Санаторно-курортное лечение - физические методы лечения ишемической болезни и стабильной стенокардии напряжения
Принципы дифференцированного назначения санаторно-курортного лечения
Многолетний опыт работы крупных кардиологических курортов свидетельствует о том, что санаторно-курортное лечение только тогда приносит пользу, когда оно назначается правильно — при тех стадиях и формах заболевания, когда можно рассчитывать на развитие резервных возможностей коронарного кровообращения и сократительного миокарда. Непременным условием для правильного назначения санаторно-курортного лечения является возможность эффективного применения природных лечебных факторов конкретного курорта.
Лечение больных ишемической болезнью сердца проводят на бальнеологических, климатических курортах и в местных кардиологических санаториях.
Используют бальнеологические курорты с углекислыми, радоновыми, сульфидными, йодобромными, хлоридными натриевыми и другими минеральными водами. Особенности действия ванн различного химического состава определяют выбор бальнеологического курорта.
Большое значение имеют климатические особенности курорта, так как у больных ишемической болезнью сердца нередко клинические проявления заболевания зависят от особенностей климатопогодных условий. Климатические особенности нужно учитывать при назначении лечения как на климатических, так и на бальнеологических курортах, потому что климатические факторы являются непременным фоном любого курортного лечения.
Для специального климатического лечения используют приморские и лесные равнинные курорты- на горные курорты больных стенокардией не направляют. Причем на климатические курорты, удаленные от постоянного места жительства, с резким изменением климатопогодных условий направляют больных с наиболее легкими функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы (латентная коронарная и сердечная недостаточность, стенокардия 1 ФК, отсутствие нарушений сердечного ритма), потому что процессы акклиматизации на курорте и реакклиматизации при возвращении с курорта неизбежно сопряжены с мобилизацией резервов системы кровообращения. Мобилизация системы кровообращения и других систем является полезной только при сохраненной компенсации или начальной коронарной и сердечной недостаточности. В таких случаях реакции акклиматизации могут быть обеспечены резервами кровообращения, приводят к улучшению механизмов адаптации организма к нагрузкам и тренировке сердечно-сосудистой системы. Вот почему лечение на удаленных курортах проводят только больным в периоде клинической ремиссии заболевания или стенокардии I ФК, с высокой толерантностью к физической нагрузке, при отсутствии клинических признаков недостаточности кровообращения, нарушений сердечного ритма и артериальной гипертонии, а также без выраженных патологических реакций на метеорологические условия.
Это положение аргументировано результатами наблюдений за больными стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом — жителей Средней полосы, Урала, Сибири и Магадана, направляющихся на лечение в Сочи, Сухуми, Ялту и в Кисловодск [Сорокина Е. И. и др., 1979- Станишевская Ю. Г. и др., 1985- Попова Т. А., 1985]. Показано, что курортное лечение повышает физическую работоспособность, способствует сохранению компенсации и трудоспособности в течение 8— 12 мес у 85 % больных, улучшению психического статуса и качества жизни больных.
Одним из важных вопросов назначения рационального курортного лечения является определение оптимального сезона года для этого лечения. Больным ишемической болезнью сердца свойственны патологические реакции на метеорологические условия, поэтому наиболее оптимальным для курортного лечения являются сезоны с устойчивыми погодными условиями для конкретного курорта. Более благоприятные результаты лечения больных ишемической болезнью сердца установлены в месяцы с теплыми устойчивыми погодами, исключающими вероятность спазма периферических и коронарных сосудов и позволяющими наиболее широко применять климатотерапевтические процедуры, включая морелечение, оптимально расширять двигательный режим. Исключение составляют больные с выраженными признаками гиперсимпатикотонии, гиперфункцией щитовидной железы, а также патологическим климаксом, которые плохо переносят жаркие и особенно душные погоды, наблюдающиеся в июле—августе на Черноморском побережье Кавказа.
Лечение в местных кардиологических санаториях не связано с изменением климатических условий, процессами акклиматизации и реакклиматизации, предусматривает использование привычных для больного климатических условий, не связано с длительным переездом. Все это позволяет лечить утяжеленный контингент больных и в более ранние сроки после обострения заболевания.
Чтобы решить вопрос о показаниях к назначению санаторно-курортного лечения и выбрать наиболее оптимальный вид его, важно определить тяжесть нарушения функционального состояния и установить стабильность течения болезни. Для определения функционального состояния решающее значение имеют частота и тяжесть стенокардии, уровень пороговых нагрузок (коронарный резерв), уровень бытовых и профессиональных нагрузок, вызывающих ангинозный приступ, что выясняется тщательно собранным анамнезом и уточняется при помощи проб с физической нагрузкой.
Перед направлением на санаторно-курортное лечение особенно важно исключить прогрессирующее течение заболевания, характеризующееся учащением и утяжелением приступов стенокардии напряжения по сравнению с обычным состоянием, появлением стенокардии покоя и (или) нарушений сердечного ритма, возникновением или усугублением ишемических изменений ЭКГ, которых раньше не наблюдалось. При нестабильной стенокардии вопрос о показанности санаторно-курортного лечения всегда решается отрицательно. Больных стабильной стенокардией 1ФК без инфаркта миокарда в анамнезе в компенсированном состоянии или с недостаточностью кровообращения не выше I стадии направляют на бальнеологические и климатические курорты (приморские, лесные равнинные), в том числе и на удаленные от места жительства и с резко отличающимися климатическими условиями, а также в местные кардиологические санатории. Больным с невротическим симптомокомплексом, признаками гиперсимпатикотонии, а также с сопутствующими заболеваниями периферической нервной системы и органов движения, остеохондрозом с неврологическими проявлениями, патологическим климаксом, аднекситом, простатитом наиболее целесообразно назначать лечение на курортах с радоновыми, йодобромными, хлоридными натриевыми ваннами- углекислые ванны назначают больным без воспалительных сопутствующих заболеваний. Больным с нарушением жирового, углеводного и пуринового обмена, с гипофункцией щитовидной железы и половых желез, с атеросклерозом сосудов нижних конечностей назначают лечение на курортах с углекислыми и сульфидными водами (за исключением больных с нарушением сердечного ритма). Больным с нарушениями сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или редких и нетяжелых пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии не применяют лечение на бальнеологических курортах. Таким больным рекомендуется лечение на близко расположенных климатических курортах и в местных кардиологических санаториях. Больных стабильной стенокардией III ФК с заметным ограничением физической активности в связи с приступами стенокардии, возникающей на обычные повседневные нагрузки, и значительным снижением толерантности к физической нагрузке при недостаточности кровообращения не выше I—IIА стадии и без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма направляют только в местные кардиологические санатории. Больных хронической аневризмой сердца с недостаточностью кровообращения не выше I стадии направляют только в местные кардиологические санатории. Больным стенокардией IV ФК санаторно-курортное лечение противопоказано.
При сочетании ишемической болезни сердца с гипертонической болезнью санаторно-курортное лечение назначают с учетом тяжести этих заболеваний. Так, больным со стенокардией I и II ФК в сочетании с гипертонической болезнью I— IIА стадии при недостаточности кровообращения не выше I стадии назначают лечение на климатических курортах и в местных кардиологических санаториях- при сочетании с гипертонической болезнью IIБ стадии — только в местных кардиологических санаториях.
При назначении лечения на бальнеологическом курорте и на климатических курортах в «контрастных» климатических условиях особое внимание обращают на состояние сердечного ритма. Следует учитывать не только особенности экстрасистолической аритмии, но и тяжесть ИБС, особенности сопутствующих заболеваний, которые могут провоцировать нарушения ритма (нарушения психоэмоционального состояния, заболевания желчного пузыря и желудка и др.). У больных ишемической болезнью сердца I ФК молодого возраста без недостаточности кровообращения и пароксизмальных нарушений сердечного ритма клиническое значение нечастых (до 5 в минуту) монофокусных экстрасистол не так велико, как у больных более тяжелого II и особенно III функционального класса с недостаточностью кровообращения I — IIА стадий, а также с синдромом WPW с наличием в анамнезе пароксизмальной тахикардии, мерцания или трепетания предсердий (независимо от ФК стенокардии). В первом случае больных направляют на климатические курорты и в местные кардиологические санатории, во втором— только в местные кардиологические санатории.
Следует отметить, что прогностически важно не столько частота экстрасистол, сколько степень или градация (по Лауну), сочетание экстрасистол с низкой толерантностью к физической нагрузке (450 кгм/мин и ниже) и депрессией S—Т на ЭКГ при велоэргометрической пробе. Нередко нарушения сердечного ритма и проводимости являются единственным симптомом ишемической болезни сердца (безболевая форма). Тогда ведущим признаком для выбора курортного лечения становится характер и тяжесть аритмии, толерантность к физической нагрузке. В частности, больных с экстрасистолией, соответствующей 1-й градации (нечастые отдельные монофокусные экстрасистолы), при отсутствии недостаточности кровообращения выше I стадии и высокой толерантностью к физической нагрузке, в том числе при наличии стенокардии I и II ФК, направляют на климатические и бальнеологические курорты (за исключением курортов с сульфидными минеральными водами)- при тех же проявлениях заболевания, но при наличии экстрасистолии 2-й градации лечение проводят только на климатических курортах и в местных санаториях.
При прогностически неблагоприятных нарушениях сердечного ритма в виде политопной, частой (10—15 в 1 мин и более), групповой и ранней экстрасистолии (3—5-й градации) санаторно-курортное лечение не назначают.
При постоянной мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения не выше I стадии больных направляют в местные кардиологические санатории.
После электрической дефибрилляции в связи с мерцанием, трепетанием желудочков или предсердий, желудочковой тахикардией, несмотря на восстановление сердечного ритма, больных направляют лишь в местные кардиологические санатории.
Больных с постоянной электрической стимуляцией сердца при помощи имплантированного постоянного водителя ритма в связи с атриовентрикулярной блокадой, а также с целью профилактики опасных для жизни нарушений сердечного ритма направляют на лечение только в местные кардиологические санатории, расположенные близко от специализированных кардиологических отделений.
При замедлении проведения возбуждения по желудочкам, стабильной атриовентрикулярной блокаде I степени, блокаде правой или левой ножки пучка Гиса лечение больных 1ФК на бальнеологических курортах не противопоказано. Однако больных с двухпучковой блокадой в системе пучка Гиса на бальнеологические и удаленные климатические курорты не направляют. Им проводят лечение на близко расположенных климатических курортах и в местных кардиологических санаториях.
Методы санаторно-курортного лечения. Лечение на бальнеологических курортах больных ишемической болезнью сердца основано на применении ванн из минеральных вод, которыми располагает конкретный курорт. Лечение ваннами назначают после первых 3—4 дней акклиматизации. Ванны применяют через день или два дня подряд с последующим днем отдыха, на курс 10—12 ванн.
В последние годы большое внимание уделяется состоянию биоритмов функционирования различных систем (сердечно-сосудистой, гемостаза, гуморальных, вегетативной нервной системы). Подобные исследования проводятся у нас в стране [Оранский И. Е., 1980, 1983], в ФРГ и ГДР [Hildebrand С, 1978- Menson Н., 1981- Jordan П., 1981]. Этот аспект исследований представляет определенный интерес для повышения эффективности различных мероприятий, в том числе бальнеотерапевтических. Например, исследования по изучению действия бальнеофакторов в зависимости от состояния суточных биоритмов различных систем [Оранский И. Е., 1980- Соловьева Е. И., Евстюнина Н. В., 1981] показали, что повышение физической работоспособности после лечения йодобромными ваннами, назначаемыми н дневное время, осуществляется более выгодными механизмами, чем при лечении теми же ваннами в утренние часы, когда преобладают тонус симпатической нервной системы и повышенное потребление кислорода. Можно полагать, что развитие исследований бальнеотерапии и других курортных лечебных факторов в рамках проблемы биоритмологии будет способствовать оптимизации лечения.
Среди методов лечения больных ишемической болезнью сердца на бальнеологических курортах следует выделить применение питьевых минеральных вод, обладающих стимулирующим действием на желчеобразование и желчевыделение, корригирующим действием на электролитный обмен.
Еще в 60-е годы в ЦНИИКиФ Н. И. Сперанским (1966) и А. Ф. Ткаченко (1970) было показано, что применение питьевых минеральных вод (ессентуки, смирновская, боржоми) в условиях клиники приводит к снижению гиперхолестерине-мии наряду с улучшением показателей функционального состояния печени у больных ишемической болезнью сердца. Аналогичное действие было установлено при применении питьевой минеральной воды курорта Кисловодск [Кирасилидзе Л. А., 1972], а в последние годы при применении питьевых минеральных вод курортов Украины (Поляна Квасова, Березовская, Моршин) [Михно Л. Е., 1979- Косоверов Е. О., 1981- Волошина Е. Б., 1982]. Эти работы интересны тем, что в них показано нормализующее действие курса различных по химическому составу маломинерализованных вод (гидрокарбонатных кальциевых и натриевых) не только на липидный обмен, но и на электролитный обмен и скрытую сердечную недостаточность, выявляющуюся по данным инструментальных исследований. Можно полагать, что включение в комплекс курортного лечения больных ишемической болезнью сердца питьевых минеральных вод является целесообразным, с точки зрения коррекции как обменных нарушений, так и сердечной недостаточности. Кроме того, применение питьевых минеральных вод оправдано у больных ишемической болезнью сердца, у которых приступы стенокардии имеют рефлекторный генез, например, при гепатокардиальном и гастрокардиальном синдромах.
Лечение на всех курортах и в местных кардиологических санаториях обязательно включает климатотерапию- на климатических курортах климатотерапия составляет основу курортного лечения.
Климатотерапия больных ишемической болезнью сердца непременно включает аэротерапию, гелиотерапию, на приморских курортах — сон у моря и талассатерапию.
Все виды климатотерапии проводят в основном по двум основным режимам: слабого и умеренного воздействия, разработанным для курортов разных климатических зон страны. Только у части больных молодого возраста с редкими приступами стенокардии или без них (скрытая коронарная недостаточность) возможно применение климатотерапии по режиму сильного воздействия.
Применение гелиотерапии в комплексном курортном лечении больных ишемической болезнью сердца представляется важным и вместе с тем недостаточно разработанным аспектом климатотерапии. Получены факты, показывающие большое значение правильного дозирования солнечных ванн. Например, согласно данным Н. А. Гаврикова и В. П. Утехиной (1985), первые процедуры суммарной солнечной радиации 1 — 11 /2 биодозы у больных ишемической болезнью сердца вызывают повышение артериального давления, периферического сопротивления, учащение сердечного ритма, углубление синдрома гиподинамии миокарда, повышение свертывающих свойств крови. Только при постепенном увеличении дозы солнечного облучения до 1 1 /2 биодоз к 15-й процедуре появляется благоприятная перестройка гемодинамики. Для предупреждения повышения гемокоагуляции авторы предлагают солнечные ванны сочетать с лекарственным электрофорезом антикоагулянтов или антиагрегантов.
В то же время правильно дозированная гелиотерапия способствует благоприятным изменениям вегетативной регуляции сердца, сосудистой реактивности, улучшению процессов микроциркуляции, улучшению иммунологической реактивности организма.
Солнечные ванны на южных курортах проводят в утренние часы (до 10.00) или в предвечерние часы (15.00—16.00), начинают с 5 кал и доводят дозу до 20—30 кал при РЭЭТ не выше 26°С (определение РЭЭТ проводят по специальным таблицам). Зимой проводят УФО, начиная с `/« биодозы, затем через 2—3 дня 3/4 и в дальнейшем по 1—2 биодозы ежедневно или через день.
Показано большое значение при курортном лечении больных ишемической болезнью сердца морских купаний [Бокша В. Г. и Богуцкий Б. В., 1980- Устинов М. Ю., 1982- Мгеладзе Н. В., 1972- Николова-Ярмлыкова П., 1978, и др.], их проводят в сочетании с дозированным плаванием в произвольном стиле. За основу дозирования морских купаний принимают режимы холодовых нагрузок [Латышев Г. Д., Бокша В. Г., 1962]. Начинают морские купания с 15 ккал/м2, постепенно доводят его до 25— 35 ккал/м2 при температуре воды и ЭЭГ не ниже 20—22 °С. В последнее время внесены поправки в дозирование плавания в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке и чувствительности к охлаждению [Ахмеджанов М. Ю. и др., 1985]. У больных с невысокой толерантностью к физической нагрузке (400—450 кгм), особенно при сочетании с повышенной реактивностью сердечно-сосудистой системы на раздражение холодом, морские купания назначают в меньшем объеме (на 30—50 %).
Согласно данным 3. И. Данелии и М. Ю. Устинова (1985), больным ИБС I ФК целесообразно назначать средние холодовые нагрузки (25—35 ккал/м2), ПФК — малые холодовые нагрузки (15—25 ккал/м2).
Климат Балтийского моря меньше подходит для морелечения. Согласно данным ряда исследователей [Парчяускас Г. А. и др., 1985- Jungmann Н., 1977, и др.)], даже непродолжительное (3—5 мин) купание в море при температуре воды 13— 18СС вызывает существенное повышение систолического артериального давления и у части больных — появление ишемических признаков ЭКГ, что явилось основанием для вывода о необходимости изучения гемодинамических реакций в каждом конкретном случае. Климатотерапия во время курортного лечения используется в виде некоторых закаливающих холодовых процедур, например, хождения по холодной морской воде, прогулок на воздухе низкой температуры во время ветреной погоды, хождение босиком по росе и др.
В комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца на бальнеологических и климатических курортах широко используют методы лечебной физической культуры (дозированную ходьбу, лечебную гимнастику, прогулки, туризм). Методики физических тренировок больных стенокардией детально описаны в специальных монографиях и научных статьях [Аронов Д. М., 1983, 1985].
Укажем только на то, что в последние годы наметилась тенденция к адаптированию существующих методик физических тренировок к климатопогодным условиям конкретного курортного региона, к рельефу местности. Например, показана целесообразность использования дозированной ходьбы в интермиттирующем темпе с включением непродолжительных (до 10—15 мин) периодов ходьбы в темпе, вызывающем учащение сердечного ритма до 80—90 % от максимальной частоты сердечных сокращений на пороговой нагрузке [Зейдлер И. К., 1980- Терентьева Л. А., 1985]. В связи со снижением физической работоспособности в дни с неблагоприятными погодными условиями рекомендуется снижать объем дозированной ходьбы и лечебной гимнастики на 10—20%.
Следует отметить, что оптимизация процедур физических тренировок и тактики их проведения во время курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в зависимости от разнообразных климатопогодных условий еще недостаточно разработана и требует дальнейшего изучения. Процедуры физических тренировок (дозированная ходьба, лечебная гимнастика и др.) лучше проводить в утренние часы за 1 —1 1/2 ч до ванны- во второй половине дня их проводят в меньшем объеме (75—80 % от объема утренних тренирующих нагрузок) и преимущественно в виде дозированной ходьбы и прогулок.
Курортное лечение больных стабильной стенокардией может быть дополнено гидротерапией, электротерапией, массажем- показания к их применению и методики проведения описаны в соответствующих разделах данной монографии. Целесообразно применять сухие и влажные укутывания, кислородные, жемчужные и азотные ванны, на приморских курортах — ванны из морской воды, действие которых сходно с действием ванн из хлоридной натриевой воды невысокой минерализации. В настоящее время на климатических курортах часто применяют искусственно приготовленные различные газовые, минеральные и радоновые ванны, лечебные души, закаливающие водные процедуры (контрастные ванны для верхних и нижних конечностей или общие ванны).
В программу санаторно-курортного лечения непременно включаются мероприятия по профилактике неблагоприятных реакций акклиматизации и метеотропных реакций в период курортного лечения. Большое значение в преодолении неблагоприятных реакций акклиматизации имеет правильно построенный санаторно-курортный режим, предусматривающий снижение физических нагрузок в первые дни пребывания на курорте, щадящую климатотерапию (преимущественно в виде аэротерапии, прогулок). Имеются отдельные работы, показывающие сглаживание реакций акклиматизации, сокращение периода адаптации при применении физических факторон нейтротропного действия, например, электросна [Талалаева Г. В., 1985]. С этой целью применяют медикаментозную терапию (нитраты пролонгированного действия, нейротропные препараты).
Больные ишемической болезнью сердца отличаются повышенной чувствительностью к изменению погодных условий и геомагнитных влияний- метеопатологические реакции, возникающие в период курортного лечения, мешают проведению полноценного курортного лечения, поэтому большое внимание уделяется мероприятиям, облегчающим метеотропные реакции. Принципиально эти мероприятия мало отличаются от тех, которые применяют для предупреждения и ликвидации неблагоприятных реакций акклиматизации. Следует отмстить, что комплексное курортное лечение в измененных климатических условиях, в основе действия которого заложен принцип адаптивной терапии, по нашим данным, у 40—60 % больных ишемической болезнью сердца приводит к сглаживанию патологической метеочувствительности в отдаленном периоде наблюдения.
В литературе имеется большое число сообщений о достаточно высокой эффективности санаторно-курортного лечения больных стенокардией I и II ФК в различных курортных зонах страны — у 85—90 % больных наблюдается улучшение состояния. В этой связи возникает вопрос: какие курорты имеют преимущество — отдаленные, расположенные в «контрастных» климатических зонах или курорты в привычной климатической зоне проживания больного? Отдельные работы по сравнительному изучению результатов лечения [Сорокина Е. И. и др., 1976- Станишевская Ю. Г. и др., 1983- Попова Т. А., 1985] показывают, что лечение больных стенокардией I ФК в «контрастных» климатических условиях в большей степени, чем лечение в привычных климатических условиях, повышает функциональные возможности сердечно-сосудистой системы по данным велоэргометрической пробы. Что касается более тяжелых больных — II ФК, то определенного мнения о преимуществе лечения на удаленных курортах пока еще не сложилось. Согласно нашим данным, полученным при сравнении двух идентичных групп больных ишемической болезнью сердца II ФК, лечившихся в Кисловодске и в Москве (в обеих группах больных применялась бальнеотерапия углекислыми ваннами и лечебная гимнастика), прирост мощности пороговой нагрузки был больше у лечившихся в Москве по сравнению с Кисловодском, более частые неудовлетворительные результаты лечения отмечались у лечившихся в Кисловодске по сравнению с Москвой (соответственно у 17 и 6 % больных). Таким образом, на основании имеющихся данных складывается впечатление о преимуществе курортного лечения в «контрастных» климатических условиях только у больных наиболее легкого функционального класса (I).
Лечение в местных кардиологических санаториях основано на максимальном использовании климатотерапии, физической культуры, массажа, гидрокинезотерапии, искусственно приготовленных ванн (углекислые, радоновые, сульфидные, йодо-бромные и др.) и методов электротерапии. Чрезвычайно важна роль лечебного питания, охранительного режима и адекватного двигательного режима. Лечение утяжеленного контингента больных предусматривает использование современных фармакологических препаратов. Поскольку в местные санатории направляются разнообразные больные по тяжести функциональных нарушений, то программа лечения дифференцирована. Так, более тяжелым больным проводят аэро- и гелиотерапию по методике слабого воздействия с постепенным переходом к воздействию средней интенсивности, адаптированным к местным климатическим условиям. Более легким больным, которые могут направляться и на бальнеологические и климатические курорты, климатотерапию проводят по методикам умеренного воздействия с постепенным переходом на интенсивные. Больным утяжеленных классов (III ФК) с сердечной недостаточностью кровообращения I—IIА стадии применяют только «сухие» углекислые ванны и камерные (ручные и ножные) водные ванны (углекислые, сульфидные, радоновые, йодобромные). Таким больным широко применяют электротерапию (ПеМП, ДМВ). Наиболее оправдано сочетание электротерапии с преимущественным действием на нервную систему и бальнеотерапии, оказывающей действие на систему кровообращения. При назначении электротерапии и бальнеотерапии процедуры обычно чередуют через день, в некоторых случаях для усиления действия на нервную систему их назначают в один день, соблюдая интервал между ними 1—2 ч.
Электротерапевтические процедуры, например ПеМП, гальванизацию «воротниковой» области, а также массаж области сердца можно назначать непосредственно перед физическими тренировками с целью улучшения вегетативной регуляции работы сердца [Ахмеджанов М. Ю., Ежова Л. И., 1984]. Снижение симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему после электротерапевтических процедур способствует экономизации метаболического обеспечения работы сердца и повышению его работоспособности.
Комплексное лечение можно проводить по принципу этапного лечения, что наиболее легко осуществляется в условиях поликлиники. Этапное лечение в виде первоначального курса электротерапии нейтротропного действия (электросон, гальванизация, ПеМП) и последующего курса бальнеотерапии (радоновые, йодобромные, углекислые ванны) или гидротерапии (азотные, хвойные ванны, лечебные души) рекомендуется больным стенокардией I и II ФК с временными проявлениями невроза, гиперсимпатикотонии, бессонницей, умственным переутомлением, особенно с признаками ангиоспастической стенокардии (нерегулярные приступы стенокардии на одну и ту же нагрузку в начале физической нагрузки на психоэмоциональные воздействия).
Применяя комплексное лечение по такому принципу, мы могли отметить повышение эффективности лечения больных стенокардией II и III ФК от 63 до 82% (по антиангинаному эффекту и данным велоэргометрической пробы).
В настоящее время наметилась тенденция к расширенному комплексному применению методов тренирующего действия (бальнеотерапия, гидрокинезотерапия или морские купания, сауна, лечебная гимнастика, терренкур, велотренировки и др.), особенно при курортном лечении. Не отрицая важности тренирующих методов лечения ишемической болезни сердца, следует заметить, что его принцип должен заключаться в чередовании с отдыхом и релаксацией. Вот почему «интенсивный» метод применения физических факторов требует обоснования показаний с выделением форм (ФК) стенокардии, организации и тщательного контроля за его проведением.
Заключая раздел применения физических факторов (преформированных и природных) в лечении стенокардии, можно отметить, что имеющиеся научные данные позволяют рассматривать эти методы как патогенетические. Зная основные «точки приложения» каждого из факторов (или группы факторов), можно целенаправленно воздействовать на разные звенья патогенеза ишемической болезни сердца не только в раннем периоде заболевания, но и в более позднем при выраженном стенозирующем атеросклеротическом процессе в коронарных артериях, а также при начальной недостаточности кровообращения и некоторых нарушениях сердечного ритма.
Применение физических факторов, особенно санаторно-курортного лечения наиболее эффективно у больных ранними формами заболевания. Оно может на определенном этапе способствовать его полной или частичной ремиссии, ослабить патогенетические механизмы ишемической болезни сердца и факторы риска прогрессирования заболевания. Применение физических методов лечения больным с более тяжелыми формами заболевания может дополнить медикаментозную терапию важными механизмами саногенеза, улучшить состояние больных, продлить период трудоспособности и улучшить качество жизни больного.
В табл. 4 приведена схема дифференцированного применения физических методов лечения больных стабильной стенокардией напряжения.
Таблица 4. Дифференцированный подход к физическим методам лечения больных стабильной стенокардией напряжения
Функциональный класс больного | Задачи терапии | Физические факторы | |
1 | Преимущественноспазмолитическое и седативное | Электросон: гальванизацияили ПеМП по сегментарной методике (С—ThIV) Бальнеотерапия в видеобщих ванн Гидрокинезотерапия: лечебные души, контрастные, жемчужные ванныПлавание и лечебная гимнастика в бассейне Санаторно-курортное лечение:бальнеологическиеиклиматические (кроме горных) курорты, в том числе и с контрастными климатопогоднымиусловиями- местные санатории, в основном для больных с метеопатологическимиреакциями | |
II | То же + снижениепотребности миокарда в кислороде | То же + ДМВ-терапия посегментарной методике и лазерное излучение | |
III | Снижение потребностимиокарда в кислороде- улучшение микроциркуляции-спазмолитическое и седативное | ДМВ или ПеМП своздействием на область сердца или сегментарную зону (Су:— Thiy.)- электросон Бальнеотерапия воднымиручными и ножными ваннами или «сухими» углекислыми ваннами. Общие радоновыеванны могут быть применены только больным без недостаточности кровообращения Гидротерапия: циркулярныйи веерный души, ножные контрастные ванны, сухие и влажные укутывания Санаторно-курортноелечение: местные кардиологические санатории В условиях стационара:ПеМП, ДМВ с локализацией воздействия на область сердца, «сухие»углекислые ванны Курортное лечение не показано | |
Примечание.
При сочетании стабильной стенокардии с неврастеническим синдромом предпочтение отдают электросну и гальванизации по воротниковой методике, радоновым и йодо-бромным ваннам- с астеническим синдромом — электросну и углекислым ваннам- при сочетании с экстрасистолической аритмией — ПеМП, радоновым и углекислым ваннам (сульфидные ванны и ДМВ — противопоказаны)- при сочетании с артериальной гипертонией - электросну, ПеМП, ДМВ, радоновым и углекислым ваннам.
