и реактивности сосудов обусловило улучшение одного из важных механизмов адаптации сердца к нагрузкам—повышение потребления кислорода на пороговой нагрузке, о чем косвенно свидетельствует рост ДП с 195,27 + 4,77 до 215,53±6,37 усл. ед. на возросшей пороговой нагрузке (до лечения 300,00 -18,64, после лечения 400,00± 18,62 кгм/мин). Одновременно с возросшим потреблением кислорода наблюдался эффект экономизации его потребления — снижение двойного произведения на стандартной нагрузке за счет меньшего прироста артериального давления и частоты сердечных сокращений. Снижение реактивности АД на пороговой и стандартных нагрузках является важным показателем благоприятного результата лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью [Шхвацабая И. К., 1975].
Отсутствие гемодинамической нагрузки на миокард (ударный объем и общее периферическое сопротивление сосудов существенно не изменялись после отдельной ванны) в отличие от водных углекислых ванн «сухие» углекислые ванны не приводили к перегрузке сердца, что проявилось в отсутствии случаев ухудшения состояния больных с выраженными нарушениями функционального состояния (III и лаже IV ФК). Эти различия особенно отчетливо проявились у наиболее тяжелой группы больных, у которых артериальная гипертония развилась после перенесенного инфаркта миокарда, либо на фоне длительной ишемической болезни сердца со стенокардией. У таких больных приступы стенокардии уредились у 86,7 %, толерантность к физической нагрузке повысилась у 50 %. достоверно снижалось только диастолическое артериальное давление от 97,71+2,49 до 89,0±2,66 мм рт. ст. При применении водных углекислых ванн таким больным улучшение клинического течения сочетанного заболевания установлено только у 18,4 % больных при более частых отрицательных результатах — у 31,3% больных. Важно отметить, что у более легких больных ишемической болезнью сердца II ФК и гипертонической болезнью II стадии применение «сухих» углекислых ванн было менее эффективным, чем водных (соответственно у 56,5 и 87,1 % больных).
Таким образом, для применения каждого из видов углекислых ванн (водных и «сухих») имеются дифференцированные показания, основанные на клинико-функциональных критериях состояния сердечно-сосудистой системы.
Проведенные исследования выявили явное преимущество «сухих» углекислых ванн у более тяжелых больных. Клиническая эффективность лечения у больных постинфарктным кардиосклерозом и гипертонической болезнью, особенно у больных ишемической болезнью сердца с присоединившейся артериальной гипертонией, была выше, чем у более легких больных — стенокардией, осложнившей течение гипертонической болезни II стадии.
И все же применение бальнеотерапии, даже «сухих» углекислых ванн, лишенных «нагрузочного» действия воды, ограничено при длительном стабильно высоком АД (сохраняющимся после перенесенного инфаркта миокарда), при недостаточности кровообращения выше IIА стадии, прогностически неблагоприятных нарушениях сердечного ритма.
Стенокардия часто сочетается с нарушениями сердечного ритма и проводимости. В таких случаях при назначении бальнеотерапии и выборе методики ее проведения приходится решать два вопроса: возможно ли при нарушениях сердечного ритма применить бальнеотерапию для лечения стенокардии и начальной сердечной недостаточности? Целесообразно ли применить бальнеотерапию как лечебный фактор при нарушениях сердечного ритма? Эти аспекты бальнеотерапии, несмотря на всю их важность, пока что изучены недостаточно.
По существующим в настоящее время правилам бальнеотерапия противопоказана при экстрасистолической аритмии и всех видах пароксизмальных нарушений ритма сердца. Только лишь умеренная синусовая бради- и тахиаритмия, нарушения проведения возбуждения по желудочкам, атриовентрикулярная блокада I степени не препятствуют применению бальнеотерапии.
Между тем по мере накопления научных данных о причинах нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца становится ясным большое значение ишемических и метаболических изменений миокарда, нарушения экстракардиальных механизмов регуляции сердца (нервные, гуморально-гормональные) [Чазов Е. И., 1984, 1986- Янушкевичус 3. И., 1984]. В этой связи вопрос о бальнеотерапии больных ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма сердца подлежит пересмотру, так как бальнеотерапия способна оказать благоприятное влияние на многие системы, причастные к патогенезу аритмий.
В одной из первых работ [Сперанский Н. И., Соколова Л. А., 1967] было показано, что применение углекислых ванн больным атеросклеротическим кардиосклерозом с мерцательной аритмией при недостаточности кровообращения не выше I стадии и отсутствии у них стенокардии не только не ухудшает состояние больных, а даже способствует урежению сердечного ритма, уменьшению дефицита пульса, улучшению сократительной функции миокарда (данные баллистокардиограммы). В нашей работе совместно с Г. М. Путиной (1973) было показано урежение нечастых экстрасистол у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией I и И ФК при лечении радоновыми ваннами концентрации 40 и 120 кКи/л, а если экстрасистолия оставалась, то при этом исчезали ощущения перебоев, урежались или облегчались приступы стенокардии, признаки начальной недостаточности кровообращения. Как уже упоминалось выше, редкие желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы прекращались и при применении углекислых ванн (водных и «сухих»).
В последние годы в нашем отделении данный аспект действия ванн специально изучается с применением кардиомониторирования (кардиомонитор «Лента-МТ-1»). Уже на данном этапе исследования выявлена зависимость влияния углекислых ванн на частоту экстрасистол (нечастых монофокусных и полифокусных) от тяжести функционального состояния больных ишемической болезнью сердца. Так, у больных ишемической болезнью сердца I ФК без признаков сердечной недостаточности применение водных углекислых ванн (1,2 г/л) урежает или даже полностью прекращает экстра-систолию 1 и 2 градаций по Лауну. При более тяжелых градациях экстрасистолии, особенно у больных с частой стенокардией напряжения (II и III ФК), лечение водными углекислыми ваннами малоэффективно, тогда как применение «сухих» углекислых ванн оказывает антиаритмическое действие — у 30% больных наблюдается значительное урежение или даже полное прекращение экстрасистол, тогда как в контроле — только у 12 % больных.
Приведенные наблюдения дают основание полагать, что наличие отдельных редких и средней частоты монофокусных экстрасистол не только не препятствует проведению бальнеотерапии водными углекислыми и радоновыми ваннами больных ишемической болезнью сердца I и II ФК, а даже является целесообразным. «Сухие» углекислые ванны имеют преимущество перед водными у больных ишемической болезнью сердца более высоких функциональных классов (III), а также при недостаточности кровообращения I—IIА стадии. Наш опыт применения сульфидных ванн (общих и четырехкамерных) разных концентраций показывает, что этот вид ванн не только не оказывает антиаритмического действия, а даже может провоцировать нарушения ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца, по-видимому, вследствие их способности повышать активность симпатико-адреналовой системы, в частности, обмен катехоламинов в миокарде [Кубли С. X., 1969].
В другом исследовании [Давыдова О. Б., 1978] было показано, что нарушения проводимости в виде блокады одной из ножек пучка Гиса или отдельных их ветвей, атриовентрикулярной блокады I степени у больных ишемической болезнью сердца сами по себе не являются решающими признаками при назначении радоновых и углекислых ванн. В таких случаях необходимо ориентироваться на совокупность ведущих клинических признаков — выраженность коронарной и сердечной недостаточности.
Так, в результате проведенных исследований получены новые данные, позволяющие значительно расширить показания к применению бальнеотерапии у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией как за счет разработки новых методик применения разного вида ванн, так и за счет обоснования нового метода бальнеотерапии — так называемых сухих углекислых ванн.
В аспекте клинической значимости полученных данных важным является обоснование дифференцированных подходов к применению разного вида ванн, основанных на клинико-функциональных вариантах заболевания, степени его тяжести, особенностях нейрогуморальной регуляции кровообращения и механизма действия ванн.
Благоприятное действие ванн при адекватной методике их применения на важные звенья экстракардиальной регуляции сердечно-сосудистой системы — периферическую и центральную гемодинамику, кислородную емкость крови и процессы микроциркуляции, нервную и гуморальные системы создает возможность уменьшения коронарной и сердечной недостаточности и улучшения механизмов адаптации, повышения порога физических нагрузок, вызывающих стенокардию. Эти механизмы действия ванн обеспечивают высокий терапевтический эффект при нетяжелой стенокардии, в патогенезе которой преобладают функциональные механизмы, и в значительной мерс дополняют медикаментозное лечение важными механизмами компенсации коронарной и сердечной недостаточности при утяжеленном течении стенокардии и тем самым обусловливают более высокий эффект лечения. Таким образом, известные механизмы действия разного вида ванн позволяют рассматривать бальнеотерапию как метод патогенетической терапии больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией.
