Пороки сердца и беременность - пороки сердца
Видео: Луч. методы диагн. и леч. пороков сердца у беременных
Беременность у женщин, страдающих заболеванием сердца, — серьезная проблема как акушерства, так и кардиологии.
Течение беременности и роды при заболевании сердца представляют определенную опасность для жизни матери и плода, однако многие женщины с пороками сердца, несмотря на известный риск, хотят иметь детей. Вопрос о степени опасности беременности у женщин, страдающих Пороком, решается индивидуально- в каждом конкретном случае необходимо учитывать не только анамнез и характер порока, но и функциональное состояние сердечно-сосудистого аппарата как в момент исследования, так и в динамике, то есть в течение беременности. Частота болезней сердца у беременных составляет 1—7%, при этом приобретенные пороки составляют почти 00% (88,7% по В. Йонашу, 1960).
Степень опасности течения беременности и родов для матери зависит от тяжести поражения сердца и качества I медицинской помощи.
По многим наблюдениям, причины смерти беременных с заболеваниями сердца распределяются следующим образом: недостаточность сердца составляет около 40%, эмболии —15%, подострый септический эндокардит— 20%, сепсис «токсемия», кровотечения, разрыв матки и другие акушерские осложнения — 25 % (Hamilton, 1950).
Летальность среди беременных, страдающих пороком ,Сердца, составляет 5,7% (по В. В. Сайковой, 1955), 1,6% (на 500 случаев, по Л. В. Ваниной, 1963). По данным Ф. П. Пашутинской (1963), умерло в родах 0,9% женщин (из 211).
Для прогноза существенное значение имеет не столько наличие порока, сколько степень или устойчивость компенсации, в частности функциональное состояние сердца до беременности- опасность для матери увеличивается с развитием декомпенсации. Женщины с вполне Компенсированным пороком сердца при беременности подвергаются не намного большему риску, чем здоровые Женщины.
Для будущего здоровья больной перенесенная беременность имеет существенное значение. По нашим наблюдениям и данным литературы, даже после нескольких родов состояние больной с пороком сердца часто не ухудшается. Однако каждая последующая беременность может представлять иногда большую опасность, предвидеть которую не всегда возможно.
Гемодинамика.
У здоровых беременных в организме наблюдаются гемодинамические сдвиги, выражающиеся в прогрессивном увеличении минутного объема, начиная с 3—4-го месяца, достигая прироста в 30—50% к 25—30-й неделе (6—7 мес). К исходному уровню минутный объем возвращается через 2 нед после родов. Увеличение минутного объема достигается главным образом за счет прироста ударного объема и в значительно меньшей степени учащения числа сердечных сокращений (в пределах 10— 20 ударов в 1 мин).
Увеличение минутного объема сердца обеспечивает повышенное потребление кислорода (на 15—25%) в условиях почти постоянного основного обмена. Пропорционально росту минутного объема увеличивается работа сердца и общий объем крови в большей степени за счет плазмы (на 30%). Масса крови максимально повышается к 32-й неделе беременности. Увеличение минутного объема крови тесно связано с ростом венозного притока к сердцу, что достигается повышением скорости кровотока.
Подобные гемодинамические нарушения проявляются характерными симптомами, которые могут быть неправильно расценены как поражения сердца (в частности клапанного аппарата).
Симптомы изменения кровообращения у здоровых беременных.
При отсутствии болезни сердца во время беременности часто наблюдаются функциональные и физические симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно во второй половине беременности, когда физически нетренированные женщины жалуются на одышку. Она наступает во время напряжения или даже во время отдыха- иногда приступ одышки возникает ночью, часто сопровождаясь сердцебиением. Это явление может быть вызвано ограничением площади артериализации в легком, особенно в горизонтальном положении вследствие давления диафрагмы. Нередко возникает ощущение невозмонсности сделать полный глубокий вдох. Это ощущение, имеющее, по-видимому, психогенное происхождение, отмечается также при неврозе.
В течение двух последних месяцев беременности часто (в 20—25% случаев) появляются отеки ног. Вероятно, их причина — сдавление подвздошных вен увеличенной маткой.
Обычно имеется небольшая тахикардия (до 80—90 в 1 мин), почти в 50% случаев выслушивается систолический шум умеренной силы в области середины сердечной тупости или во втором-третьем межреберье слева. Шум не связан с поражением клапанного аппарата, а зависит, вероятно, от изменения положения сердца, ускорения тока крови, уменьшения ее вязкости. Второй тон на легочной артерии часто усилен, иногда раздвоен. В области верхушки и кнутри от нее иногда выслушивается третий тон
сердца, который может быть ошибочно принят за ритм галопа или тон открытия митрального клапана- нередко этот трехчленный ритм напоминает мелодию митрального стеноза.
Экстрасистолы появляются часто- даже при нормальной беременности может наступить приступ пароксизмальной предсердной тахикардии.
При аускультации нижних долей легких можно нередко обнаружить ателектатические хрипы, которые обусловлены высоким положением диафрагмы- они исчезают после кашля или глубокого дыхания.
Рентгенологическое исследование подтверждает клинические и анатомические данные: умеренную гипертрофию и расширение сердца во время беременности. Приподнятая диафрагма смещает сердце и оттесняет его кверху, вперед и влево- в фронтальном положении поперечный диаметр увеличен и сосудистый пучок расширен. В косом и поперечном положении сердце может быть заметно по сдавлению на пищеводе, заполненном барием.
На электрокардиограмме у беременных отмечается отклонение электрической оси влево (до 9-го месяца) и вправо (на 10-м месяце), глубокий зубец Q (Zatuchni, 1951- Carr, Palmar, 1957). Во время родов на электрокардиограмме отмечается увеличение амплитуды зубцов Р во II и III отведении. После родов электрокардиограмма принимает нормальный вид.
Указанные клинические симптомы являются реакцией сердечно-сосудистой системы на объемную ее перегрузку (увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца). Естественно, что поврежденное сердце не всегда может безнаказанно преодолевать перегрузку кровообращения и кризис может наступить в любой период беременности, но особенно часто на 4—8-м месяце (па 13—32-й неделе), нередко во время потуг и после родов.
Распознавание заболевания сердца у большинства беременных не вызывает затруднений- оно основывается на данных анамнеза, клинических признаков, результатах рентгенологических и электрокардиографических исследований. Однако иногда установление диагноза бывает затруднительным, если заболевание сердца до беременности не было известно или во время исследования не были обнаружены соответствующие его признаки. В таких случаях следует руководствоваться некоторыми общими положениями.
Диагноз заболевания сердца только в исключительном случае может основываться на единственном симптоме, как бы он ни был сильно выражен. Распознавание порока возможно только при внимательном исследовании всей сердечно-сосудистой системы с учетом как клинических, так и рентгенологических и электрокардиографических данных. Обнаруженные признаки следует оценивать, сравнивая их с изменениями кровообращения у беременных со здоровым сердцем.
Данные аускулътации, особенно нестойкие симптомы, чаще всего приводят к ошибке. Тахикардия любого происхождения может создать при аускультации ложное впечатление митрального порока.
Однако легкая степень митрального стеноза, ранее не распознанного, вследствие перегрузки кровообращения при беременности может проявиться рядом симптомов: появлением ритма Дюрозьё (хлопающий I тон и раздвоение II тона на верхушке)- синдром острого удушья после значительного физического напряжения- иногда синдром острого отека легких ночью, представляющего особенно грозное явление.
Систолический шум умеренной интенсивности, не сопровождающийся систолическим дрожанием, имеет очень малое диагностическое значение. Диастолический шум, даже слабый, — серьезное указание на органическое поражение клапанов- однако сам по себе он еще не определяет серьезность прогноза.
Умеренное увеличение сердца важно только в том случае, если это касается избирательно какого-либо его отдела, например левого предсердия или левого желудочка.
Функциональные пробы.
Само собой разумеется, что при обнаружении поражения сердца необходимо уточнить его функциональную способность и своевременно распознать начальные симптомы декомпенсации. Для прогноза существенное значение имеет предшествующее состояние больной. Достаточная функциональная приспособляемость при физическом напряжении, а также нормальное развитие одной или нескольких предыдущих беременностей дают основания для благоприятного прогноза.
В случае обнаружения симптомов декомпенсации следует учитывать их характер, степень проявления и условия, при которых они возникают.
Одышка при напряжении вызывает настороженность, если она более выражена, чем обычная одышка у беременных. Следует напомнить, что у беременных со здоровым сердцем или с компенсированным пороком наряду с нормальной величиной жизненной емкости легких отмечается увеличение минутного объема дыхания- эта гипервентиляции может на 35—42% превышать норму (Cugeil et al., 1953). Увеличенный объем дыхания может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку. Если она сопровождается кашлем и отделением мокроты, то следует предполагать некоторое ослаблению сердца. Стойкость хрипов у основания легких имеет особенно большое значение. В том случае, когда отеки, появляющиеся нередко в последние месяцы беременности, становятся значительными или увеличиваются, несмотря па бессолевую диету или применение мочегонных препаратов, их следует расценивать как свидетельство недостаточности сердца или поражения почек.
Наличие функциональных симптомов не всегда можно считать проявлением сердечной слабости, если отсутствуют убедительные объективные ее признаки. Приступ тахикардии или удушья с сердцебиением в течение ночи у беременной с пороком сердца, особенно при митральном стенозе, — сигнал тревоги. На временное или стойкое ослабление сердечной деятельности в этих случаях указывают сопутствующий кашель, отделение слизистой или серозно-кровянистой мокроты, хрипы у основания легких, остающиеся после кашля. Если же имеются цианоз губ и конечностей, набухание шейных вен и увеличенная болезненная печень, то следует признать наличие застоя, развитие декомпенсации сердца.
При обнаружении и оценке недостаточности сердца в ее начальной стадии рентгенография, а также электрокардиография почти не оказывают помощи. Поэтому следует применять другие методы исследования.
Жизненная емкость легких уменьшается в случае легочного застоя при ослаблении левого сердца.
Особенно ценно измерение времени кровотока (на участке рука — язык). Увеличение его более чем на 18—20 с является указанием на развитие декомпенсации левого желудочка.
Учащение сокращений сердца до 100—110 ударов в 1 мин дает основание опасаться развития недостаточности сердца, а тахикардия более 110 сокращений в 1 мин служит сигналом опасности (если пет других причин для ее возникновения, например нервного возбуждения, лихорадки). Учащение дыхания (более 24 дыханий в 1 мин)` может быть проявлением начинающегося легочного застоя. Ощущение невозможности глубокого вдоха чаще всего имеет психогенное происхождение.
Нарушения сердечного ритма во время беременности нередки и требуют дополнительных исследований. Экстрасистолы (одиночные или групповые) — частое явление во время беременности, обусловленное обычно неврогенными факторами. Пароксизмальная (предсердная) тахикардия во время беременности не представляет опасности, если она кратковременна и возникала у больной и до беременности. Если эта тахикардия часто повторяется или приступ ее длительный, то может наступить очень тяжелое нарушение кровообращения- такие больные нуждаются в специальном лечении.
Мерцательная аритмия — признак поражения миокарда и наблюдается чаще всего у больных с митральным пороком- прогноз при ней сомнительный. Повторные курсы лечения препаратами дигиталиса, а также новокаинамидом, хинидипом или индералом (последний блокирует p-рецепторы адренергических нервов) могут либо ликвидировать мерцание предсердий, либо поддерживать состояние брадиаритмии. В таких случаях мерцательная аритмия не обязательно препятствует нормальному развитию беременности. Однако она является грозным симптомом, так как может привести к возникновению эмболий. При мерцательной аритмии летальность матерей велика, а плода — еще большая.
Что касается предсердно-желудочковой блокады, то в случае отсутствия декомпенсации возможно развитие нормальной беременности- однако летальность матерей при этом нарушении проводимости велика и достигает 20%.
