Ревматизм с поражением сердца - этапная реабилитация больных ревматизмом с поражением сердца

Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание, этиологически связанное с инфицированием стрептококком группы А и последующим развитием гипераллергических аутоиммунных процессов.

Наиболее частая локализация ревматических поражений миокарда и клапанного аппарата сердца объясняется наличием антигенов стрептококка, перекрестно реагирующих с белками клеток миокарда и гликопротеидами клапанов сердца.

Современная классификация ревматизма предусматривает определение фазы заболевания, характера течения процесса и клинико-анатомическую характеристику изменений прежде всего сердца.

В течении ревматизма имеются разные фазы: активная и неактивная. В активной фазе по принятой в настоящее время классификации выделяют три степени активности (I, II, III) процесса. Течение процесса определяется как острое, подострое, затяжное, вялое, непрерывно рецидивирующее и латентное. Клинико-анатомическая характеристика поражений сердца предусматривает в активной фазе ревмокардит (первичный, возвратный), в неактивной — порок сердца, миокардиосклероз.

При ревматизме поражаются и другие органы и системы: суставы и мягкие ткани (полиартрит, миозит), нервная система (центральные и периферические отделы, выявляющиеся в виде гипоталамических синдромов, энцефалита, хореи, симпстикоганглионитов, радикулитов), встречаются серозиты, васкулиты, нефрит и др.

В лечении ревматизма наряду с медикаментозными средствами существенное значение имеют методы физической терапии.

На протяжении ряда лет в терапевтическом отделении ЦНИИКиФ изучалось влияние отдельных физических факторов (бальнеотерапия, электротерапия) на гемодинамику и иммунологическую активность [Сперанский Н. И., 1952—1967- Даненков Я. И., 1952- Сорокина Е. И., 1958, 1972- Рязанцев К. М., 1967- Давидова О. В., 1971 — 1983- Шубина А. В.. 1971]. Исследования проводились в двух основных направлениях — изучали влияние физических факторов на последствия ревматизма (в неактивной фазе) и целесообразность их применения при текущем ревматическом процессе. Одновременно в нескольких НИИКиФ велись исследования влияния комплексного санаторно-курортного лечения на больных ревматизмом в активной фазе и с последствиями ревматизма [Шихова Н. М., 1967—1975- Скальская Е. А. и др., 1968- Нестеров А. И., 1973- Тринк Л. Т., 1973, и др.].

Убедительно показано, что лечение с применением физических факторов во внекурортной обстановке, а также комплексное санаторно-курортное лечение могут благотворно влиять на больных ревматизмом. Задачи физиотерапии определяются фазой процесса, характером течения заболевания, выраженностью функциональных нарушений и клинико-анатомической характеристикой поражения сердца.

На стационарном этапе лечения заболевания в острой фазе процесса основу лечения составляют медикаментозные средства (антибиотики, салицилаты, препараты хинолинового ряда, кортикостероидные гормоны). На фоне медикаментозных средств методы физической терапии применяют в качестве дополнительного воздействия на аллергический и воспалительный процесс, нарушенную иммунологическую реактивность для быстрейшей ликвидации процесса. С этой целью предложено применять индуктотерапию на область проекции надпочечников — поясничную область (Thx—LiV) для стимулирующего воздействия на функцию надпочечников, с тем чтобы оказать десенсибилизирующее и противовоспалительное действие [Шапиро А. Е., Милославский Я. М., 1960].

По данным авторов, применявших этот метод лечения, у больных ревматизмом в активной фазе более быстро регрессировали признаки воспаления и полиартралгии. Индуктотермия не показана больным с застойной сердечной недостаточностью, с прогностически неблагоприятными нарушениями сердечного ритма, при геморроидальных кровотечениях, у женщин с меноррагиями, фибромиомами матки, мастопатией.

Для оказания противовоспалительного и болеутоляющего действия при болях в суставах проводят лечение следующими методами: электрофорез 4% раствора салицилата натрия или 2% раствор новокаина на область воспаленных суставов- воздействие диадинамическим током- УФ-облучения пораженных суставов. Противопоказанием для УФ-облучений является тяжелая недостаточность кровообращения (выше II стадии), поражение почек, серозиты, васкулиты, гипертиреоз.

На поликлиническом этапе лечения задачи физических методов лечения определяются фазой процесса, характером течения заболевания и выраженностью функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.

В подострой фазе заболевания (от 1 до 4 мес после атаки) с малой активностью процесса применяют физические методы лечения, действие которых направлено на ускорение ликвидации активности процесса, болевых и воспалительных явлений в суставах и мышцах. С этой целью применяют воздействия индуктотермией на зону проекции надпочечников по той же методике, что и в острой фазе заболевания. Для уменьшения болей и воспаления в суставах применяют: электрофорез салицилового натрия, воздействия ультразвуком на область суставов- ДМВ на область суставов- массаж суставов с захватом мягких тканей прилегающих областей.

Кроме того, на данном этапе физические методы лечения применяют для устранения нарушений сердечной деятельности, нервной системы. При кардиалгиях, обусловленных невротическим синдромом, нарушениях сна, повышенной возбудимости и вегетативных нарушениях назначают электросон по «седативной» методике. При резкой астенизации, гипотонии проводят гальванизацию «воротниковой» зоны (гальванические воротники по А. Е. Щербаку) или электрофорез брома и кофеина по общей или «воротниковой» методике.

Лекарственный электрофорез, электросон и массаж могут применяться как у больных без порока сердца, так и на фоне порока. Противопоказаниями являются недостаточность кровообращения выше II стадии, для массажа — выше I стадии, прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма.

В этом периоде при снижении активности процесса до I степени, через 2—4 мес по окончании острых явлений, может быть назначено лечение в местных кардиологических санаториях.

В последние 10—15 лет отмечается значительное увеличение числа случаев затянувшегося ревматического процесса (4 мес и более после обострения) с минимальной активностью или латентного течения, связанное со сложными нарушениями процессов иммуногенеза. Лечение таких форм ревматизма, доминирующих в поликлинической практике, представляет определенные особенности. Проводящееся таким образом длительное медикаментозное лечение нередко сопряжено с побочными реакциями и осложнениями и не во всех случаях достаточно эффективно. Поэтому применение физических методов лечения, действие которых направлено на стимулирование процессов иммуногенеза и компенсаторных механизмов в системе кровообращения, улучшение нервной, гуморально-гормональной регуляции, имеет особо важное значение.

До недавнего времени при лечении затяжных форм ревматизма физические факторы почти не применялись.

Учитывая тесную связь иммунологических и воспалительных процессов с функцией коры надпочечников, оправдано воздействие на нее энергией высокочастотного электромагнитного поля (индуктотермия, ДМВ), вызывающего усиление гормональной активности надпочечников.

В нашем отделении О. Б. Давидовой (1981, 1985) на большом клиническом материале изучено действие высокочастотных электромагнитных полей (индуктотермия и ДМВ) при локальном воздействии на область проекции надпочечников у больных с затяжным вяло текущим ревматизмом (активность процесса I, у части больных II степени).

Воздействие индуктотермией проводили на область проекции надпочечников (поясничная область на уровне Thx—LiV) индуктором-диском при силе анодного тока 160—180 мА (аппарат ДКВ-2) по 10—15 мин, ежедневно, на курс 10—12 процедур. Процедуры ДМВ проводили с двух полей (одно на поясничную область на уровне Thx—Liv, второе — на эпигастральную область) прямоугольным излучателем при выходной мощности 40 Вт, по 7—10 мин, ежедневно, на курс 12—15 процедур.

Улучшение клинического течения заболевания при применении индуктотермии отмечено у 75%. ДМВ — у 73,5% больных. Это выражалось в исчезновении или значительном ослаблении клинических проявлений текущего процесса, особенно болей в области сердца, одышки, субфебрилитета и артралгий с одновременным улучшением лабораторных показателей активности процесса, особенно СОЭ, количества гексоз. Наряду с этим при лечении физическими факторами у больных отмечались значительные сдвиги в иммунологическом статусе. Как видно на рис. 23, под влиянием лечения антителообразующая функция организма снизилась — уменьшилось содержание Igl и АКА. Кроме того, под влиянием индуктотермии и ДМВ интенсивность свечения отдельных элементов миокарда уменьшилась в 2—3 раза. Выявлено отчетливое действие ДМВ на специфический иммунитет: значительно (с 1/150 ДО 1/27) снизился уровень титра агглютинирующих антител к «ревматическому» миокарду.

Стимулирующее действие на гормональную функцию надпочечников изучавшихся методов физиотерапии подтвердилось повышением уровня свободных 11-ОКС плазмы крови, наиболее выраженным под влиянием индуктотермии с 1,0+0,06 до 1,7+0,17 мкг% (Р<0,001).

Рис. 23. Динамика основных иммунологических показателей у больных ревматизмом под влиянием двухэтапного лечения ДМВ и радоновыми ваннами.

1 — содержание АКА: 2 содержание иммуноглобулина G- 3 содержание иммуноглобулина А: 4 — содержание иммуноглобулина М.

Разработанные методы лечения (индуктотермия и ДМВ) могут применяться на поликлиническом этапе и с целью профилактики обострений ревматизма у больных с неактивным ревматизмом, особенно у больных с противопоказаниями к применению медикаментозных средств — антибиотиков, салицилатов и др.

Вопросы целесообразности и возможности применения ванн различного химического состава для лечения больных затяжными формами ревматизма с минимальной активностью процесса вялого и латентного течения давно интересовал бальнеотерапевтов и ревматологов, так как с помощью ванн можно оказать влияние на процессы иммуногенеза и более активно, чем электротерапией, улучшить функциональное состояние системы кровообращения, кардиодинамику, повысить резервы миокарда, улучшить состояние центральной и вегетативной нервной системы.

Еще в 50—60-е годы исследования, проведенные в данном направлении [Даненков Я. И„ 1952- Сперанский Н. И., 1967- Шихова Н. М., 1967], показали возможность благоприятного действия сульфидных ванн на проявления текущего ревматического процесса с минимальной активностью, лабораторные признаки воспаления и некоторые процессы иммуногенеза. В то же время внимание исследователей [Сперанский Н. И., 1967] настораживало появление в процессе бальнеотерапии признаков воспаления (умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз, субфебрилитет, артралгии, тахикардия и др.). Значение этих исследований состоит в том, что они нацелили внимание врача на возможность обострения процесса, опасность обострения процесса в сердце и послужили основанием для рекомендаций проведения бальнеотерапии больным с признаками активности процесса только под «прикрытием» антиревматическими медикаментозными препаратами для предупреждения обострения процесса.

Несмотря на то что в последующие годы появилось много сообщений о благоприятности действия курортного лечения с применением бальнеотерапии (сульфидные, радоновые, углекислые, хлоридные натриевые ванны) в сочетании с салицилатами на состояние больных ревматизмом затяжного течения с минимальной активностью процесса, вопрос о целесообразности бальнеотерапии нельзя рассматривать как вполне решенный. Это происходит прежде всего потому, что полученные результаты не представляется возможным отнести за счет только бальнеотерапии, так как большинство наблюдений велось в условиях комплексного курортного лечения. Главная сложность заключается в определении адекватности «раздражающего» действия ванн хроническому, часто латентно протекающему процессу в каждом конкретном случае.

Применяя лечение искусственными радоновыми ваннами в нашей клинике в качестве монотерапии (во внекурортных условиях) с концентрацией 40. 120 и 200 нКи/л у больных с латентно протекающим ревматическим процессом, мы установили улучшение клинического течения заболевания только у 60% больных при значительном числе бальнеологических реакций, протекающих преимущественно по «вегетативно-сосудистому варианту» (тахикардия, потливость, боли в сердце, иногда артралгии, субфебрилитет). Причем при лечении радоновыми ваннами 200 нКи/л бальнеологические реакции встречались у 77%, при 40 нКи/л — у 75%, при 120 нКи/л — у 5% больных.

Применение радоновых ванн в сочетании с индуктотерапией или ДМВ-терапией наряду с ослаблением и урежением бальнеологических реакций приводило к повышению эффективности лечения соответственно у 82 и 76%, к усилению благоприятного влияния на иммунопатологические процессы (см. рис. 23).

Усиление лечебного эффекта при использовании электро- и радонотерапии можно объяснить воздействие их на разные системы организма, участвующие в формировании болезни. Влияние электромагнитных полей более выражено на иммунный статус больного и воспалительный процесс, радоновые ванны более активно влияют на функциональное состояние кровообращения. Бальнеотерапия всегда является «раздражающим» фактором по отношению к торпидно протекающему воспалению, что желательно при лечении больных с затяжным течением ревматизма. И все же она должна применяться осторожно и преимущественно в сочетании с другими методами противовоспалительного лечения, так как степень «раздражающего» действия на воспаление легко может превысить компенсаторные возможности иммунной системы организма. Клинический и лабораторный контроль за адекватностью бальнеотерапии и сочетанной терапии оптимально может быть осуществлен в условиях санатория или стационара.

Наряду с воздействием на активность ревматического процесса проводится лечение других проявлений ревматизма: артралгии, кардиалгии, нарушений центральной, вегетативной и периферической нервной системы теми же методами физиотерапии, что и при подостром ревматическом процесса. В этой фазе заболевания больные могут направляться для лечения в местные кардиологические санатории.

Максимальное значение физические методы лечения имеют в неактивной фазе заболевания. В этой фазе заболевания ставятся задачи воздействия на нарушенные функции кровообращения и других систем, пострадавших от ревматизма, и общей иммунологической реактивности организма для предупреждения рецидивов заболевания. При лечении таких больных большое значение имеет бальнеотерапия.

Изучение в сравнительном аспекте действия ванн разного химического состава в нашем отделении [Рязанцев К. М., 1970] показало наибольшую клиническую эффективность (уменьшение одышки, слабости, экстрасистолии и др.) углекислых и сульфидных ванн (соответственно у 84 и 79% больных)- несколько менее эффективными оказались радоновые (у 76% больных) и хлоридные натриевые ванны (у 40% больных). О влиянии при этом химического состава ванн свидетельствовали контрольные наблюдения: курс пресных ванн дал благоприятные результаты только у 40% больных. Отдаленные наблюдения также показали, что наиболее длительным был эффект углекислых (около 1 года) и сульфидных ванн (9—10 мес)- после курса хлоридных натриевых и пресных ванн он был менее 6 мес.

Было показано также, что непосредственные результаты лечения всеми видами ванн лучше у больных с недостаточностью митрального клапана или с явным ее преобладанием при сочетанном пороке. Так, при лечении сульфидными ваннами улучшение отмечено у 95% больных. При наличии выраженного стеноза митрального клапана наиболее эффективным оказались углекислые ванны (улучшение у 83% больных), при митрально-аортальных пороках — радоновые ванны (улучшение у 86% больных).

Клинические результаты подтверждала положительная динамика фазовой структуры левого желудочка, указывающая на улучшение сократительной функции миокарда: при применении углекислых ванн — у 81% больных, сульфидных — у 78%, радоновых — у 64%, хлоридных натриевых — у 38%, пресных — у 20% больных.

У большинства больных с недостаточностью митрального клапана и митрально-аортальными пороками сердца изменения фазовой структуры сердечного цикла в основном коррелировали с клиническими результатами лечения ваннами. У больных же с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия положительные изменения фазовой структуры наблюдались значительно реже, чем благоприятные клинические результаты лечения углекислыми, сульфидными и радоновыми ваннами. При этом положительные изменения фазовой структуры левого желудочка у ряда больных сопровождались некоторыми отрицательными сдвигами показателей фазовой структуры правого желудочка (удлинение фазы изометрического сокращения и укорочение периода изгнания), причем эти изменения чаще наблюдались при применении сульфидных и радоновых ванн по сравнению с углекислыми. Данные реографии легких и ультразвуковой вальвулографии свидетельствовали у ряда больных об увеличении нагрузки на правое сердце, что указывало на увеличение гипертензии малого круга кровообращения. Эти отрицательные изменения тоже чаще наблюдались при применении сульфидных и радоновых ванн по сравнению с углекислыми. Таким образом, у больных с выраженным митральным стенозом бальнеотерапию следует применять осторожно, при этом предпочтение следует отдавать углекислым ваннам, особенно с уменьшенной гидростатической нагрузкой — полуваннам, камерным (ручным и ножным) или «сухим» углекислым ваннам, исключающим гидростатическую нагрузку.

Таким больным целесообразно назначать физические факторы, воздействующие на гипертензию малого круга кровообращения и функцию внешнего дыхания, в частности, ингаляций отрицательно заряженных электроаэрозолей дистиллированной воды или 2,4% раствора эуфиллина [Леонова В. М., 1968].

Нецелесообразно применять бальнеотерапию общими ваннами у больных с недостаточностью кровообращения IIА стадии и выше, так как у них под влиянием ванн нарастают признаки декомпенсации.

Одним из сложных вопросов бальнеотерапии является возможность и целесообразность ее применения у больных с нарушениями сердечного ритма. Исследования показали, что наличие экстрасистолии (редкой, средней частоты) и мерцательной аритмии не всегда является противопоказанием к применению бальнеотерапии, в частности, углекислых и радоновых ванн. Более того, под их влиянием у 80% больных прекращалась экстрасистолия, что сопровождалось исчезновением болей в сердце, невротических жалоб. При мерцательной аритмии у больных с начальной недостаточностью кровообращения (не выше 1 стадии) углекислые ванны способствовали улучшению самочувствия- при этом дефицит пульса, достигавший у ряда больных 60 уд/мин, исчезал или значительно уменьшался — до 10—20 уд/мин [Соколова Л. А., 1968].

Бальнеотерапия оказывает выраженное влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, нарушенное уже на ранних этапах ревматического заболевания. Так, при выраженном преобладании процессов возбуждения более эффективны радоновые и хлоридные натриевые ванны, при выраженной астении — углекислые. Как было показано [Сперанский Н. И., Сорокина Е. И., 1967], радоновые ванны, особенно в комплексе с электросном и массажем «воротниковой» зоны, положительно действуют и при последствиях ревматического поражения диэнцефальной области (гипаталимический синдром) и периферической нервной системы (симпатико-ганглиониты, радикулиты шейно-грудного отдела).

Благоприятное действие бальнеотерапии на систему кровообращения проявляется и в ее положительном влиянии на функциональное состояние аппарата внешнего дыхания и показатели газообмена. Так, радоновые ванны способствовали повышению физической работоспособности, при этом при выполнении той же работы уменьшался объем легочной вентиляции, а также кислородный долг- увеличивался коэффициент использования кислорода и коэффициент восстановления [Данилов В. И., Давыдова О. Б., 1975]. Все эти изменения были более выражены у больных с недостаточностью митрального клапана. После хлоридных натриевых ванн эти изменения были менее выражены и наблюдались только у больных с недостаточностью митрального клапана.

Таким образом, можно считать целесообразным применение бальнеотерапии у больных пороками сердца в неактивной фазе заболевания (особенно при недостаточности митрального клапана или сочетанном митральном пороке без выраженного стеноза), начальной недостаточности кровообращения, причем эффективность лечения зависит от правильного определения показаний к назначению ванн разного химического состава. При начальной недостаточности кровообращения, экстрасистолической аритмии, астеническом синдроме наиболее показаны углекислые ванны- при экстрасистолической аритмии, невротическом синдроме с преобладанием процессов возбуждения, а также при ревматическом поражении центральных отделов вегетативной нервной системы (гипоталамический синдром) и периферической нервной системы предпочтение следует отдать радоновым ваннам- при артралгическом синдроме, радикулярном синдроме — сульфидным, хлоридным натриевым и йодобромным ваннам.

Санаторно-курортное лечение оказывает положительное влияние на нарушенную иммунологическую реактивность организма и активные проявления ревматического процесса, на последствия ревматизма — недостаточность миокарда. В задачи санаторного лечения непременно входит уменьшение полиартралгий, улучшение функций нервной системы, гуморально-гормональных систем регуляции, поскольку ревматизм является сложным заболеванием, поражающим не только сердечно-сосудистую систему, но и весь организм в целом- закаливание и профилактика обострений.

В неактивной фазе ревматизма основное значение приобретает повышение иммунологических защитных сил организма для предупреждения рецидивов заболевания, при наличии поражений сердца — повышение функциональных резервов его, коррекция нарушений гемодинамики и сократительной способности миокарда, стимулирование механизмов компенсации кровообращения и адаптации к различным воздействиям — температурным, барометрическим, физическим, психическим и др. В задачи курортного лечения обязательно входит уменьшение (или ликвидация) последствий ревматического поражения других органов и систем, а также сопутствующих заболеваний.

Санаторно-курортное лечение больных ревматизмом назначается дифференцированно в зависимости от фазы процесса (активная, неактивная), характера клинико-анатомического поражения сердца и выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.

Больным ревматическим эндомиокардитом санаторно-курортное лечение проводят только в местных кардиологических санаториях. Его применяют при минимальной (I) степени активности, спустя 1—2 мес по окончании острых явлений, у больных первичным или возвратным эндомиокардитом затяжного (вялого) или латентного течения на фоне клапанного порока сердца или без него, при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма (частая, политонная экстрасистолия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма). Допускается наличие редких экстрасистол, атриовентикулярной блокады I степени. При непрерывном рецидивирующем течении — санаторно-курортное лечение применяют только в период снижения активности до минимальной.

Через 6—8 мес после обострения первичного или возвратного эндомиокардита на фоне клапанного порока сердца или без него, при отсутствии признаков активного ревматизма, при недостаточности кровообращения не выше 1 стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма рекомендуется санаторное лечение па бальнеологических и климатических курортах, а также в местных кардиологических санаториях. Такие больные направляются на бальнеологические курорты с углекислыми, сульфидными, радоновыми, хлоридными натриевыми и йодобромными водами. При тех же состояниях, но при недостаточности кровообращения II стадии применяют лечение только в местных кардиологических санаториях.

У больных с последствиями ревматического поражения сердца часто в патологический процесс вовлекаются другие системы и органы: суставы и мышечный аппарат (полиартралгии, миалгии), нервная система (радикулиты, симпатико-ганлиониты, диэнцефалиты, невротические реакции), кроме того, имеются сопутствующие заболевания. Они-то в значительной степени определяют выбор того или иного курорта. Выбор бальнеологического курорта проводится с учетом особенностей заболевания и лечебного действия ванн разного химического состава (см. поликлинический этап лечения).

При направлении больных на климатические курорты (приморские, горные, равнинные и лесные) нужно учитывать зависимость рецидивов ревматизма от сезонов года (осень, весна), поэтому не следует направлять больных ревматизмом на климатические и бальнеологические курорты в периоды года (для конкретного курорта) с неустойчивой, холодной и влажной погодой. Оптимальным сезоном года для курортного лечения является период с теплыми и устойчивыми погодными условиями.

Нельзя отрицать положительного значения изменений климатических условий, потому что адаптация к непривычным климатическим условиям сопряжена с активизацией иммунологической системы, что может оказаться полезным в неактивной фазе заболевания. В то же время при значительном снижении реактивности этой системы, как это имеет место при частых рецидивах заболевания и большой длительности его, при нарушениях кровообращения изменение климатических условий может способствовать обострению процесса и отрицательно сказаться на течении заболевания. В таких случаях назначают лечение в местных кардиологических санаториях или на курортах, расположенных близко к месту жительства больного.

Кроме того, на удаленные климатические курорты с резкими изменениями климатопогодных условий, так же как и горные, не направляют больных с электрокардиографическими признаками перегрузки предсердий или желудочков, при указаниях на кровохарканье или приступы удушья в недавнем прошлом. Для таких больных также нецелесообразно лечение в жаркий период года на южных курортах, на курортах с гористым рельефом (например, Ялта) и нежелателен длительный переезд. Им назначают лечение в местных кардиологических санаториях.

При отборе больных на санаторно-курортное лечение необходимо принять во внимание и характер анатомического поражения клапанного аппарата сердца.

Больным с недостаточностью митрального клапана и сочетанным пороком сердца (недостаточность митрального клапана и нерезко выраженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) можно применять лечение на бальнеологических и климатических курортах, а также в местных кардиологических санаториях.

Больным с сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточностью аортального клапана, сочетанным пороком аортального клапана или комбинированным митрально-аортальным пороком не рекомендуется лечение на бальнеологических и горных климатических курортах. Таким больным назначают лечение в местных кардиологических санаториях, либо на близко расположенных климатических курортах предпочтительно в теплый период года.

Лечение на санаторно-курортном этапе дифференцированно в зависимости от фазы заболевания (активная, неактивная), выраженности функциональных нарушений ряда систем, прежде всего сердечно-сосудистой.

Больным с активностью процесса (спустя 2—4 мес после атаки, при затяжном, вялом или латентном течении процесса) с недостаточностью кровообращения не выше I стадии назначают климатотерапию преимущественно в виде аэротерапии и гелиотерапии.

При наличии показаний (артралгии, нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы) применяют те же методы электротерапии, что и на предшествующем (поликлиническом) этапе. Их применяют дифференцированно с учетом особенностей проявления заболевания.

В лечебный комплекс включают закаливающие водные процедуры: обтирания теплой и прохладной водой, обливания, лечебные души (дождевой и циркулярный).

В условиях местного кардиологического санатория больным с латентным течением ревматического процесса целесообразно провести комплексное лечение, включающее бальнеотерапию (радоновые ванны с концентрацией 80 или 120 нКи/л) и электротерапию (индуктотермия или ДМВ) с целью воздействия на глюкокортикоидную функцию надпочечников по той же методике, что и на поликлиническом этапе лечения.

Больным в неактивной фазе заболевания, в том числе с клапанными пороками сердца, в состоянии компенсации или с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушениях сердечного ритма в местных кардиологических санаториях и на климатических курортах проводят методы климатотерапии по щадяще-тренирующему и тренирующему режимам. Режим воздушных и солнечных ванн расширяют также более быстро, чем у больных в активной фазе заболевания. Назначается максимальное пребывание на воздухе, сон на воздухе или у моря (на южных курортах). Все климатотерапевтические процедуры проводят после 3—4 первых дней адаптации к измененным климатическим условиям.

В комплекс лечения непременно включаются дозированная ходьба, лечебная гимнастика по щадяще-тренирующему и тренирующему режимам. Могут быть назначены процедуры лечебной гимнастики и плавание в бассейне, на приморских курортах—морские купания по слабо- и среднехолодовой нагрузке.

Важную роль в санаторном и курортном лечении на бальнеологических курортах играют методы бальнеотерапии (искусственно приготовленные ванны или ванны из природных минеральных вод на бальнеологических курортах). Принцип дифференцированного подхода к назначению ванн разного химического состава (в местных кардиологических санаториях), а также показания к ним в зависимости от вида порока сердца, особенностей течения заболевания те же, что и на поликлиническом этапе лечения.

При лечении в местных кардиологических санаториях, если не применяют бальнеотерапию, назначают водные процедуры: дождевой, циркулярный душ, душ-массаж (кроме больных с выраженным митральным стенозом).

В комплекс санаторного или курортного лечения при показаниях включают методы электротерапии (см. поликлинический этап лечения).