Бальнеотерапия - физические методы лечения артериальной гипертонии
Для лечения больных гипертонической болезнью применяют радоновые, углекислые, сульфидные и минеральные (йодобромные, хлоридные натриевые и др.) ванны.
Обширные данные литературы разных лет показывают целесообразность использования разного вида ванн при курортном лечении больных гипертонической болезнью начальных стадий. Данные, полученные на курортах с различными минеральными водами, подтверждены и уточнены при изучении действия искусственно приготовленных ванн во внекурортной обстановке. Сложившийся традиционный подход к дифференцированному назначению вида бальнеотерапии больным гипертонической болезнью сводится в основном к стадиям гипертонической болезни, особенностям нервной системы и характеру сопутствующих заболеваний, в то время как достижения современной кардиологии в изучении патогенеза и клиники заболевания доказали неоднородность больных в пределах даже одной стадии по патофизиологическим механизмам регуляции уровня давления, особенностям клинических и гемодинамических проявлений заболевания. Однако с таких позиций применение бальнеотерапии больным гипертонической болезнью еще недостаточно изучено.
Имеющиеся в литературе данные о влиянии ванн на гемодинамику трудно обобщаемы, так как исследования проводились при применении ванн разного минерального состава в условиях комплексного курортного лечения, а результаты часто анализировались без сопоставления с контролем- недостаточно изучена эффективность бальнеотерапии больных гипертонической болезнью с различными клиническими и гемодинамическими вариантами в рамках одной стадии заболевания. Между тем такие исследования могли бы выявить дифференцированные подходы к применению ванн различных по химическому составу и концентрации.
Что касается бальнеотерапии больных со стабильно повышенным артериальным давлением, то еще в 30-е годы было выдвинуто положение об отрицательном действии ванн [Мясников А. Л., 1936- Цитланадзе Г. В., 1938- Даненков Я. И., 1950], которое до последнего времени заметно не пересматривалось. Однако именно в периоде стабильно повышенного давления физические методы лечения заслуживают особенно пристального внимания, поскольку именно у этих больных всегда проводится комплексное медикаментозное лечение, требуются, как правило, максимальные дозы препаратов, у них же развивается резистентность к медикаментозному лечению и наиболее часто наблюдается побочное действие медикаментов.
Еще в 1961 г. в ЦНИИКиФ Н. И. Сперанским и Г. А. Черныхом была проведена первая работа по изучению действия сульфидных ванн на больных стабильной неосложненной формой гипертонической болезни. Эта работа показала, что присоединение сульфидных ванн к медикаментозному лечению позволяет добиться гипотензивного эффекта, улучшения состояния и трудоспособности больных.
В нашем отделении было продолжено изучение результатов применения искусственных радоновых, углекислых и сульфидных ванн больным гипертонической болезнью IIА и IIБ стадий [Львова Н. В., 1980, 1982, 1985- Годунов А. В., 1986]. Особое внимание уделялось определению оптимальных концентраций ванн на основании их влияния на клинические симптомы, АД, гемодинамику и прессорные гуморальные системы регуляции артериального давления.
Лечение проводилось радоновыми ваннами с концентрацией радона 40, 120 и 200 нКи/л (141 больной), углекислыми ваннами концентрации 1,2 и 2 г/л (70 больных), сульфидными ваннами концентрации 50, 100 и 150 мг/л (160 больных). Все виды ванн температуры 35—36 °С, продолжительностью 10—12 мин применялись через день или 4—5 раз в неделю, на курс лечения 12—14 процедур. Бальнеотерапия больным гипертонической болезнью IIБ стадии назначалась на фоне постоянного медикаментозного лечения, начатого задолго до применения ванн. У 14 % больных была IIА стадия заболевания, у 86 % — IIБ. У 1/3 больных имелась стенокардия напряжения I—II ФК, недостаточность кровообращения I стадии, у 10,3 % — НА стадии.
Выделено две группы больных: 1-я группа — с гиперсимпатикотонией и гиперкинетическим вариантом кровообращения (42,7%), 2-я группа — без признаков гиперсимпатикотонии, преимущественно с гипокинетическим вариантом гемодинамики (57,3 %). Результаты лечения сравнивались с контрольной группой больных, получавших лечение пресными ваннами.
Под влиянием курса радоновых ванн концентрации 40 и 120 нКи/л положительные результаты (снижение артериального давления на 40—20 мм рт. ст., прекращение головных болей и др.) были получены соответственно концентрации у 73,1 и 75,7% больных, ухудшение состояния наступило соответственно у 1,9 и 4,5 % больных.
Радоновые ванны концентрации 200 нКи/л оказались эффективными только у 55 % больных и значительно чаще вызывали ухудшение состояния, т. е. уже после 6—8-й ванны отмечалось учащение болей в области сердца (у 37,5%), приступов стенокардии (у 60%), усиление сердцебиения и жалоб невротического характера, а у части больных — повышение артериального давления. Для устранения бальнеореакций в виде усиления активности симпатической нервной системы, повышения артериального давления требовалось прекращение бальнеотерапии на 4—5 дней и назначение медикаментозных препаратов. Пресные ванны были малоэффективны — у 34,4% больных привели к положительной динамике клинических симптомов заболевания при незначительном снижении артериального давления.
Курс лечения с применением радоновых ванн 40 и 120 нКи/л в I группе больных (с гиперсимпатикотонией) оказался эффективным у 72,2 % больных, что достоверно (Р<0,05) отличалось от эффективности курса лечения с применением пресных ванн (34,9%). У этих больных радоновые ванны 40 и 120 нКи/л вызывали достоверное снижение артериального давления, в одинаковой степени выряженное как при одной, так и при другой концентрации. Гипотензивный эффект наблюдался при достоверном снижении минутного объема крови и возрастании общего периферического сопротивления сосудов до должных величин. У этих же больных значительно уменьшились клинические признаки гиперсимпатикотонии (уменьшились частота сердечных сокращений, эмоциональная лабильность, боль в сердце и т. д.), что указывает на снижение тонуса симпатической нервной системы.
Уменьшение клинических признаков гиперсимпатикотонии сочеталось с достоверным уменьшением суточной экскреции катехоламинов и их предшественников с мочой (адреналин снизился с 4,4±0,12 до 3,65±0,П мкг/сут, Р<0,001- норадреналин —с 15,08±0,64 до 11,83±0,70 мкг/сут, Р<0,001- дофамин—с 296,7 + 6,22 до 238,5±9,7 мкг/сут, Р<0,001- ДОФА— с 30,25+ 1,15 до 25,71 ± 1,27 мкг/сут, Р<0,2).
Увеличение концентрации радоновых ванн до 200 нКи/л в I группе больных приводило к достоверному снижению только систолического артериального давления, и это снижение было менее выраженным, чем при первых двух концентрациях, сочетаясь с небольшим снижением минутного объема крови, сохранением или усилением клинических признаков гиперсимпатикотонии и отсутствием достоверного уменьшения экскреции катехоламинов с мочой.
При применении больным I группы углекислых ванн более выраженное снижение сердечного выброса, повышенного до лечения, наблюдалось при концентрации углекислоты в ваннах 1,2 г/л. Сравнение изменений гемодинамики под влиянием пресных ванн позволяет отнести этот эффект за счет углекислоты.
При гипокинетическом варианте кровообращения (II группа) радоновые ванны с концентрацией 40 и 120 нКи/л были эффективны у 76,4 % больных, т. е. процент положительных результатов лечения больных в обеих группах был одинаковым. Достоверное снижение артериального давления при этих концентрациях радоновых ванн происходило при снижении общего периферического сопротивления сосудов, которое было большим при концентрации 40 нКи/л. Увеличение сердечного выброса при снижении периферического сопротивления под влиянием радоновых ванн у больных этой группы происходило при нарастании экскреции дофамина, которое было достоверно только при концентрации радоновых ванн 40 нКи/л (от 226,1 ±5,82 до 251,01 ±8,65 мкг/сут- Р<0,05) Р. Ф. Акулова и соавт. (1976), В. Т. Олефиренко и А. А. Пушкарева (1980) отмечали увеличение тонуса вен при данной концентрации, что приводило к увеличению притока крови к сердцу. Повышение сердечного выброса при снижении общего периферического сопротивления сосудов под влиянием радоновых ванн (40 нКи/л) способствует дальнейшему снижению общего периферического сопротивления сосудов. Отсутствие рефлекторной стимуляции симпатико-адреналовой системы при радоновых ваннах с концентрацией 120 нКи/л и даже снижение их нормального уровня при концентрации радоновых ванн 200 нКи/л наряду со снижением тонуса вен при этой концентрации, по данным тех же авторов, приводило к менее выраженному снижению общего периферического сопротивления сосудов при радоновых ваннах с концентрацией 120 нКи/л и даже к его повышению при радоновых ваннах с концентрацией 200 нКи/л.
Под влиянием углекислых ванн более выраженное снижение повышенного общего периферического сопротивления сосудов наблюдалось при концентрации углекислоты в ваннах 2 г/л.
Снижению общего периферического сопротивления сосудов во II группе больных (с гипокинетическим вариантом кровообращения) при применении радоновых и углекислых ванн способствует нормализация электролитного обмена, в частности, достоверное снижение натрия в эритроцитах (при 40 нКи/л —от 19,9±0,46до 17,2±0,54- Р<0,01- при 120 нКи/л — от 19,9±0,53 до 16,7±0,51- Р<0,001) и уменьшение содержания натрия в плазме при применении углекислых ванн с концентрацией 2 г/л от 139,9±2,92 до 130,3±41,3 мэкв/л (Р<0,05).
Содержание калия в плазме оставалось сниженным и после лечения, поэтому правомерным является вывод, что нормализация обмена натрия в большей степени обеспечивается улучшением почечной гемодинамики, а не снижением гиперальдостеронизма.
Так как повышению количества внутриклеточного натрия придается большое значение в патогенезе гипертонической болезни и в формировании повышенного общего периферического сопротивления сосудов, то снижение его содержания в эритроцитах и плазме имеет значение для уменьшения отека сосудистой стенки, что в свою очередь уменьшает чувствительность ее к прессорным агентам и способствует уменьшению ОПСС.
При сочетании гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца (стенокардия I и II ФК) чаще наблюдался гипокинетический вариант кровообращения, который усугублялся под влиянием радоновых и углекислых ванн всех концентраций, что, по-видимому, связано с ослаблением сократительной функции миокарда и его неспособностью к повышению выброса при увеличении притока венозной крови под влиянием ванн. При гиперкинетическом варианте кровообращения снижение гиперфункции миокарда при применении радоновых ванн 40 и 120 нКи/л и углекислых ванн 1,2 г/л способствовало регрессии стенокардии.
Таким образом, полученные данные показывают, что применение радоновых ванн концентрации 40 и 120 нКи/л и углекислых ванн (1,2 и 2 г/л) эффективно при гипертонической болезни II стадии, в том числе при стабильно повышенном АД в комплексе с гипотензивными препаратами при доброкачественном течении заболевания и без тяжелых гипертонических кризов при отсутствии недостаточности кровообращения и прогностически неблагоприятном нарушении сердечного ритма.
Бальнеотерапия оказывает многостороннее действие на больных, приводя к снижению артериального давления, нормализации гемодинамики и улучшению гуморальных прессорных агентов.
Эффективность лечения (снижение артериального давления на 20 мм рт. ст. и более, уменьшение клинических симптомов) при применении сульфидных ванн разных концентраций 50, 100 и 150 мг/л в целом по группам обследованных примерно одинакова (у 70, 66,6 и 68% больных соответственно), однако частота обострений, возникающих в процессе лечения (бальнеореакция), возрастает с увеличением концентрации сероводорода в ванне: при применении ванн концентрации 50 мг/л— у 21,6 % больных, ванн с концентрацией 100 и 150 мг/л соответственно у 45,4 и 40,2 % больных. Она была наименьшей при применении четырехкамерных ванн — у 10% больных. В контрольной группе больных, получавших пресные ванны, эффективность лечения была ниже — у 48,8% при отсутствии обострений, что лишний раз подчеркивает роль резорбтивного действия сероводорода.
У больных, имеющих признаки гиперсимпатикотонии, эффективность лечения сульфидными ваннами в целом была наименьшей (у 48,4%), ваннами же с концентрацией 150 мг/л — лишь у 33,3 % и несколько больше (у 56,2 %) при применении ванн низкой концентрации (50 мг/л). Ухудшение (бальнеореакция) у больных с гиперсимпатикотонией наступало чаще, чем при других формах заболевания- оно выражалось в появлении или усилении клинических признаков гиперсимпатикотонии (сердцебиение, кардиалгии, колебания артериального давления) или в виде обострения основных клинических симптомов заболевания (повышение артериального давления, в ряде случаев гипертонический криз, усиление головных болей, учащение кардиалгии, стенокардии и экстрасистолии).
Бальнеореакции первого типа, наблюдавшиеся чаще при применении ванн с содержанием сероводорода 50 мг/л, при отмене ванн на 2—4 дня исчезали, тогда как для купирования бальнеореакции второго типа, возникавших чаще при применении ванн с концентрацией сероводорода 100 и 150 мг/л у больных с IIБ стадией заболевания, требовалось медикаментозное лечение. Наиболее эффективно было назначение бета-адреноблокирующих медикаментозных препаратов и отмена ванн на несколько дней. Продолжение бальнеотерапии в комплексе с бета-адреноблокируюшими медикаментозными препаратами у большинства больных приводило к улучшению состояния к концу курса ванн. Только в отдельных наиболее тяжелых случаях бальнеореакции (гипертонический криз, учащение стенокардии, появление экстрасистолии) ванны отменялись и в дальнейшем проводилось медикаментозное лечение. Анализ эффективности лечения больных, перенесших бальнео-реакцию, общими сульфидными ваннами разных концентраций показал, что курс ванн с концентрацией сероводорода 50 мг/л 71,4 % больных закончили с хорошим результатом, тогда как при концентрации 100 и 150 мг/л — только 23,8 и 25 % больных соответственно. При применении камерных ванн бальнеореакция выявлялась наименее часто, выражалась в небольшом усилении признаков гиперсимпатикотонии и не носила признаков обострения заболевания- эффективность лечения была высокой — у 62,5% больных. Полученные нами данные выявляют различную прогностическую значимость бальнеореакции разной степени тяжести — бальнеореакции, выражающиеся обострением заболевания (второй тип), отрицательно сказываются на результатах лечения, тогда как реакции, проявляющиеся вегетативными нарушениями (нерезкое нарастание симпатикотонии), существенно не влияют на результаты лечения сульфидными ваннами.
Под влиянием курса сульфидных ванн всех изучавшихся концентраций отмечалось достоверное снижение систолического артериального давления, диастолического—только под влиянием ванн с концентрацией сероводорода 100 и 150 мг/л, за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов, причем действие ванн на периферическое сопротивление усиливается с увеличением концентрации (УПСС при камерных ваннах — от 1319,2 + 89,1 до 1165,2 + 38,2, Р>0,05- при 50 мт/л —от 1147,9 + 61,9 до 968,0±62,1, Р<0,05- при 100 мг/л — от 1267,4 + 89,8 до 1001,8 + 61,5- при 150 мг/л — от 1101,1 + 96,5 до 825,8±62,1 дин-сек-см-5/"^, Р<0,02). В контрольной группе больных изменений АД и гемодинамики не наблюдалось.
Анализ динамики артериального давления и клинических симптомов заболевания у больных гипертонической болезнью IIБ стадии показал, что применение сульфидных ванн на фоне гипотензивных препаратов, длительно применявшихся до начала бальнеотерапии, позволяет достичь гипотензивного эффекта в целом по группе обследованных у 60 % больных и улучшения состояния больных — у 78 % уменьшились головные боли, у 80 % — уредились приступы стенокардии, у 72%—уменьшилась одышка, у 28,7 % больных, постоянно принимавших гипотензивные препараты и закончивших курс лечения с положительным эффектом, доза препаратов была уменьшена вдвое, что подтверждало гипотензивное действие сульфидных ванн. Все же гипотензивный эффект сульфидных ванн при IIБ стадии заболевания выявлялся реже у (60%), чем при применении радоновых ванн концентрации 40 и 120 нКи/л (у 73,1 и 75,7 % больных соответственно) и углекислых ванн концентрации 1,2 и 2 г/л (у 70,1 и 72,1 % больных соответственно). Более низкая эффективность лечения сульфидными ваннами была обусловлена частыми бальнеореакциями в процессе курса сульфидных ванн в результате стимуляции симпатической нервной системы. Можно думать, что выраженное влияние сульфидных ванн на периферическое кровообращение (снижение общего периферического сопротивления сосудов) вызывает рефлекторную стимуляцию симпатической нервной системы [Ninet et al., 1984]. Подтверждением такого предположения наряду с клиническими признаками является наблюдавшееся нами усиление ортостатической активности в виде большего учащения сердечного ритма в ортостазе после приема одной сульфидной ванны — на 13,7 уд/мин по сравнению с 10,2 уд/мин до ванны и еще большего прироста частоты сердечных сокращений после курса ванн — на 26,2 уд/мин.
У небольшого числа больных, наблюдавшихся нами, была установлена недостаточность кровообращения IIА стадии. Наш опыт показал, что в таких случаях может быть применено лечение только четырехкамерными сульфидными ваннами концентрации 100—150 мг/л. Лечение камерными ваннами в сочетании с поддерживающими дозами сердечных гликозидов позволяет добиться улучшения гемодинамики, снижения повышенного артериального давления и улучшения самочувствия больных. При экстрасистолической аритмии даже в виде редких отдельных, монофокусных экстрасистол лечение сульфидными ваннами вообще не следует применять, так как в процессе курса ванн наблюдается учащение экстрасистол- эти ванны не могут быть рекомендованы и при любых других нарушениях сердечного ритма, по-видимому, в связи с повышением активности симпатической нервной системы.
При применении сульфидных ванн снижение общего периферического сопротивления сосудов и АД, по-видимому, активно связано с процессами микроциркуляции, прессорными гормональными агентами регуляции кровообращения. В наших исследованиях установлено достоверное снижение повышенной агрегирующей способности тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином, причем более часто после ванн концентрации 150 мг/л (у 73%) по сравнению с 50 мг/л (у 53%). Корреляционная связь нарушений процессов микроциркуляции (в частности, повышенной агрегации тромбоцитов с уровнем общего периферического сопротивления сосудов и реактивностью сосудов микроциркуляторного русла) доказана многими исследователями [Волков В. С, Цыкулин А. Е., 1981- Катаев Н. Д. и др., 1982].
При изучении прессорных гуморальных систем регуляции артериального давления установлено снижение повышенного уровня альдостерона в плазме крови у 77 % больных после применения курса сульфидных ванн концентрации 100 мг/л и увеличение суточного натрийуреза (под влиянием ванн именно этой концентрации произошло наиболее выраженное снижение общего периферического сопротивления сосудов). Влияние сульфидных ванн на уровень содержания альдостерона в крови можно объяснить регулирующим влиянием сероводорода на функциональное состояние аденогипофиза [Ситель А. В., 1970].
Полученные данные доказывают патогенетическую направленность действия сульфидных ванн при некоторых вариантах гипертонической болезни (с высоким общим периферическим сопротивлением сосудов) и целесообразность их применения при IIА и IIБ стадии заболевания. Дифференцированное их применение заключается в выборе концентрации сероводорода и уровня наполнения ванн в зависимости от исходного клинического варианта заболевания и функционального состояния сердца.
На некоторых курортах Западной Европы в практику лечения больных гипертонической болезнью вошли «сухие» газовые углекислые (мофетные) ванны, состоящие в основном из углекислого газа. Сообщается об успешном применении таких ванн в лечении больных гипертонической болезнью [Hentschel М., Rusch D., 1967- Benedek G. et al., 1969- Hemdorf M. H. et al., 1969]. G. Holz, E. Bassenge (1984), cпазмировавшие действие минеральных водных и «сухих» углекислых ванн, пришли к выводу, что последние являются менее нагрузочными для сердца, поскольку они лишены гидростатического действия, но уступают в гипотензивном действии минеральным углекислым ваннам- снижение артериального давления во время приема «сухой» ванны составило 5 %, тогда как во время минеральной 20 %. В то же время они имеют преимущество у пожилых больных.
Наши результаты согласуются с данными литературы: гипотензивный эффект определялся чаще после курса водных ванн (у 74 % больных), чем «сухих» углекислых ванн (у 56,4 % больных).
В то же время лечение «сухими» углекислыми ваннами было эффективнее, чем водными, в группе больных гипертонической болезнью IIБ стадии, сочетающейся с ишемической болезнью сердца (стенокардия II—III ФК) или с недостаточностью кровообращения IIА стадии (соответственно у 74 и у 18 % больных) при отсутствии случаев ухудшения (после водных углекислых ванн у 33% больных наблюдалось утяжеление состояния). Таким образом, дифференцированное применение водных и «сухих» углекислых ванн больным гипертонической болезнью IIБ стадии и сопутствующей ишемической болезнью сердца определяется степенью тяжести нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжестью коронарной и сердечной недостаточности. Как при тех, так и при других ваннах реализация гипотензивного действия происходит с участием прессорных систем гуморальной регуляции артериального давления: снижение рениновой активности крови и суточной экскреции катехоламинов с мочой. Это вытекает из данных литературы [Kolesar J., 1984] и исследований последних лет нашего отделения (А. С. Бобкова, А. В. Голунов). У водных ванн это действие дополняется влиянием на гемодинамику (снижение общего периферического сопротивления сосудов, повышение сердечного выброса), что может выявлять недостаточность миокарда. «Сухие» углекислые ванны, лишенные гидростатического действия, не оказывают существенного влияния на периферическую и центральную гемодинамику, сохраняя при этом благоприятное действие на прессорные гуморальные системы регуляции артериального давления и микроциркуляцию. Сочетание таких механизмов действия обеспечивает благоприятный эффект у больных гипертонической болезнью, осложненной ИБС (стабильная стенокардия II—III ФК, недостаточность кровообращения I—IIА стадии, нечастая экстрасистолия).
Полученные данные позволяют трактовать радоновые, углекислые и сульфидные ванны как методы патогенетической терапии гипертонической болезни, обосновывают целесообразность их применения не только при лабильной форме заболевания, но и при неосложненных формах стабильной гипертонической болезни (IIБ стадии). Проведенные исследования выявили некоторое различие путей реализации гипотензивного действия различного вида ванн и разных концентраций одного и того же вида ванн, что обосновывает дифференцированные подходы к их применению. Эти подходы основаны не столько на стадии гипертонической болезни, сколько на клиническом варианте заболевания, выделенном по состоянию прессорных гуморальных систем регуляции артериального давления и гемодинамики.
Дифференцированное применение различного вида ванн, основанное на клинико-патофизиологических вариантах течения гипертонической болезни, эффективно у большинства больных IIА и IIБ стадией заболевания. Так, согласно данным, полученным в нашем отделении, применение радоновых ванн концентрации 40 и 120 нКи/л и углекислых ванн концентрации 1,2 г/л наиболее эффективно у больных гипертонической болезнью IIА и IIБ стадии, протекающей с гиперсимпатикотонией, — лечение было эффективным соответственно видам ванн у 72,2 и 73,2 % больных. Признаки гиперсимпатикотонии ограничивают применение сульфидных ванн. Эффективность лечения ими была наименьшей — у 48,4%. особенно ваннами концентрации 150 мг/л — у 33,3 % больных, несколько выше при применении ванн концентрации 50 мг/л — У 56,2%.
Применение радоновых ванн концентрации 40 нКи/л, углекислых ванн концентрации 2 г/л и сульфидных ванн концентрации 100 и 150 мг/л наиболее эффективно у больных гипертонической болезнью IIА и IIБ стадии, с высоким общим периферическим сопротивлением сосудов без признаков гиперсимпатикотонии — лечение было эффективно соответственно у 76,4, 72 и 78 % больных.
Конечно, в практике не всегда представляется возможным провести необходимые инструментальные и биохимические исследования для определения ведущих патофизиологических механизмов заболевания. В таких случаях принимаются во внимание ведущие клинические признаки заболевания: высота и устойчивость артериальной гипертонии, наклонность к кризам, бради- и тахикардии, устойчивость и лабильность частоты сердечных сокращений, выраженность сердечной и мозговой симптоматики, вегетативные нарушения, эффект от диуретических лекарственных препаратов и другие клинические признаки заболевания, характеризующие основные варианты клинического течения гипертонической болезни.
Для лечения больных гипертонической болезнью I и IIА стадии широко применяют минеральные ванны различного солевого состава (хлоридные натриевые, йодобромные хлоридные натриевые, мышьякосодержащие хлоридные натриевые и др.).
Применение хлоридных натриевых ванн, оказывающих благоприятное влияние на периферическое кровообращение, микроциркуляцию и центральную регуляцию артериального давления, по данным многих исследователей, способствует гипотензивному эффекту, улучшению состояния больных гипертонической болезнью I и IIА стадий [Студницина Л. А., 1972- Боголюбов В. М., Кулиева А. К., 1980]. Однако влияние этих ванн на прессорные гуморальные системы, регулирующие гемодинамику и уровень артериального давления (величину сердечного выброса и ОПСС), у больных гипертонической болезнью изучено недостаточно- в литературе разных лет представлены разноречивые данные. В то же время своеобразие действия хлоридных натриевых ванн на терморегуляцию организма заключается в повышении наружной и внутренней температуры тела, что приводит к повышению активности гипоталамуса, надпочечников и симпатико-адреналовой системы. Активизирующее влияние температурного фактора на симпатико-адреналовую систему усиливается с увеличением концентрации солей [Френкель И. Д., Ветрова Л. П., 1970]. Высококонцентрированные (50—60 г/л и выше), а также горячие (40—42 °С) хлоридные натриевые ванны приводят к выраженной гипертермии, повышению рениновой активности крови, альдостерона и функциональной активности симпатико-адреналовой системы, что в свою очередь повышает тонус вен, возврат венозной крови к сердцу и сердечный выброс. Вот почему при гипертонической болезни в практику вошло использование ванн невысокой минерализации и индифферентной температуры (34—35 °С) продолжительностью 10—12 мин. Вместе с тем своеобразие действия хлоридных натриевых ванн на гуморальную регуляцию артериального давления и гемодинамику ставит вопрос о разработке дифференцированного применения этих ванн на основе выделения клинико-патофизиологических вариантов заболевания.
Присутствие солей йода и брома в хлоридных натриевых ваннах усиливает их действие на центральную нервную систему (седативное, обезболивающее), систему гемостаза в виде снижения показателя коагулирующего потенциала крови и активизации фибринолиза [Верещагина В. С, 1971- Балабанова И. А., 1982—1985] и обусловливает блокирующее влияние на йодпоглотительную функцию щитовидной железы при высокой минерализации воды [Масенко В. П. и др., 1967]. Активизирующее влияние на симпатико-адреналовую систему, вероятно, сохраняется, так как данные литературы свидетельствуют о нарастании суточной экскреции с мочой адреналина у больных гипертонической болезнью [Владимирский Е. В., Сазонтов Д. Д., 1979]. Однако при этом снижение артериального давления у больных гипертонической болезнью происходит в большей степени, чем при применении хлоридных натриевых ванн той же минерализации. Концентрация хлорида натрия вводе имеет такое же существенное значение в ответных реакциях АД, как и при хлоридных натриевых ваннах. По данным А. В. Туева и соавт. (1982, 1985), наиболее эффективными при гипертонической болезни являются ванны невысокой концентрации хлорида натрия— 12—24 г/л, по данным Н. А. Гаврикова (1978), — 20—30 г/л. Содержание солей брома и йода в природных водах значительно варьирует- при искусственном приготовлении йодобромных ванн используют аналоги различных природных вод.
Следует особо остановиться на бальнеотерапии ранних стадий гипертонической болезни — предгипертонии и I стадии заболевания по классификации Л. Л. Мясникова, потому что лечение таких больных максимально осуществляется на поликлиническом этапе и оно наиболее эффективно в отношении профилактики прогрессирования заболевания.
Обращаясь к данным литературы, можно отметить, что в многочисленных работах сообщаются данные, свидетельствующие о достаточно высокой и мало отличающейся эффективности лечения больных гипертонической болезнью I и IIА стадий на курортах с различными видами минеральных вод разных концентраций — от минимальных до высоких: углекислых от 0,6—0,8 до 2 г/л, сульфидных от 20—25 до 250 мг/л и радоновых низкой концентрации (0,5—10 нКи/л). Объяснение этому можно видеть в том, что результаты лечения не анализировались в зависимости от клинико-гемодинамического варианта заболевания, а наблюдения проводились в условиях курортного лечения, во время которого на больного оказывает действие ряд других эффективных лечебных факторов, нивелирующих действие ванн. В условиях же поликлинического лечения дифференцированный подход к выбору ванн и их концентрации представляется особенно важным.
Современные представления о патогенезе и клинике гипертонической болезни дают все основания полагать, что дифференцированный подход к назначению разного вида ванн больным самой ранней гипертонической болезнью — I стадии, а также пограничной артериальной гипертонией по классификации ВОЗ, должен основываться на тех же принципах, что и при II стадии заболевания и особенностях клинического варианта заболевания, варианта кровообращения и известных механизмах действия ванн различного химического состава. В самых ранних стадиях гипертонической болезни преобладающим вариантом является гиперадренергический, характеризующийся повышением функциональной активности симпатико-адреналовой системы и высоким сердечным выбросом [Глезер Г. А., 1970- Шхвацабая И. К., 1972, 1974, 1982- Эрина Е. В. и др., 1978]. Реже встречается гипокинетический вариант кровообращения- в ряде случаев заметные изменения параметров гемодинамики отсутствуют и тогда повышение артериального давления определяется нарушением нормального соотношения между минутным объемом крови и общим периферическим сопротивлением сосудов.
В настоящее время активно изучается вопрос о механизмах развития гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, ее значении в патогенезе развития и прогрессирования артериальной гипертонии и всех проявлений так называемого «гипертонического сердца» (сердечная и коронарная недостаточность, нарушения сердечного ритма и др.). Обсуждается вопрос о реальной возможности обратного развития гипертрофии левого желудочка. При этом подчеркивается участие гемодинамических факторов и адренергических влияний на миокард как факторов, участвующих в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка и артериальной гипертонии. Выбор адекватных, соответствующих характеру гемодинамических сдвигов лечебных мероприятий, особенно важен на ранних стадиях заболевания, так как существует реальная возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка и артериальной гипертонии. С этих позиций перед бальнеотерапией открываются большие возможности.
Влияние различных видов ванн на гемодинамику можно было проследить на больных II стадией заболевания. Пути оптимизации этого влияния — выбор как вида ванн, так и адекватных концентраций их при различных клинико-гемодинамических вариантах заболевания. С таких позиций большинству больных гипертонической болезнью I стадии наиболее эффективно применять радоновые ванны (концентрации 40—120 нКи/л), потому что именно эти виды ванн снижают повышенную функциональную активность симпатико-адреналовой системы и гиперкинетические реакции кровообращения. Снижение высокого общего периферического сопротивления сосудов и рефлекторное повышение минутного объема крови достигается, как это было установлено на больных II стадией заболевания, при применении радоновых ванн концентрации 40 нКи/л, углекислых ванн концентрации 2 г/л, а у больных без признаков гиперсимпатикотонии также и сульфидных ванн концентрации 100—150 мг/л.
Таким образом, активное влияние бальнеотерапевтических факторов при адекватном их применении на гемодинамику через изменение активности нейрогуморальных систем ее регуляции создает реальную возможность обратного развития как гипертрофии левого желудочка и других проявлений «гипертонического сердца», так и артериальной гипертонии.
На следующем этапе выбора вида ванн следует учитывать особенности сопутствующих заболеваний. Так, при сопутствующих заболеваниях периферической нервной системы, суставов, позвоночника лучше применять радоновые, сульфидные, йодобромные, хлоридные натриевые ванны, при хронических неспецифических заболеваниях бронхолегочной системы — углекислые, при гипотиреозе, овариальной гипофункции — сульфидные, хлоридные натриевые или йодобромные ванны (соответствующей температуры), при повышенной функции щитовидной железы — радоновые ванны.
