Прогноз и профилактика ревматизма - ревматизм у детей
Видео: массаж коленного сустава вместо откачки жидкости
| Оглавление |
|---|
| Ревматизм у детей |
| Кардит |
| Хорея |
| Лабораторные данные и диагноз |
| Прогноз и профилактика ревматизма |
Видео: Гепатит А
Прогноз. Последствия ревматизма фактически сводятся к поражению сердца и определяются наличием кардита и его тяжестью. При отсутствии клинических признаков кардита во время острой атаки ревматизма, как правило, наступает полное выздоровление. Прогноз очень хороший и в тех случаях, когда единственным признаком кардита является увеличение интервала Р—R. При поражении сердца частота стойких пороков соответствует тяжести кардита. У 3Д больных с застойной сердечной недостаточностью во время первичной атаки спустя 10 лет отмечаются пороки. С другой стороны, в тех случаях, когда признаки поражения сердца сводятся лишь к систолическому шуму, пороки формируются только у 25% больных. Таким образом, многие больные с умеренными проявлениями кардита полностью выздоравливают при отсутствииповторных атак.
Рецидивы ревматизма существенно влияют на прогноз. Наметившееся в последние годы улучшение прогноза обусловлено главным образом применением средств антистрептококковой профилактики. Рецидивы более вероятны в тех случаях, когда первая атака ревматизма возникает в раннем возрасте и когда она протекает с кардитом. Рецидивы чаще возникают в первые годы после атаки, у больных, перенесших атаку с кардитом, а также у больных, которые уже перенесли рецидивы.
Случаи смерти во время острой атаки ревматизма в настоящее время встречаются крайне редко. Смертность от хронических ревматических пороков сердца также резко снизилась. Показатель смертности за 10-летний период по данным последних работ составил 4%, тогда как до 1950 г. он составлял 20—30%.
Профилактика. Частота возникновения атак после стрептококковых инфекций у больных, болевших ревматизмом, гораздо выше, чем среди населения в целом. Следовательно, после того, как больному поставлен диагноз «ревматизм», необходимо проводить постоянную антибактериальную профилактику с целью предупреждения стрептококковых инфекций и рецидивов ревматизма. Наиболее эффективно профилактическое введение бензатина пенициллина G (бициллина-5) внутримышечно в дозе 1,2 млн ЕД каждые 4 нед. Такая схема является методом выбора для всех больных и особенно для тех, которые относятся к группе повышенного риска, т. е. больных с пороками сердца, больных, перенесших повторные атаки, а также для тех, кто вряд ли будет регулярно принимать пероральные лекарства. В течение 1—2 дней в месте инъекции может сохраняться боль, однако она редко служит причиной для прекращения лечения бензатином пенициллина. У детей аллергические реакции на этот препарат возникают редко и обычно протекают легко.
Для лечения небольшого числа больных, которые не переносят инъекции или обладают аллергией к пенициллину, препаратом выбора является сульфазин. Побочные реакции на этот препарат встречаются редко, но тем не менее через несколько недель рекомендуется сделать общий анализ крови- больные должны знать, что при проявлении кожных высыпаний им следует сразу же обратиться к врачу.
Эффективно также назначение пенициллина «V» внутрь в дозе 200 000 ЕД дважды в день. Контролировать соблюдение больным назначенного режима лечения можно с помощью простого анализа мочи на пенициллин. Однако в отличие от бициллина и сульфадиазина пероральный пенициллин способствует развитию в полости рта резистентных альфа-стрептококков. Резистентные альфа-стрептококки в полости рта представляют потенциальную опасность для больных с ревматическими пороками сердца, поскольку эти больные составляют группу повышенного риска в отношении развития бактериального эндокардита.
Профилактику необходимо проводить по крайней мере в течение всего детского и подросткового возраста и не менее 5 лет для больных, перенесших атаку без поражения сердца. Молодым взрослым, у которых дома есть дети, также следует продолжать профилактический прием препаратов. У лиц старше 40 лет риск возникновения рецидива весьма невелик, однако больным с ревматическими пороками сердца рекомендуется продолжать профилактическое лечение в течение всей жизни.
Первичную атаку ревматизма можно предупредить посредством соответствующего лечения стрептококкового фарингита. Для достижения максимального излечения антибактериальную терапию следует проводить в течение 10 дней. Наиболее надежным методом лечения является однократное введение бициллина. Десятидневный курс перорального приема пенициллина также эффективен, но менее надежен, так как больной не всегда точно соблюдает режим лечения. Больные с аллергией к пенициллину должны получать эритромицин в течение 10 дней. Сульфаниламиды назначать не следует, поскольку они не приводят к полной элиминации стрептококков. Применение тетрациклинов также противопоказано в связи с тем, что многие штаммы стрептококков группы А резистентны к этим антибиотикам.
Предупреждение первичных атак ревматизма затрудняется несвоевременным выявлением стрептококкового фарингита, субклиническим течением многих таких инфекций и отсутствием доступной медицинской помощи. В США некоторые из этих проблем в последние годы были преодолены благодаря более широкому применению посева материала из зева и расширению доступности медицинской помощи за счет программы Медикэйд и других программ здравоохранения. Исследование, проведенное Cordis в одном из городов, выявило значительное снижение частоты возникновения первичных атак ревматизма благодаря открытию новых больниц, оказывающих населению квалифицированную медицинскую помощь, а также в результате концентрации усилий, направленных на выявление и лечение стрептококковых инфекций. Главной причиной снижения заболеваемости ревматизмом является широкое применение антибиотиков для лечения фарингитов у детей. Разрабатывается антистрептококковая вакцина, однако прогресс в этом направлении реализуется крайне медленно.
По книге: Педиатрия, Бергман Р.Е., Воган В.К., Москва, Медицина, 1989
