Сочетанные формы заболевания - физические методы лечения артериальной гипертонии
Для дифференцированного подхода к лечению гипертонической болезни, помимо определения ее стадии и клинического варианта течения, следует иметь в виду сопутствующие заболевания и осложнения заболеваний, которые могут изменять и утяжелять артериальную гипертонию, усиливать то или иное звено ее патогенеза.
Гипертоническая болезнь, особенно во II стадии, часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Присоединение ишемической болезни сердца значительно изменяет функциональное состояние миокарда—снижаются его сократительная способность и резервные возможности коронарного кровообращения, что является одной из причин патогенеза гипокинетического варианта кровообращения, сердечной недостаточности, снижения порога переносимости нагрузок- не исключается участие ишемической болезни сердца в стабилизации повышенного артериального давления.
При сочетанных формах заболевания тактика бальнеотерапии должна основываться на особенностях клинического варианта гипертонической болезни, проявлений ишемической болезни сердца, на тяжести нарушения функционального состояния сердца (сократительного миокарда, коронарного кровоснабжения). При изучении действия различного вида ванн на больных с сочетанной патологией мы пришли к заключению, что от применения всех видов водных ванн хороший терапевтический эффект может быть получен только у тех больных гипертонической болезнью IIА стадии, у которых стабильная стенокардия соответствует I—II ФК, у больных же IIБ стадии заболевания — I ФК- недостаточность кровообращения не должна превышать I стадию. Важно правильно выбрать концентрацию ванн. Выявлено преимущество ванн невысоких концентраций: радоновых 40 нКи/л, углекислых—1,2 г/л. сульфидных — 50 мг/л (см. Бальнеотерапия).
Необходимо оценить состояние гемодинамики и сократительной функции миокарда. При сочетании гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца чаше наблюдается гипокинетический вариант кровообращения, который усугубляется под влиянием радоновых ванн всех концентраций, углекислых ванн концентрации 2 г/л, сульфидных ванн концентрации 100 и 150 мг/л, что, по-видимому, связано с несостоятельностью миокарда и его неспособностью к повышению сердечного выброса при снижении общего периферического сопротивления сосудов и увеличении притока венозной крови к сердцу под влиянием ванн. Благоприятная перестройка гемодинамики и уменьшение клинических признаков коронарной недостаточности наблюдались только при применении углекислых ванн концентрации 1,2 г/л, при гиперкинетическом варианте гемодинамики при применении радоновых ванн концентрации 40 нКи/л. При применении сульфидных ванн концентрации 50 мг/л больным с высоким общим периферическим сопротивлением сосудов и без признаков гиперсимпатикотонии, а также четырехкамерных сульфидных ванн концентрации 100 мг/л отмечалась положительная динамика клинических проявлений сочетанного заболевания, подтвержденная благоприятной перестройкой гемодинамики (умеренное снижение общего периферического сопротивления сосудов) и повышением пороговой нагрузки по данным велоэргометрической пробы.
Более широкие показания при гипертонической болезни II стадии и стенокардии имеют «сухие» углекислые ванны, не вызывающие значительной перестройки гемодинамики и снижения артериальной гипертонии, но улучшающие кислородтранспортную функцию крови и процессы микроциркуляции при одновременном снижении повышенной активности симпатико-адреналовой системы и реннновой активности крови. При применении этих ванн (температуры 28°С) мы наблюдали хороший клинический эффект, подтвержденный динамикой велоэргометрической пробы, у больных гипертонической болезнью IIА и IIБ стадии в сочетании со стабильной стенокардией II и даже III ФК, а также с недостаточностью кровообращений I—IIА стадии.
При осложнении гипертонической болезни экстрасистолической аритмией (нечастые, монофокусные экстрасистолы — 1-й и 2-й градации по Лауну) преимущество имеют углекислые (водные или «сухие») и радоновые ванны- сульфидные ванны применять не рекомендуется. При всех других видах нарушений сердечного ритма (за исключением умеренной синусовой тахи- и брадикардии, дыхательной аритмии) бальнеотерапию не применяют.
При сочетании гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца широко применяют разные виды электротерапии. Целесообразно применять воздействия ПеМП на «воротниковую» зону. Воз действия ДМВ мощностью 20—40 Вт применяют на ту же область, продолжительность процедур 10—15 мин, на куре 12—15 процедур. Применяют также электрофорез обзидана по сегментарной методике, продольно на позвоночник. Согласно результатам исследования Л. И. Ольбинской и H. Ф. Левченко (1982), применение его оказывает гипотензивное действие, благоприятно перестраивает гемодинамику.
Согласно результатам работ нашего отделения [Каменская H. С, 1975], хороший результат получен от применения электросна (форма импульсов прямоугольная, частота 10— 15 Гц, на курс 12—15 процедур). Все перечисленные виды электротерапии назначают больным гипертонической болезнью 1 и II стадии в сочетании со стабильной стенокардией I, 11 ФК, а также при экстрасистолической аритмии (нечастые монофокусные экстрасистолы).
Следует учитывать, что у больных гипертонической болезнью, особенно в пожилом возрасте, в той или иной мере имеются вазомоторные и метаболические нарушения головного мозга, атеросклероз. Артериальная гипертония часто носит компенсаторный характер, направленный на поддержание необходимого уровня кровоснабжения мозга и других жизненно важных органов, особенно при повышенных требованиях в кислороде при психоэмоциональных нагрузках (интенсивная умственная нагрузка, психоэмоциональные стрессы). Вот почему тактика гипотензивной терапии должна исключать быстрое и значительное снижение артериальной гипертонии, лечение должно быть направлено на улучшение кровообращения мозга, его обменных процессов, снижение возбудимости вазомоторных центров. Для этого применяют воздействия разных видов электротерапии и массажа на «воротниковую» зону или непосредственно на голову (транс орбитальная методика), или интраназально. Доказано, что воздействия с этих зон, иннервационно связанных с сосудами мозга, приводят к рефлекторной дилатирующей реакции сосудов мозга, улучшают его трофику и функциональное состояние [Щербак А. Е., 1927- Гращенков H. И., 1962]. Хороший результат лечения мы наблюдали от применения электрофореза эуфиллина. Применяют электрофорез но-шпы, никотиновой кислоты, а также гальванизацию «воротниковой» зоны (анодный воротник по Щербаку), электрофорез аминалона по интраназальной методике при признаках нарушений в диэнцефально-гипоталамических структурах.
По нашим данным, эффективно применение ДМВ-терапии с воздействием на «воротниковую» зону (выходная мощность ДМВ 20—40 Вт, продолжительность 10—12 мин, на курс 12—18 процедур), а также ПеМП, за исключением случаев с признаками снижения тонуса вен. Доказано улучшение самочувствия больных и мозгового кровообращения по показателям РЭГ при применении электросна синусоидальными модулированными токами.
Церебральные нарушения у больных гипертонической болезнью пожилого возраста, атеросклерозом сосудов головного мозга и коронарным атеросклерозом могут быть обусловлены ослаблением сократительной функции миокарда. В лечении таких больных важно не столько снижать артериальную гипертонию, сколько повышать сократительную функцию миокарда и пропульсивную деятельность сердца. В лечении этих больных патогенетически обосновано применение различного вида ванн.
Благоприятное действие ванн на церебральную гемодинамику показано в нашем отделении на примере «сухих» углекислых ванн [Портнов В. В., 1982] методом допплерографии. Установлено повышение линейной скорости кровотока по сонным артериям (после отдельной ванны). Примененное тепловидение показало повышение температуры лица, указывающее на дилатирующую реакцию сосудов в бассейнах внутренней и наружной сонных артерий, раскрытие нефункционируюших анастомозов. Поскольку «сухие» углекислые ванны заметно не увеличивают сердечный выброс, то реакции мозговых сосудов мы склонны трактовать как результат специфического действия углекислого газа. По аналогии с реакциями мозговых сосудов можно предположить вазодилатирующую реакцию и в других органах, в частности, в миокарде. Улучшение доставки крови к миокарду наряду с повышением ее кислородной емкости под влиянием гиперкапнии обусловила улучшение сократительной способности миокарда и повышение сниженного до лечения УИ и СИ, а также кровотока по мозговым артериям.
В лечении больных гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов головного мозга, как нам представляется, должны быть эффективны хлоридные натриевые и йодобромные ванны, так как эти виды ванн больше, чем другие, повышают сниженный тонус вен, венозный возврат, следовательно, и сердечный выброс. Подтверждением являются результаты серии работ Свердловского НИИКиФ [Балабанова И. А., 1980—1985]. Согласно полученным результатам исследований, применение йодобромных ванн улучшает церебральную гемодинамику и состояние этих больных, восстанавливает нарушенное функциональное состояние системы гемостаза.
Присоединение шейного остеохондроза с синдромом позвоночной артерии к гипертонической болезни усугубляет цере-броишемическое звено патогенеза заболевания, осложняет течение гипертонической болезни сосудистыми кризами и стабилизацией артериальной гипертонии [Эрина Е. В., 1978J. Для лечения таких сочетанных форм заболевания применяют воздействия электрическим током на «воротниковую» зону с целью рефлекторного улучшения кровоснабжения головного мозга. Применяют электрофорез эуфиллина, а также электрофорез но-шпы, ганглерона по «воротниковой» методике. Кроме того, применяют ПеМП паравертебрально на уровне Civ—Th,v и СМТ или электрофорез ганглерона СМТ по методике, разработанной H. И. Стрелковой и Т. П. Щепиной (1984).
Бальнеотерапия проводится углекислыми, радоновыми, йодобромными ваннами (концентрация ванн определяется клиническим вариантом гипертонической болезни).
При нейродистрофических синдромах (радикулярном, мышечно-дистрофическом, плечелопаточном) применяют СМТ или электрофорез ганглерона синусоидально-модулированными токами (IV род работы, частота 50 Гц, глубина модуляций 75%)- Воздействия электродом 5x14 см применяют на шейный отдел (анод) и верхнегрудной отдел позвоночника (Thi-n и Thii-m) ежедневно, на курс 10 процедур. Мы наблюдали удовлетворительный терапевтический эффект от электрофореза новокаина по сегментарной методике, ПеМП, ДМВ и массажа спины. Эффективна бальнеотерапия сульфидными, радоновыми, хлоридными натриевыми и йодобромными ваннами.
При симпатико-ганглионарном или радикулоганглионарном синдромах шейного остеохондроза, сопровождающихся жгучими длительными эмоционально окрашенными болями в грудной клетке, области сердца, руке, тахикардией, иногда экстрасистолией, вазомоторными и чувствительными нарушениями на стороне поражения в периоде обострения, начинают лечение парентеральными введениями ганглиоблокирующих лекарственных средств (ганглерон, гексоний)- в подостром периоде применяют электрофорез ганглерона СМТ и бальнеотерапию радоновыми, сульфидными и йодобромными ваннами невысокой температуры (35—34°С). При отсутствии стенокардии можно применять аппликации иловой грязи в виде «полукуртки» или «куртки» температуры 38—39°С, продолжительностью 20 мин, через день, на курс 12—15 процедур.
Ожирение, часто сопутствующее гипертонической болезни, утяжеляет ее течение, усугубляя гиперкинетический вариант кровообращения. Для лечения гипертонической болезни, осложненной ожирением, наряду с диетотерапевтическими мероприятиями и двигательным режимом применяют подводный душ-массаж, процедуры сауны, гидрокинезотерапию в бассейне, сульфидные и углекислые ванны.
Сопутствующий сахарный диабет усугубляет поражение миокарда вследствие нарушения его микроциркуляции и метаболизма, а также приводит к нарушению периферического кровообращения в конечностях (макроангиопатии). Для лечения таких больных применяют сульфидные, углекислые и йодобромные ванны (концентрация ванн определяется клиническим вариантом заболевания) или жемчужные ванны Для лечения больных гипертонической болезнью I и IIА и IIБ стадий, сочетающейся с сахарным диабетом второго типа (легкая и средняя степень тяжести), по нашим наблюдениям, целесообразно применять лечение электросноМ: прямоугольная форма импульса, частота 10 Гц, длительность процедур 30—45 мин, 4—5 процедур в неделю, 15—20 на курс лечения. После курса электросна, проводимого на фоне стандартной лечебной диеты № 9 и антидиабетических таблитированных средств, если больные получали их до начала лечения электросном, улучшилось самочувствие больных- уменьшились головные боли у 88 %, головокружения — у 72 %, у всех больных исчезла слабость, сухость во рту, кожный зуд, повышенный аппетит и жажда- почти у всех больных улучшился сон, исчезли кардиалгии. Более стойкими оказались симптомы периферических ангиопатий (боли в конечностях)- достоверно снизилось повышенное систолическое и диастоличсское артериальное давление и уровень глюкозы в крови от 10,25± 1,04 до 8,21 ±0,79 ммоль/л. В контрольной группе больных, получавших процедуры электросна, плацебо, существенной динамики этих показателей не было. Для улучшения периферического кровообращения мы применяли сульфидные ванны (общие или четырехкамерные) с концентрацией сероводорода 100—150 мг/л. После лечения значительно уменьшились боли ч ногах, улучшились показатели РВГ, характеризующие кровенаполнение конечностей, наряду с дальнейшим снижением гипергликемии.
Хорошие результаты лечения диабетической ангиопатий нижних конечностей, подтвержденные улучшением процессов микроциркуляции (повышение ОСМКК и снижение повышенной агрегации тромбоцитов), получены при применении ДМВ (мощность 40 Вт) с локализацией воздействия на голени [Боголюбов В. М. и др., 1984]. С целью улучшения периферической микроциркуляции, трофики мышц применяют воздействия СМТ на задние поверхности голеней и бедер (III — IV род работы, частота модуляций 80 Гц, глубина 50 %, длительность воздействия каждым из них по 30 мин).
Одним из частых заболеваний, осложняющим гипертоническую болезнь у женщин, является климакс. Климактерические гормональные и невротические нарушения способствуют учащению гипертонических кризов, развитию кардиопатии с нарушением реактивности коронарных артерии (склонность к спазмам), с изменениями функции миокарда, в частности, нарушением ритма сердца, его сократимости, а также гиперсимпатикотонии.
В лечении больных гипертонической болезнью, осложненной климаксом, важное место занимает бальнеотерапия — радоновые ванны концентрации 40, 80 и 120 нКи/л и йодобромные ванны концентрации 20 г/л невысокой температуры (35—34°С). При применении этих видов ванн уменьшаются нарушения функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы (снижаются признаки гиперсимпатикотонии), наблюдаются гипотензивный и обезболивающий эффекты. Клинические данные подтверждены специальными исследованиями динамики гормональной функции яичников [Сорокина Е. И., 1961- Перфильева И. Ф. и др., 1981]. Определение экскреции с мочой метаболитов эстрегенных гормонов методом хроматографии у больных гипертонической болезнью IIА стадии с климактерической дисфункцией яичников (в раннем периоде) при применении радоновых ванн концентрации 80 нКи/л показало уменьшение нарушений в обмене эстрогенных гормонов. Так, при отсутствии существенных отклонений в суммарной экскреции эстрогенов снижалось выделение эстрона и увеличивалось содержание эстриола, т. е. происходило ускорение замедленного превращения промежуточной фракции эстрогенов в конечную. Результаты изучения гормональной функции яичников в совокупности с клиническими признаками позволили прийти к заключению о нецелесообразности бальнеотерапии сульфидными ваннами больных гипертонической болезнью в раннем периоде климакса.
Достаточно высокая эффективность лечения больных гипертонической болезнью в ранней фазе климакса наблюдается при применении электросна (форма импульсов прямо угольная, частота 10 Гц, продолжительность процедуры 30— 40 мин, 12—15 процедур на курс) [Орехова Э. М., 1981], 1. п. УВЧ по трансцеребральной методике или трансцеребральной гальванизации, а также йодобромных ванн концентрации 20—30 г/л.
Таким образом, в настоящее время физиотерапия располагает значительным арсеналом физических факторов, способных оказывать действие на различные звенья патогенеза гипертонической болезни. Воздействие через разные звенья аппарата, регулирующего артериальное давление, с выделением ведущих в каждом конкретном случае позволяет целенаправленно и дифференцированно использовать каждый из них или комплекс, состоящий из нескольких физических факторов, в лечении больных гипертонической болезнью не только в ранних стадиях заболевания, но и в более поздних (IIБ), а также при сочетании гипертонической болезни с другими заболеваниями.
