Лечение ревматизма - ревматизм

Комплексное лечение ревматизма включает возможно более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии, направленной на отдельные патогенетические звенья и восстановление нарушенной реактивности организма, а также борьбу со стрептококковой инфекцией как в активной, так и в неактивной фазе болезни.
Главной задачей комплексной терапии следует считать не только подавление активности ревматического процесса, но и предупреждение у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца, т. е. достижение практического выздоровления больного. В этом плане наибольшие перспективы открываются в детском возрасте, когда болезнь начинается. У пациентов с возвратным кардитом проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.
Широкое применение нашел предложенный А.И.Нестеровым метод комплексной терапии, включающий одновременное назначение небольших доз ГКС в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Такая сочетанная терапия приводит к хорошим лечебным результатам, уменьшая в то же время токсическое воздействие препаратов на организм больного.
Показаниями к назначению ГКС являются:
1.Первичный ревмокардит (особенно умеренно и ярко выраженный).
2.Полисерозит.
3.Хорея.
4.Возвратный ревмокардит II и III степени активности в том числе с наличием сердечной недостаточности.
Взрослым больным преднизолон назначается из расчета 20-30 мг в сутки (или другой препарат в эквивалентной дозе), при этом учитывается физиологический биоритм коры надпочечников- рекомендуется 2/3 суточной дозы препарата применять в утренние часы. В последние десятилетия предпочтение отдается преднизолону.
Первоначальная доза ГКС постепенно снижается (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и полностью отменяется. Курс лечения ГКС продолжается в среднем 1,5-2 мес (всего на курс 600-800 мг), после чего в течение 1 мес больные получают нестероидные противовоспалительные препараты.
Учитывая стрептококковую этиологию ревматизма и возможность обострения очагов хронической инфекции, одновременно с ГКС в течение первых 10-14 дней назначается пенициллин или его аналоги по 1500000 ЕД. При наличии множественных и часто обостряющихся очагов инфекции курс пенициллинотерапии удлиняется, а по показаниям больные уже в стационаре переводятся на инъекции бициллина.
Принимая во внимание яркий противовоспалительный и антиаллергический эффект ГКС, гормональные препараты показаны больным с выраженным экссудативным компонентом воспаления, т.е. при ярко выраженном кардите, при максимальной или умеренной степени активности ревматического процесса, при остром и реже - подостром течении заболевания.
При выборе того или иного метода лечения большое значение имеет степень поражения сердца. Так, при наличии у пациента ярко и умеренно выраженного кардита целесообразность применения комплексного гормонально-медикаментозного лечения не вызывает сомнения. При этом у больных с диффузным эндомиокардитом, нередко имеющим тенденцию к затяжному течению, возникает необходимость в увеличении первоначальной суточной дозы гормонов и удлинении курса лечения ими.
При минимальной степени активности ревматического процесса, вялом или латентном течении заболевания гормональные препараты не обладают выраженной терапевтической активностью. При данных вариантах течения более обосновано применение НПВП.
Наряду с ярким положительным влиянием стероидных гормонов, многие авторы отмечают возможное побочное их действие, клинические признаки которого разнообразны и выражаются: транзиторным повышением артериального давления, избыточным отложением жира, гипертрихозом, изменениями кожи (сухость, угри, пигментные пятна и т.д.), нарушением менструального цикла, изменениями функций нервной системы и желудочно-кишечного тракта и т.п.
В терапии затяжных и непрерывнорецидивирующих форм ревматизма, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата широко используются препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил.
Делагил назначается по 0,25 г 2 раза в день после еды в течении месяца, а затем по необходимости по 0,25 г в сутки один раз в день после ужина. Применяются данные препараты одновременно с гормонами или подключаются к проводимой терапии позднее, когда выявляется тенденция к затяжному течению процесса. Длительность их приема - от нескольких месяцев до 1-2 лет.
Наряду с кортикостероидами при лечении ревматизма широко используется изолированное назначение различных нестероидных препаратов.
Показаниями к назначению НПВП являются:
1.Минимальная степень активности, умеренно и слабо выраженный кардит, преимущественно миокардит.
2.Затяжное течение ревматизма, подозрение на латентное течение.
3.Длительное лечение при стихании активности процесса и отмена ГКС.
4.Возвратный ревмокардит на фоне тяжелых пороков сердца и недостаточности кровообращения.
5.Предупреждение обострения ревматизма в весенне-осенний период и особенно после перенесенных интеркуррентных инфекций (в сочетании с антибиотиками).
Суточная доза индометацина от 75 мг до 150 мг. Курс лечения составляет 1-1,5 мес, при необходимости удлиняется до 3-5 мес до полной нормализации показателей воспалительной активности. Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен и др.) назначается в дозе 100-150 мг в сутки. Курс лечения продолжается 1-1,5 мес.
Противопоказаниями к назначению НПВП являются:
1.Беременность и лактация.
2.Язвенная болезнь желудка, язвенный колит.
3.Аллергические реакции.
Исследования по оценке терапевтической эффективности различных антиревматических средств (кортикостероиды, индометацин, вольтарен) показали, что нестероидные противовоспалительные препараты при ревматизме у детей (в отличие от взрослых) заметно уступают гормональной терапии, особенно при наличии кардита различной степени выраженности.
Следует подчеркнуть, что специфического средства в борьбе с ревматизмом до настоящего времени не существует. Широко применяемые антиревматические препараты должны рассматриваться лишь как патогенетические.
Одним из важных компонентов терапии в условиях стационара, особенно в детском возрасте, является санация очагов стрептококковой инфекции. Чаще всего выявляется хронический тонзиллит. Консервативное лечение при воспалении миндалин далеко не всегда приводит к желаемому результату. При декомпенсированном хроническом тонзиллите приходится прибегать к тонзилэктомии, которая осуществляется в подостром периоде заболевания в среднем через 2—2,5 мес от начала атаки.
Вторым важным звеном комплексного восстановительного лечения больных ревматизмом является ревматологический и кардиологический санаторий. Задача санатория заключается в том, чтобы путем применения соответствующего лечебно-двигательного режима, ряда терапевтических и профилактических мероприятий добиться окончательного стихания активности и полной компенсации ревматического процесса, а также восстановления функциональной способности сердечно-сосудистой системы.
Больным, поступающим в санаторий непосредственно из стационара, рекомендуется продолжить применение противоревматических средств в течение одного месяца, а по показаниям - более длительный срок. Пациентам, имеющим хронические очаги инфекции, проводится их санация.
Третьим этапом комплексной реабилитационной терапии является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ревмокардит, включающее регулярный периодический осмотр, назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений, осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания.
При стихании активности ревматического процесса (через 6-8 мес после атаки) в комплексе реабилитационных мероприятий важную роль играют санаторно-курортные факторы.
На этапе диспансеризации решаются вопросы трудоспособности и трудоустройства больных- совместно с кардиохирургами обсуждаются вопросы хирургической коррекции пороков.

Профилактика ревматизма

Согласно накопленному многолетнему опыту ревматологов, существующим методическим инструкциям, а также рекомендациям ВОЗ (1989), программа предупреждения ревматизма и борьбы с рецидивами заболевания включает первичную и вторичную профилактику.
Первичная профилактика включает:
1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета, в первую очередь детей и их адаптационных механизмов. К ним относятся мероприятия, обеспечивающие правильное физическое развитие ребенка: закаливание- полноценное витаминизированное питание- максимальное использование свежего воздуха- рациональная физкультура и спорт- борьба со скученностью в жилищах, детских учреждениях- проведение санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.
2.Борьба со стрептококковой инфекцией. Это лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А. Наиболее эффективным средством является пенициллин, который назначается парентерально по 750000 ЕД дошкольникам, по 1000000-1500000 ЕД пациентам школьного возраста и по 1500000-2000000 ЕД взрослым в течение 10-14 дней, или в течение первых 5 дней с последующим введением бициллина-5 в дозе 750000-1500000 ЕД в сутки дважды с интервалом 5 дней. При пероральном применении доза феноксиметилпенициллина или его аналогов: оксациллина, ампициллина, составляет 500000 ЕД в сутки детям дошкольного возраста и 1000000 ЕД больным школьного возраста и взрослым.
Для пациентов, страдающих аллергией, приемлемой альтернативой является эритромицин. Другие антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорины) также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.
Новым направлением первичной профилактики ревматизма является разработка методов прогнозирования заболевания.
В этой связи чрезвычайно важным следует считать выявление предрасположенных к развитию ревматической лихорадки лиц и проведение у них целенаправленной профилактики.
В последние годы в ревматологии успешно разрабатывается концепция факторов риска, что служит основой для осуществления профилактики.
К факторам риска развития ревматизма относятся:
1.Наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства-
2.Женский пол-
3.Возраст 7-15 лет-
4.Перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции.
Ряд исследователей относят к факторам риска носительство некоторых генетических маркеров. Согласно наблюдениям Н.А.Шостак (1995), выявление В-клеточного маркера D8/17 у здоровых лиц и в первую очередь у родственников пробанда является специфическим маркером предрасположенности к ревматизму.
Формирование групп риска позволяет максимально сузить круг лиц, подлежащих первичной профилактике. Диспансерное наблюдение за ними с осуществлением комплекса мероприятий явится основой снижения первичной заболеваемости ревматизмом.
Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ревматизм, состоит в регулярном введении бициллина (пенициллина пролонгированного действия).
К настоящему времени накоплен большой опыт, свидетельствующий о высокой эффективности бициллина для профилактики рецидивов ревматизма. Наиболее оптимальной является круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Последняя назначается всем детям, перенесшим достоверный ревматизм, в течение предшествующих 5 лет. Круглогодичная профилактика осуществляется с помощью бициллина-5 в дозе 1500000 ЕД один раз в 4 нед. Согласно действующей инструкции по профилактике рецидивов ревматизма и рекомендациям ВОЗ (1989), пациентам, подверженным высокому риску рецидивирования ревматического процесса, бициллин-5 следует вводить 1 раз в 3 нед. в дозе 1500000 ЕД .
Одним из перспективных антибиотиков пролонгированного действия является бензатинбензилпенициллин - ретарпен, экстенциллин.
Для осуществления вторичной профилактики возможен и ежедневный пероральный прием антибиотиков (пенициллин и его аналоги).
Принимая во внимание, что наибольшее число рецидивов приходится на первые 5 лет после предшествовавшей атаки, продолжительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет и устанавливается индивидуально для каждого больного. Детям, перенесшим первичный ревмокардит (артрит или хорею) без поражения сердца, в течение ближайших 3 лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года - сезонная (весной и осенью) профилактика. Больным, перенесшим первичный или возвратный ревматизм с поражением сердца, особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца, круглогодичная профилактика должна проводиться не менее 5 лет, детям - вплоть до достижения 18-летнего возраста, а при необходимости и дольше.
Беременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим активные его проявления, бициллин-5 назначается с 8-10-недельного срока беременности и до родов- продолжительность профилактики в послеродовом периоде зависит от активности особенностей течения ревматического процесса.
Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным ревматизмом при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита рекомендуется проведение текущей профилактики. Последняя предусматривает назначение 10-дневного курса лечения пенициллином. Пенициллин назначается также пациентам до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.
Согласно многочисленным наблюдениям, при проведении бициллинопрофилактики у 0,7-5% больных возникают побочные реакции, преимущественно в виде аллергических проявлений. Среди последних крайне тяжелым является анафилактический шок, в силу чего у лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину необходимо соблюдение всех мер предосторожности.
Накопленный многолетний опыт свидетельствует о том, что бициллинопрофилактика наряду с комплексом других мероприятий является высокоэффективным средством предупреждения рецидивов ревматизма у детей и взрослых.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. Клиническая ревматология - М.: Медицина, 1989. - 591 c.
2. В.А.Насонов, Н.Н.Кузьмина, Б.С.Белов Острая ревматическая лихорадка и ревматические пороки сердца – настоящее и будущее. Вестник РАМН, 2003, № 11, С. 71 - 74.
3. О.М. Фаломеева, Т.В. Дубинина, Е.Ю. Логинова и соавт. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия. Тер. архив, 2003, № 5, С. 5 - 9.