Ревматические пороки сердца в пожилом возрасте - пороки сердца
Видео: Комплекс упражнений для людей пожилого возраста.flv
Видео: ПОРОК СЕРДЦА - HEART DEFECT
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА В ЗРЕЛОМ, ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Диагностика ревматического порока сердца у лиц зрелого, пожилого и старческого возраста затруднена. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, лица этой возрастной группы часто страдают сопутствующими заболеваниями: атеросклерозом, гипертонической болезнью, острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца, хронической пневмонией, эмфиземой легких и другими, при которых поражается как клапанный аппарат сердца, так и миокард- во-вторых, нередко в анамнезе отсутствуют указания о перенесенных ревматических атаках.
Поданным В. В. Шедова (1981), на 4264 аутопсии ревматические пороки сердца диагностированы у 3,75% умерших, в том числе у 2,8% старше 50 лет или 78% всех умерших от ревматизма, правильный диагноз не был поставлен у 36%, а по данным Л. М. Терещенко и М. А. Шалевич (1976), у 26% и правильно распознаны у 64%. Наиболее часто ошибочная диагностика (не- и гипердиагностика) наблюдается при трикуспидальном и аортальном пороках сердца, что соответствует данным литературы о более молодом возрасте.
При детальном рассмотрении основные причины ошибочной диагностики — некачественная аускультация сердца, невыявленный ревматический анамнез, недостаточное использование дополнительных методов исследования, неправильная интерпретация полученных данных.
У больных ревматизмом зрелого, пожилого и старческого возраста сохраняются те же, что и у молодых, показатели по полу, характеру пороков, степени сужения их клапанных отверстий.
На качество диагностики ревматических пороков сердца в зрелом, пожилом и старческом возрасте оказывает влияние наличие мерцательной аритмии и кальциноза створок клапанов. Оба фактора редуцируют мелодию митрального стеноза. При кальцинозе митрального клапана исчезает тон открытия митрального клапана, появляется или усиливается ранее имевшийся систолический шум, а присоединение мерцательной аритмии сопровождается ослаблением, иногда и полным исчезновением диастолического шума митрального стеноза. Таким образом, от развернутой аускультативной картины сочетанного митрального порока (сужение отверстия и недостаточность клапана) остается лишь два аускультативных признака: усиленный I тон и грубый систолический шум у верхушки сердца. В этом случае для подтверждения порока сердца нужно целенаправленное рентгенологическое, фонографическое и эхокардиографическое исследование сердца.
Диагностика активности ревматического процесса в зрелом, пожилом и старческом возрасте весьма трудна. Первичный ревматизм в этом возрасте встречается крайне редко, в большинстве случаев — это рецидивы заболевания, начавшегося в детстве или молодом возрасте.
Выраженные атаки ревматизма в указанных возрастах наблюдаются редко и ведут к формированию нового порока или усложнениям старого. Рецидивы ревматизма, не носящего характер атаки, протекают вяло и, как правило, не приводят к формированию новых пороков сердца и заканчиваются постепенным затуханием активности ревматического процесса. Рецидив ревматизма протекает в виде вялотекущего кардита без выраженных экссудативных реакций, как ревматический полиартрит или ревмокардит с температурной реакцией. Лейкоцитоз и повышенная СОЭ редко наблюдаются. Биохимические и иммунологические показатели (АСЛ-О, АСГ, ДФА-реакций) у большинства обследованных находятся в пределах нормы. У половины больных обнаруживается положительный С-реактивный белок в крови.
По общепринятым критериям активности ревматического процесса трудно судить об активной фазе ревматизма. Вместе с тем у лиц старшего возраста сравнительно часто встречается активный ревматический процесс (по данным Л. М. Терещенко и др., 1976, у 14,3%).
К особенностям течения пороков сердца в зрелом, пожилом и старческом возрасте можно отнести также большую наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, что необходимо учитывать при лечении больных.
Такие особенности, как более продолжительные ремиссии между рецидивами ревматизма, вялое и затяжное точение активности ревматического процесса, сохранение трудоспособности в течение десятков лет, позднее наступление декомпенсации сердечной деятельности, по-видимому, связаны с наследственными факторами долголетия и относительной устойчивости к стрептококковой инфекции и особенностям реактивности стареющего организма.
При физическом исследовании сердца у больных старше 50 лет часто обнаруживаются признаки, нетипичные для митрального стеноза. Решающее значение в таких случаях приобретают данные анамнеза, наличие повторных декомпенсации, несколько усиленного I тона (особенно в условиях декомпенсации), акцент II тона на легочной артерии, тахисистолической формы мерцательной аритмии. Гипостаз и воспаление легких у больных пожилого возраста встречаются чаще, чем у молодых лиц, страдающих ревматическим пороком.
Для уточнения диагноза у пожилых лиц могут быть использованы следующие клинические признаки: эпигастральная пульсация- пульсация в области легочной артерии, акцент II тона на легочной артерии- тон открытия митрального клапана- изменение интервалов Q—I тон, П тон — OS- крупные волны мерцания предсердий при наличии порока (0,2 мм и более) и мелкие у больных атеросклерозом (данные электрокардиограммы).
У больных ревматизмом зрелого, пожилого и старческого возраста часто выявляются изолированные стенозы клапанных отверстий при нетяжелом общем состоянии. Своевременное направление таких больных на оперативное лечение и успешное его осуществление помогут не только сохранить им жизнь, но и восстановить утраченную трудоспособность.
Больные старших возрастов, перенесшее атаку ревматизма, а также больные с непрерывно рецидивирующим течением его и с наличием активной стрептококковой инфекции нуждаются в проведении круглогодичной Сициллино-медикаментозной профилактики, а в последующем после стихания процесса, в профилактических курсах противоревматической терапии при неблагоприятной эпидемиологической обстановке.
Видео: Боярышник
Прогноз
В связи с ревматическим происхождением митральных пороков прогноз при них зависит от степени поражения клапанного аппарата, частоты рецидивов ревматического процесса, степени изменений в легочных сосудах и легочной паренхиме. Митральный стеноз протекает менее благоприятно, чем аортальный порок ревматического происхождения. Статистические данные показывают, что у больных с пороком сердца средний возраст, когда наступает летальный исход, равен 40—45 годам, лишь у 20—25% больных — более 50 лет (Barker, Musgrave, 1947). Однако немалое число больных с пороком сердца доживает до 60 лет и более, причем продолжительность жизни многих из них не меньше, чем средняя продолжительность жизни людей в данной стране. У большинства женщин, страдающих митральным стенозом, одна или несколько беременностей и родов заканчиваются благополучно, без серьезных последствий. Каждый рецидив ревматического процесса значительно ухудшает прогноз вследствие прогрессирования порока и поражения миокарда. Стойкая мерцательная аритмия — признак поздней стадии болезни. Продолжительность жизни большинства больных от момента появления декомпенсации при соответствующем лечении в среднем равняется 3 — 5 годам. Эмболия — всегда весьма неблагоприятный прогностический признак, особенно у больных с мерцательной аритмией или недостаточностью сердца. При эмболии сосудов мозга смертность составляет 50%- она еще выше при эмболии мезентериальных сосудов (Delay et al., 1951). Присоединение коронарного склероза ухудшает прогноз. В 70—90% случаев смерть больных непосредственно связана с поражением сердца. Очень часто причиной смерти, непосредственной или в сочетании с недостаточностью сердца, является пневмония (так называемая терминальная).
Продолжительность жизни при митральном стенозе в известной степени зависит от функционального состояния органов дыхания. Длительный застой крови, гипертензии малого круга кровообращения приводят к нарушению газообмена в альвеолах, уменьшению жизненной емкости легких.
При декомпенсации порока появление на электрокардиограмме признаков блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка — прогностически тяжелый признак (В. С. Голочевская).
Факторы, положительно влияющие на прогноз, — отсутствие активности ревматического процесса и признаков декомпенсации, незначительное увеличение сердца, хорошие результаты хирургического вмешательства. Существенное значение имеют также условия труда и быта больного, предупреждение переутомлений (правильный выбор профессии), неблагоприятного влияния климата.
Лечение
Профилактика митрального стеноза сводится к предупреждению ревматизма и его рецидивов. Наряду с профилактикой и консервативными методами лечения ревматических заболеваний в последние годы получило широкое распространение хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.
В настоящее время общепризнанна необходимость оперативного лечения при митральном стенозе. Исход операции зависит главным образом от того, в какой стадии расстройства кровообращения она производится. Процент летальности повышается при операции в конечной Стадии выраженной недостаточности кровообращения, то есть и IV стадии по классификации Бакулева (35,5). В прогностическом отношении оперативное лечение дает наиболее благоприятные результаты в II и III стадии болезни.
Задача операции — расширение суженного митрального отверстия до размеров, обеспечивающих прохождение достаточного для нормального кровообращения количества крови. Практически речь идет о восстановлении нормальных размеров отверстия — до 4—6 см2. Это достигается расщеплением спаек, соединяющих края створок клапана, либо давлением пальца, либо острым путем (отсюда названия операций — комиссуротомия, вальвулотомия). Считается, что цель операции достигнута, если в результате ее осуществлено полное разъединение обеих комиссур (переднелатеральной и заднемедиальной) и восстановлена подвижность створок.
Терапевт и хирург-кардиолог при решении вопроса о хирургическом лечении сердца должны учесть показания и противопоказания к операции, предоперационную подготовку, послеоперационные осложнения, отдаленные результаты оперативного лечения.
В. Йонаш (1960) считает, что операция показана при клинически «чистом» или преобладающем митральном стенозе, который вызывает значительное недомогание, в первую очередь недостаточность дыхания, особенно если это нарушение имеет прогрессирующий характер и постепенно все больше ограничивает трудоспособность больного. Общим показанием к операции митральной комиссуротомии служит наличие митрального стеноза с выраженным нарушением функций сердца. Операции подлежат больные со II, III и большинство больных с IV стадией заболевания по классификации Бакулева.
При неосложненном митральном стенозе операцией выбора остается закрытая митральная комиссуротомия.
Адекватное выполнение этой операции возможно при сохранении подвижности створок митрального клапана и умеренном кальцинозе.
При выраженном кальцинозе клапана, тромбозе левого предсердия, комбинированной клапанной патологии, рестенозе левого венозного устья выполнение адекватной закрытой митральной комиссуротомии невозможно. В таких случаях операцию необходимо выполнять на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.
Б. А. Константинов и соавт. (1978) указывают на эффективность и перспективность открытой митральной комиссуротомии, которая позволяет адекватно корригировать порок, удалить тромб из левого предсердия с минимальными риском возникновения артериальной эмболии. Госпитальная летальность после открытой митральной комиссуротомии составляет 11 —12%.
Отдаленные результаты, представленные в качественном выражении па 1000 пациенто-месяцев, показывают, что хорошее состояние после закрытой комиссуротомии наблюдается реже, чем после открытой. Удельный вес неудовлетворительных и плохих результатов после закрытой комиссуротомии увеличивается с 19,4% на первом году до 40,7% на пятом году наблюдения, он в 2,5 раза больше, чем после открытого метода.
После открытой комиссуротомии значительно меньше частота митрального рестеноза, а такое осложнение, как травматическая митральная недостаточность, практически не наблюдается.
У ряда больных с митральным стенозом вынужденной операцией является протезирование митрального клапана. Оно должно выполняться по строгим показаниям, когда исчерпаны все возможности для сохранения собственного клапана больного.
Нельзя откладывать операцию до тех пор, пока будут исчерпаны все компенсаторные возможности организма больного. Механическое препятствие должно быть устранено прежде, чем возникнут необратимые изменения в легочных сосудах, паренхиме легких, сердечной мышце и печени. Оптимальный возраст для комиссуротомии — 20— 40 лет, однако при пожилом возрасте больных и продолжительном заболевании она не противопоказана. Хирургическое лечение может быть проведено у больных с мерцательной аритмией, хотя исход операции у них менее благоприятный. Значительно выраженная гипертензия в малом круге кровообращения, сопровождающаяся частыми кровохарканьями и отеком легких, свидетельствует о резком митральном стенозе- в ряде таких случаев комиссуротомия производится срочно по жизненным показаниям. При эмболиях в большом круге кровообращения оперативное лечение проводится по истечении более 2 мес с момента их возникновения. Тромбоз левого предсердия также не является противопоказанием для оперативного вмешательства (Н. Н. Малиновский, 1964).
Хирургическое лечение применяется при недостаточности митрального клапана незначительной степени с преобладанием стеноза, а также при митральном стенозе, сочетающемся с недостаточностью клапанов аорты незначительной степени, без выраженных изменений гемодинамики. При стенозе аортального отверстия одновременно с митральной комиссуротомией возможна операция по расширению аортального отверстия, а при сочетании стеноза аортального отверстия с трикуспидальным стенозом — операция по расширению правого предсердно-желудочкового отверстия.
При решении вопроса об оперативном лечении больных с митральным стенозом применяют некоторые функциональные пробы. Нитроглицериновая проба (И. И. Сивков и др., 1963) помогает уточнить природу повышения давления в малом круге (функциональный спазм или органические изменения легочных артериол). После приема нитроглицерина (5 капель 1% раствора) па фонокардиограмме часто наблюдается снижение амплитуды II тона над легочной артерией, реже — над аортой. Уменьшается прото- и мезодиастолический шум над верхушкой, а в отдельных случаях он полностью исчезает, снижается амплитуда систолического шума. Уменьшение диастолического шума, укорочение интервала Q—I тон и удлинение II тона свидетельствуют о понижении давления в левом предсердии и легочных капиллярах, что указывает на функциональные изменения в них. В таких случаях показана операция.
Наличие выраженного второго барьера вследствие склероза ветвей легочной артерии значительно ухудшает я непосредственный и отдаленный прогноз операции.
Противопоказания к митральной комиссуротомии. Г. Готтсеен и соавт. (1961), наблюдавшие 1109 больных с митральным стенозом, сообщают, что комиссуротомия была противопоказана 966 больным, из них большинство (621) страдали сопряженной митральной недостаточностью и пороками других
Клапанов. Кроме того, факторами, препятствующими хирургическому лечению, являются активный ревматический кардит, большие сроки беременности, пожилой возраст.
По данным В. Н. Виноградова, И. И. Сивкова (1958) и других авторов, выраженная недостаточность митрального клапана в поздних стадиях служит противопоказанием для митральной комиссуротомии. Наличие сердечной недостаточности, не поддающейся лечению, также является противопоказанием для хирургического лечения. Митральная комиссуротомия у больных с обострением ревматического процесса возможна лишь после проведения активной противоревматической терапии и не раньше чем через 2—3 мес после лечения и нормализации СОЭ.
Предоперационная подготовка. Благоприятный исход хирургического лечения при ревматических пороках сердца во многом зависит от предоперационной подготовки больных, которая начинается с 1-го дня поступления их в клинику. Она складывается из постельного режима, ограничения приема поваренной соли, назначения при наличии показаний сердечных гликозидов, антикоагулянтов (под контролем протромбинового времени), мочегонных средств, резерпина. Медикаментозная предоперационная подготовка больных, страдающих ревматическими пороками сердца, должна проводиться индивидуально, комплексно, в сочетании с диетой и кислородотерапией. Уход за больными в послеоперационный период такой же, как после всех операций на грудной полости.
Успехи хирургического лечения при митральном стенозе общеизвестны. Усовершенствование технических приемов позволило в настоящее время выполнить эту операцию довольно широкому кругу хирургов. При отборе больных для комиссуротомии необходимо решение следующих вопросов: прогноз при консервативном лечении- степень риска (операционная смертность)- вероятность улучшения функции сердца и продолжительность жизни после операции.
Риск смерти от операции при митральном стенозе связан главным образом с состоянием больного до операции: в стадии декомпенсации он значительно больше.
Улучшение наступает у 70—80% больных, подвергшихся хирургическому лечению.
В заключение следует подчеркнуть, что больные, оперированные по поводу приобретенных пороков сердца,
нуждаются в изучении отдаленных результатов, длительном (на протяжении многих лет) диспансерном наблюдении, активном противоревматическом и симптоматическом лечении, рациональном трудоустройстве, то есть в социальной реабилитации. Это во многом определяет отдаленный исход хирургического вмешательства.
