Недостаточность трехстворчатого клапана - пороки сердца
ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Недостаточность трехстворчатого клапана (insufficientia valvulae tricuspidalis) —порок, возникающий вследствие неполного закрытия клапаном правого предсердно-желудочкового отверстия во время систолы- при этом происходит обратный ток крови из правого желудочка в предсердие.
Органические пороки трехстворчатого клапана выявляются на вскрытии по отношению ко всем ревматическим порокам сердца в 10—39% случаев (В. Йонатн, 1960), в 20,27% (Cooke, White, 1941), в 18,29% (Б. П. Соколов, 1962).
Пороки трехстворчатого клапана составляют от 5 (И. Н. Рыбкин, 1955) до 26% (С. Г. Щерба, 1977) от всех пороков сердца. У 13,4% больных отмечается недостаточность трнкуспидального клапана, у 11,6%— трикуспидальный стеноз. Аортально-митральные пороки в 40% случаев сопровождаются органическим поражением трехстворчатого клапана (Wood, 1956). Относительная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается почти в 3 раза чаще, чем органическая.
Этиология.
Врожденные изменения трехстворчатого клапана очень редки.
Ревматизм (ревматический эндокардит) — самая частая причина развития недостаточности трехстворчатого клапана. При этом происходят утолщение и сморщивание клапанных створок, утолщение и укорочение сухожильных нитей. Образующаяся недостаточность клапана в большинстве случаев комбинируется с той или иной степенью сужения правого венозного устья вследствие спаивания краев створок. В одних случаях преобладает недостаточность трехстворчатого клапана, в других — стеноз правого атриовентрикулярного отверстия. «Чистая» ревматическая недостаточность трехстворчатого клапана встречается весьма редко.
Травматический разрыв папиллярных мышц трехстворчатого клапана наблюдается исключительно редко.
Рубцевание трехстворчатого клапана и развитие его недостаточности иногда происходит при злокачественном карциноиде тонкой кишки. Недостаточность трехстворчатого клапана может возникнуть и после трикуспидальной комиссуротомии, то есть иметь хирургическое происхождение.
Возраст больных с органическим поражением трехстворчатого клапана — обычно 25—40 лет и только в единичных случаях — старше 50 лет.
В физиологических условиях величина створок трехстворчатого клапана не вполне достаточна, чтобы закрыть отверстие, поэтому для их полного смыкания необходимо сокращение мышц, вызывающее сужение атриовентрикулярного кольца. Вследствие слабого сокращения правого желудочка выключается мышечный фактор, необходимый для полного закрытия отверстия. При увеличении полости правого желудочка не только растягивается атриовентрикулярное кольцо и увеличивается отверстие, но и относительно укорачиваются или отдаляются папиллярные мышцы и сухожильные нити трехстворчатого клапана: поэтому при систоле створки клапана несколько втягиваются внутрь желудочка и не могут полностью закрыть отверстие. Для нормального закрытия клапана, кроме того, необходимо сокращение предсердия, поэтому при наступлении мерцания предсердий увеличивается имеющаяся недостаточность трехстворчатого клапана.
Этиологическими факторами ослабления правого желудочка и относительной недостаточности являются пороки митрального клапана, врожденные пороки, поражающие систему легочной артерии, миокардиты, дистрофии миокарда, хронические заболевания легких, ведущие к недостаточности правого желудочка.
При относительной (мышечной) недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек расширяется, особенно его пути притока, то есть та его часть, которая примыкает к правому атриовентрикулярному отверстию. Обычно при недостаточности трехстворчатого клапана обнаруживают пороки клапанов левого сердца, чаще мигральный. Такая комбинация пороков приводит к резкому увеличению сердца за счет гипертрофии и расширении правого желудочка, а также левого и правого предсердия.
Гемодинамика. Если недостаточность трехстворчатого клапана небольшая, то она подобно легкой степени митральной недостаточности компенсируется за счет усиления работы правого предсердия и правого желудочка, что сопровождается их расширением и гипертрофией. При недостаточности трехстворчатого клапана во время сокращения правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие, в которое одновременно вливается обычное количество крови из полых вен.
Рис. 56. Нормальное сердце (А), изменения сердца при недостаточности трехстворчатого клапана (Б).
Вследствие увеличения объема поступающей в правое предсердие крови оно растягивается, сильнее сокращается и таким образом может компенсировать в некоторой степени нарушение кровотока через правое атриовентрикулярное отверстие. Процесс компенсации порока правым предсердием сопровождается его расширением, а затем гипертрофией (рис. 56). Однако компенсаторные возможности слабого тонкостенного предсердия очень ограничены- рано развивается венозныхг застой в большом круге кровообращения- кровь из правого желудочка поступает в сосуды легких в меньшем количестве, вследствие чего уменьшается застой крови в них (если он имел место до развития недостаточности правого сердца). Таким образом, развитие недостаточности трехстворчатого клапана может значительно изменить характер нарушения кровообращения, вызванного пороком митрального или аортального клапана. Трикуспидальный порок в комбинации с митральным стенозом может до некоторой степени предохранить от перегрузки малый круг кровообращения.
При значительной недостаточности трехстворчатого клапана волна регургитации так велика, что переполняет не только правое предсердие, но и ближайшие к нему участки системы полых вен, в первую очередь печеночные вены. В отличие от пороков митрального и аортального клапанов, при которых застой крови в венах большого круга развивается в поздней стадии, при развитии недостаточности правого желудочка в случаях порока трехстворчатого клапана признаки застоя крови в венах большого круга наблюдаются и в стадии его компенсации.
Обратный ток крови из правого желудочка в предсердие повышает давление в нем и полых венах во время систолы- особенно велики обратный ток крови и повышение давления в печеночных венах, так как они наиболее близки к предсердию. Давление повышается во всех крупных венах, в частности яремных- поэтому при недостаточности трехстворчатого клапана венозное давление повышено и обнаруживается систолическая пульсация печени и крупных вен наподобие артериальной пульсации. Катетеризация сердца при недостаточности трехстворчатого клапана выявляет характерные изменения давления в полостях правого сердца (Ferrer, 1952, и др.). При недостаточности правого желудочка без порока трехстворчатого клапана в ранний период систолы желудочка отмечается снижение давления в правом предсердии вследствие втяжения трехстворчатого клапана. При недостаточности последнего давление в предсердии во время систолы желудочка остается на прежнем уровне или повышается вследствие обратного тока крови из желудочка. Положительная волна давления сохраняется в течение всей систолы, обусловливая куполообразную или в виде плато форму кривой давления в предсердии. Среднее давление в правом предсердии значительно повышено и нарастает при мышечном напряжении. Среднее давление в правом предсердии при пороках трехстворчатого клапана достигает 10—25 мм рт. ст. (норма около 3 мм рт. ст.), причем оно нарастает с началом систолы желудочка (Ferrer, 1952, и др.).
Выражением недостаточности правого желудочка служит повышение в нем диастолического давления. В физиологических условиях практически отсутствует заметная разница между давлением в правом предсердии и желудочке во время диастолы, то есть при открытом правом атриовептрикулярном отверстии. При «чистой» недостаточности трехстворчатого клапана также отсутствуют выраженные изменения градиента давления.
Симптоматика.
Клиническая картина пороков трехстворчатого клапана очень сходна с проявлением недостаточности правого сердца. Одышка при напряжении умеренная и не соответствует степени цианоза- она не ограничивает столь резко активности больного, как при митральном стенозе. Лежа больной может не испытывать затруднения дыхания, чаще ощущает слабость, сердцебиение, возникают неопределенные боли в области сердца при движении. Нередко жалобы на тяжесть в области правого подреберья, диспепсические нарушения (тошнота, рвота), сонливость.
Органические пороки трехстворчатого клапана часто сочетаются с пороками митрального или аортального клапанов. Если признаки поражения трехстворчатого клапана не преобладают, распознать их в общей клинической картине недостаточности сердца трудно. С развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана у больных с митральным стенозом или недостаточностью левого желудочка одышка резко уменьшается- вследствие уменьшения застоя в сосудах малого круга исчезают отмечавшиеся до этого ортопноэ или пароксизмальная одышка. Большинство больных с отеками и даже асцитом могут в положении лежа не испытывать неприятных ощущений или одышки. Последняя сохраняется, когда имеется значительный гидроторакс или асцит, а также при первичном заболевании легких, если недостаточность трехстворчатого клапана наступила вследствие ослабления правого желудочка, то есть при легочном сердце.
Осмотр. Наблюдаются цианоз лица и переполненные пульсирующие вены шеи. Цианоз кожи особенно выражен на дистальных частях тела, причем кожа обычно имеет несколько желтушный оттенок. Субиктеричность или оливковый оттенок кожи зависят от функционального нарушения печени вследствие длительного застоя и фиброза. Если возникают инфаркты легких, то содержание билирубина в крови и желтушность увеличиваются. Венозный застой, особенно в венах шеи, — самый заметный признак- всегда наблюдается выраженная систолическая пульсация яремных вен. Вследствие обратного тока крови из правого желудочка (во время его систолы) в предсердие появляется характерная желудочковая волна венного пульса — желудочковый или так называемый положительный венный пульс. Некоторое расширение и пульсация могут быть заметны и на венах рук. Выраженная пульсация внутренних яремных вен несколько приподнимает грудино-ключично-сосцевидные мышцы и в виде широкой волны (ундуляция) поднимается снизу вверх к углу нижней челюсти. Если наружные яремные вены слишком переполнены, то пульсация их выявляется только при положении больного стоя.
В противоположность заметному увеличению живота вследствие рано образующегося асцита периферические отеки отсутствуют или незначительны. Нередко заметна пульсация передней части грудной клетки- нижняя часть ее в правой половине и область правого подреберья во время систолы приподнимаются, а область верхушки сердца западает, то есть выражено волнообразное движение или смещение с каждой систолой прекордиальной области вправо. В области правого желудочка грудная стенка делает пульсаторные движения, противоположные нормальному верхушечному толчку или пульсации грудной стенки в области расширенного и гипертрофированного правого желудочка при митральном стенозе (Г. Ф. Ланг, 1938). Систолическое втягивание и диастолическое выпячивание грудной стенки объясняются тем, что выброшенная из правого желудочка кровь в значительном количестве возвращается в нижнюю полую вену и сосуды печени, что приводит к уменьшению объема правого желудочка во время систолы и, наоборот, выбуханию грудной стенки во время диастолы. Иногда становится заметной пульсация увеличенной печени.
Застой крови в правом предсердии при мерцательной аритмии, наблюдающейся у большинства больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, способствует лучшему обратному распространению волны регургитации. В таких случаях венный пульс бывает значительно более выраженным. Пульсация обычно выделяется на правой стороне шеи больше, чем на левой. Сильная пульсовая волна может достигать ушной раковины.
Пульсацию яремных вен, синхронную с систолой желудочков, необходимо отличать от таковой сонных артерий, которая выражена, например, при недостаточности аортального клапана. Пульсация вен менее быстрая и имеет меньшую амплитуду, чем пульсация сонных артерий (Б. С. Шкляр, 1957). Венный пульс в отличие от артериального почти не ощущается пальпаторно. При сдавливании в области луковицы внутренней яремной вены пульсация прекращается, тогда как артерии продолжают пульсировать.
Пальпация вен шеи, особенно bulbus jugularis, позволяет обнаружить венный пульс. При пальпации bulbus jugularis отчетливо ощущаются пульсаторные толчки, этот признак отсутствует при венозном застое без наличия порока трехстворчатого клапана (В. X. Василенко, 1966).
При ощупывании области сердца выявляются сердечный толчок в области нижней части грудины и пульсация гипертрофированного правого желудочка у мечевидного отростка. Пальпаторно определяется большая пульсирующая печень. Систолическая пульсация печени, соответствующая желудочковому типу пульса яремных вен, имеет большое диагностическое значение. Следует различать пульсаторные толчки печени вследствие передачи толчков со стороны аорты или увеличенного правого желудочка от действительного пульсаторного растяжения или расширения печени- при пальпации двумя руками возникает ощущение, что вся печень раздается в стороны.
Сердечный фиброз и цирроз печени возникают только при длительном застое- у больных с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана они редко встречаются, так как тяжелая недостаточность сердца обычно бывает сравнительно кратковременной.
Увеличение печени вследствие волны регургитации вызывает систолическое выпячивание грудной стенки в области печени одновременно с выпячиванием правого подреберья. При пальпации двумя руками одну кладут на переднюю область печени, а другую — на нижние ребра справа, стараясь захватить край печени. При этом обе руки во время систолы (при наличии недостаточности трехстворчатого клапана) удаляются друг от друга вследствие ритмичного увеличения объема печени. Обратное движение крови при значительной недостаточности не встречает на своем пути никаких препятствий, так как в печеночных венах клапанов нет, а устья их расположены очень близко к сердцу — непосредственно у отверстия диафрагмы для прохождения нижней полой вены. Если одну руку положить на печень, а другую — на грудную стенку в области правого желудочка, возникает характерное ощущение качательных волнообразных движений (Г. Ф. Ланг, 1938).
В некоторых случаях при недостаточности трехстворчатого клапана определяется систолическое «кошачье мурлыканье» по правому краю грудины в четвертом-пятом межреберье.
Перкуссия. Размеры сердечной тупости всегда увеличены — правая ее граница значительно смещена вправо, иногда до срединно-ключичной линии- абсолютная тупость заходит кнаружи от правого края грудины- печеночно- сердечный угол становится тупым (рис. 57). Кроме того, перкуторная тупость увеличивается и влево, поскольку недостаточность трехстворчатого клапана обычно сочетается с пороками левого сердца. Значительная дилатация и перкуторное увеличение сердца вправо чаще встречаются при относительной (мышечной) недостаточности. Однако этот признак не надежен (И. А. Кассирский, 1964).
Рис. 57. Сердечная тупость и распространение (указано стрелкой) систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана.
Аускулътация.
Первый тон на верхушке сердца обычно ослаблен. Второй тон на легочной артерии с развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает- это особенно заметно в тех случаях, когда он был акцентирован, например при митральном пороке. Аускультация сердца при недостаточности трехстворчатого клапана часто определяет сложные сочетания звуковых явлений вследствие сосуществования различных пороков сердца. Характерный для этого порока систолический шум локализуется в нижней части грудины, третьем и четвертом межреберье справа и проводится к правой ключице, а не к верхушке сердца (см. рис. 57). По характеру шум мягкий, дующий. Если увеличенный правый желудочек оттесняет левый (вследствие поворота сердца влево при митральном стенозе), то место лучшего выслушивания шума—третье-четвертое межреберье слева от грудины. Так как трикуспидальный клапан и правый желудочек, над которым выслушивается шум, располагается не у правого края грудины, а слева от нее. Он часто усиливается на высоте вдоха, в то время как большинство систолических шумов при этом ослабевает (Rivero-Corvallо, 1950, 1959). Сила шума бывает различной, но в общем он всегда менее звучный, чем при митральной недостаточности. В затруднительных случаях следует считать, что шум возник на трехстворчатом клапане, если оп выслушивается между мечевидным отростком и верхушкой сердца и отсутствует между верхушкой и подмышечной областью.
Чрезмерное расширение предсердия, большой объем крови в нем, по-видимому, значительно поглощают энергию возникающих звуковых колебаний.
Систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана проводится вдоль правого края грудины, в надчревную и правую подмышечную область.
Усиление шума на высоте глубокого вдоха объясняется увеличением регургитации и ускорением обратной струи крови вследствие уменьшения внутригрудного давления и усиления присасывающего действия для венозной крови. Кроме того, в течение вдоха понижается диастолическое давление в правом желудочке и возрастает приток к нему венозной крови, что приводит к увеличению диастолического объема правого желудочка и площади правого венозного устья. Все это способствует увеличению регургитации крови в правое предсердие при вдохе, особенно в начале его.
Трикуспидальный систолический шум отличается непостоянством, меняется в своей интенсивности у одного и того же больного и может не регистрироваться даже при выраженном клапанном пороке (особенно в период декомпенсации). Одной из причин относительно редкого выслушивания систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана (по сравнению с митральной недостаточностью) является более низкое давление в правом сердце, чем в левом. Систолический шум при относительной недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается значительно реже и носит более мягкий, дующий характер, при органической — более грубый.
Артериальный пульс не претерпевает значительных изменений- нередко он малой величины, несколько учащенный. При длительно существующем пороке часто наблюдается мерцательная аритмия. Во многих случаях обнаруживаются изменения пульса в связи с дыханием: во время глубокого вдоха пульсовые волны увеличиваются, во время выдоха — уменьшаются. В физиологических условиях имеются обратные отношения, а при сдавливающем перикардите пульс во время вдоха почти исчезает (pulsus paradoxus). Обратный парадоксальный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана объясняется тем, что во время вдоха емкость легочных сосудов увеличивается незначительно, венозный же приток к сердцу заметно возрастает и вместе с ним увеличивается минутный объем (FriedLerg, 1967).
Артериальное давление чаще бывает несколько пониженным- пульсовое давление обычно остается в пределах нормы.
Венозное давление при трикуспидальной недостаточности всегда повышено, достигая 200—300 мм вод. ст., особенно в случаях относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Время кровотока на участке рука — язык у больных с «чистой» формой органической недостаточности трехстворчатого клапана остается в пределах нормы или несколько замедлено при значительном расширении правого предсердия- при относительной недостаточности клапана оно всегда увеличено.
Дополнительные исследования.
Рентгенологическое исследование. Обычно наблюдается значительное увеличение тени сердца вследствие сочетания нескольких клапанных пороков. Нередко она имеет трехугольную форму. Особенно расширено сердце вправо за счет правых предсердия и желудочка. Дуга увеличенного правого предсердия составляет прямой или тупой угол с куполом диафрагмы. Увеличенный правый желудочек может наслаиваться на левый контур сердечной тени в дорсовентральной проекции. При этом иногда отмечается большая амплитуда пульсации левого контура, что обусловливается значительным колебанием объема правого желудочка в систоле и диастоле. Расширенное правое предсердие может смещать контрастированный пищевод в дорсовентральной проекции влево. По Lian (1948), это отклонение вызывается давлением левого предсердия, смещенного, в свою очередь, увеличенным правым предсердием. На рентгенограмме тень верхней полой вены расширена.
Характерным рентгенологическим признаком трикуспидальной недостаточности является несоответствие между выраженным расширением сердца и отсутствием застоя в малом круге кровообращения. Легочные поля часто отличаются прозрачностью, корни не расширены. Это объясняется разгрузкой малого круга кровообращения и переходом части крови в большой круг.
Ангиокардиография.
Увеличение правого предсердия хорошо определяется с помощью ангиокардиографии и легко отличимо от увеличения левого предсердия. Иногда в тени правого предсердия обнаруживается дефект наполнения — так называемый признак стрелы, вызванный обратным током крови из желудочка.
Электрокардиография. Для электрокардиограммы характерно отклонение электрической оси сердца вправо. Зубец Т бывает отрицательным в III, часто во II и III грудных отведениях. Иногда выявляется двухфазный зубец Р в I и III отведениях и в правых грудных отведениях как признак гипертрофии правого предсердия- при сочетании с митральным стенозом зубец Р широкий. В правых грудных отведениях нередко обнаруживаются признаки неполной блокады правой ножки. Довольно рано развивается мерцательная аритмия- в поздних стадиях порока отмечаются экстрасистолы и приступы желудочковой тахикардии.
Рис. 58. Фонокардиограммы (1, 2), сфигмограмма сонной артерии (3) и электрокардиограмма (4) при недостаточности трехстворчатого клапана.
Косвенным указанием на трикуспидальный порок при отсутствии блокады правой ножки является запаздывание (более 0,04 с) вершины зубца R в отведениях Vi, 2(Wood, 1956). В целом данные электрокардиографии имеют ограниченное значение при установлении диагноза трикуспидальной недостаточности.
Векторкардиография иногда позволяет обнаружить гипертрофию правого желудочка и увеличение правого предсердия.
Фонокардиография. На кривых, снятых в области третьего и четвертого межреберьев справа от грудины, обнаруживается систолический шум (рис. 58). Эти колебания, затухающие или одинаковой амплитуды, довольно высокой частоты- они становятся больше на высоте задержанного глубокого вдоха. При сравнении записей во время вдоха и выдоха и колебаний над верхушкой и трехстворчатым клапаном удается дифференцировать этот шум от митрального. Систолический шум при недостаточности
трехстворчатого клапана по времени появления, форме (decrescendo) и длительности полностью соответствует шуму при митральной недостаточности. Он хорошо регистрируется у левого края грудины на уровне прикрепления IV ребра и даже верхушки сердца вследствие значительной дилатации правого желудочка и ротации сердца (И. А. Кассирский, 1964- Holldack, 1964). Первый тон обычно не ослаблен, так как в большинстве случаев клапаны остаются неизменными (относительная недостаточность). Кроме того, как известно, I тон обусловлен работой преимущественно левого желудочка. У 2/3 больных (63,4%) регистрируется III тон. Амплитуда II тона, как правило, увеличена.
Кардиография. На кардиограмме верхушечного толчка сердца выявляется втяжение или отрицательное сотрясение во время систолы желудочков, за которым следует положительный толчок в диастоле- в правой части предсердной области, нижней части грудины и эпигастральноя области обнаруживается положительный толчок, что создает волнообразное движение грудной стенки.
Сфигмография. При недостаточности трехстворчатого клапана сфигмограмма не имеет отличительных особенностей.
Флебография. Кривая венного пульса очень важна для распознавания недостаточности трехстворчатого клапана. На кривой пульса яремной вены обнаруживается высокая положительная волна «а» в пресистоле, если отсутствует мерцание, вместо спадения «х», образуется систолическое плато (слияние волн «с» и «V») или куполообразная волна, поднимающаяся до конца систолы, где она быстро снижается (рис. 59)- волна сходна с кривой внутрижелудочкового давления. Эти характерные особенности флебограммы присущи как органической, так и относительной недостаточности трехстворчатого клапана- примерно такую же форму имеет и печеночный пульс (рис. 60). Если органическая недостаточность, как обычно, сочетается с некоторой степенью стеноза, то форма кривой немного изменяется- раннее появление плато более свойственно относительной недостаточности трехстворчатого клапана, позднее, то есть повышение его к концу систолы,— органической недостаточности (Messer, 1950, и др.) Однако простой застой в предсердии и без рефлекса ведет к слиянию волн «с» и «V» (Lian, 1954).
При наличии мерцания предсердий, наблюдаемого у большинства больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, на яремной флебограмме отсутствует волна «а» и отмечается единственная удлиненная высокая положительная волна в фазе систолы с вершиной к концу систолы, иногда даже одновременно с II тоном.
от грудины (1), электрокардиограмма (2) и кривая пульса яремной вены (3).
Рис. 60. Фонокардиограмма (1), флебограмма печеночных вен (2) и кардиограмма (3) при недостаточности трехстворчатого клапана.
Баллистокардиограмма, снятая с голеней, выявляет небольшую амплитуду волн систолического комплекса.
Фазы систолы при недостаточности трехстворчатого клапана изменяются главным образом вследствие почти всегда сопутствующего ей митрального или аортального порока. Появление относительной недостаточности трехстворчатого клапана при митральном пороке в ранних стадиях вызывает удлинение как периода напряжения, так и периода изгнания. При мерцательной аритмии длительность отдельных фаз систолического сокращения зависит от продолжительности предшествующей диастолы: чем она короче, тем длиннее период напряжения и короче период изгнания.
Электрокимография. На кривой края правого предсердия при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана можно обнаружить широкое положительное систолическое плато такого же типа, как и в левом предсердии при митральной недостаточности.
Эхокардиография. Расположение правых отделов сердца за грудиной и справа от нее весьма затрудняет их ультразвуковую локацию. Эхографическое исследование правых отделов сердца обычно производится слева от грудины. Трехстворчатый клапан и полость правого предсердия удается регистрировать при увеличении правого желудочка и предсердия. Эхокардиограмма трехстворчатого клапана почти не отличается от кривой митрального клапана, что создает трудности в их распознавании. Следует помнить, что трехстворчатый клапан располагается ближе к грудной стенке, чем митральный, и находится выше межжелудочковой перегородки.
Эхокардиографическим признаком перегрузки правого желудочка при недостаточности трехстворчатого клапана является парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. В норме во время систолы межжелудочковая перегородка направлена навстречу систолическому движению его задней стенки. Парадоксальным движением межжелудочковой перегородки называется такое движение, когда она в процессе сердечного цикла движется параллельно задней стенке левого желудочка, то есть в систоле направлена в сторону правого желудочка (Feigenbaum, 1972).
Кардиоманометрия. Давлепие в правом предсердии увеличено, причем во время систолы желудочка происходит характерное повышение давления (рис. 61). Диастолическое давление в правом желудочке часто повышено (особенно при декомпенсации), амплитуда между систолическим и диастолическим давлением в желудочке уменьшена. Пульсовое давление в сосудах легких также .уменьшено. Сопротивление в легочных сосудах повышается при недостаточности кровообращения. На кривой давления правого предсердия обнаруживается положительная систолическая волна ретроградного тока крови. Кардиоманометрические данные, получаемые при катетеризации правого предсердия, являются решающими для установления диагноза недостаточности трехстворчатого клапана.
Рис. 61. Электрокардиограмма (1), кривая давления в правом предсердии при недостаточности трехстворчатого клапана (2) и фонокардиограмма (3).
Клинические формы.
Органическая (первичная- недостаточность трехстворчатого клапана в чистом виде встречается редко- чаще она сочетается с некоторой степенью стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия.
Больные могут сравнительно длительное время сохранять активность. Наблюдаются расширение и гипертрофия только правой половины сердца- величина систолической пульсации зависит главным образом от степени дефекта трехстворчатого клапана. Однако и в период относительного благополучия отмечается увеличение печени, временами наступает затруднение дыхания- при отсутствии ослабления миокарда применение дигиталиса незначительно улучшает состояние больного.
Органическая недостаточность трехстворчатого клапана, сочетающаяся с другими пороками ревматической этиологии (митрального или аортального клапанов), проявляется еще до ослабления лёвого желудочка и предсердия ранним и выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения. Часто в клинической картине преобладают симптомы митрального или аортального порока, а недостаточность трехстворчатого клапана, если она выражена слабо, даже не подозревается- при комбинированных пороках она в большинстве случаев и не распознается.
Относительная (вторичная) недостаточность трехстворчатого клапана, развивающаяся при декомпенсации митрального порока и ослаблении правого желудочка, видоизменяет клиническую картину основного заболевания- уменьшается мучительная одышка, но нарастает общая слабость- быстро увеличиваются отеки, застойная печень становится болезненной, появляется асцит. Эта клиническая форма часто знаменует начало необратимой стадии недостаточности кровообращения.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана при первичных поражениях сердечной мышцы (миокардит, дистрофия миокарда, инфаркт миокарда) характеризует крайне тяжелую недостаточность сердца.
При хронических заболеваниях легких, первичной или вторичной гипертензии, пороках развития легочной артерии возникновение относительной недостаточности трехстворчатого клапана усиливает венозный застой и цианоз и представляет конечную стадию недостаточности правой половины сердца- эта клиническая форма наблюдается в терминальных стадиях хронических поражений легких.
Течение.
Больные с органической недостаточностью трехстворчатого клапана довольно длительное время сохраняют подвижность- даже при увеличении застойной печени и появлении асцита общее самочувствие не очень ухудшается. При поражении трехстворчатого клапана венозный застой обусловливается главным образом механическими условиями, а не недостаточностью миокарда- высокое венозное давление в таких случаях представляет в некоторой степени компенсаторное явление, способствует увеличению венозного притока к сердцу и диастолическому наполнению правого желудочка. Однако застой в большом круге кровообращения не безразличен для организма: больше всего страдает печень. Постепенно физическая активность больных значительно ограничивается.
С ослаблением правого желудочка и его расширением к органической недостаточности присоединяется относительная недостаточность трехстворчатого клапана, то есть тяжесть порока возрастает. Печень достигает значительных размеров, край ее вследствие фиброза становится плотным. Асцит появляется обычно раньше периферических отеков и характеризуется длительностью и повторным накоплением транссудата в брюшной полости после извлечения асцитической жидкости. В поздних стадиях порока развитию асцита, помимо общего венозного застоя, способствуют сердечный фиброз и цирроз печени, а иногда и гипопротеинемия. Отеки наблюдаются в тяжелых случаях, однако они менее выражены, чем при декомпенсированных митральных пороках- иногда отеки отсутствуют даже при наличии асцита. Гидроторакс возникает в большинстве случаев декомпенсироваппой недостаточности трехстворчатого клапана.
При относительной недостаточности трехстворчатого клапана течение заболевания непродолжительное и зависит от степени ослабления миокарда и основной болезни. При декомпенсировапных пороках и хронических легочных заболеваниях появление недостаточности трехстворчатого клапана приближает летальный исход. Даже тщательное лечение редко может устранить относительную недостаточность трехстворчатого клапана.
Осложнения
Осложнения при недостаточности трехстворчатого клапана связаны с поражением правой половины сердца- чаще всего наблюдаются мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия. Наиболее опасное осложнение — эмболия сосудов легких. Иногда образуется аневризма правого предсердия. Очень редки желудочно-кишечные кровотечения вследствие портальной гипертензии.
Диагностика.
Основными признаками недостаточности трехстворчатого клапана являются пальпируемая пульсация шейных вен, большая пульсирующая печень, выраженная пульсация шейных вен желудочкового типа. Для установления диагноза имеют значение также резкое увеличение сердечной тени вправо, волнообразные движения грудной стенки, синхронные с сердечным ритмом, контраст между большими размерами сердца и сравнительно прозрачными легочными полями при рентгенологическом исследовании.
Значительное увеличение печени, рецидивирующее образование асцита при незначительных периферических отеках и отсутствии легочного застоя дает основание предполагать органический порок трехстворчатого клапана. Подтверждают диагноз недостаточности трехстворчатого клапана: кривая давления правого предсердия в виде плато или куполообразной формы во время всей систолы- графическая запись пульсации печени и положительного (систолического) венного пульса- выраженное увеличение правого предсердия и желудочка.
О степени трикуспидальной недостаточности можно судить по интенсивности пульсации печени и систолического втягивания грудной клетки в области правого желудочка: чем больше выражены эти симптомы, тем значительнее объем регургитации из правого желудочка в правое предсердие.
Различать органическую и относительную недостаточность трехстворчатого клапана трудно- последняя может уменьшаться после соответствующего лечения. Некоторое значение имеют анализ развития симптомов, наличие других пороков или хронического заболевания легких, например, уменьшение ортопноэ при правосторонней недостаточности у больных с митральным пороком. Ослабление правого желудочка при митральном пороке вызывает значительный венозный застой- пульсация шейных вен приобретает желудочковый тип. При пороках митрального клапана недостаточность трехстворчатого клапана распознается только в `/з случаев.
По наблюдениям В. Ф. Зеленина (1956), усиление систолического шума у мечевидного отростка при восстановлении компенсации под влиянием терапии свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана на почве ревматического вальвулита, а ослабление этого шума, наряду с исчезновением желудочного венного пульса, пульсации печени, — о наличии относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Органическая недостаточность трехстворчатого клапана часто просматривается или принимается за относительную. Органическая недостаточность может длительное время оставаться компенсированной или же выражаться признаками умеренного застоя в венах большого круга кровообращения. При появлении симптомов правожелудочковой недостаточности в подобных случаях терапия дает положительный результат иногда на длительное время. В то же время развитие относительной недостаточности трехстворчатого клапана ухудшает прогноз, так как правожелудочковая недостаточность обычно прогрессирует и часто рефрактерна к кариотонической терапии.
Недостаточность трехстворчатого клапана следует отличать от хронического сдавливающего перикардита, при котором могут наблюдаться набухание шейных вен, значительное увеличение печени и колебательные (волнообразные) движения в прекардиальной области. Однако пульсация вен при этом чаще отсутствует или очень незначительна, а характерный положительный венный (регулярный) пульс и аналогичная пульсация печени не встречаются. При сдавливающем перикардите не бывает столь значительного расширения сердца- кроме того, он не сочетается с другими клапанными пороками, проявляющимися соответствующими шумами.
Сужение правого венозного устья по клинической картине имеет много общего с недостаточностью трехстворчатого клапана, особенно при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения. Изолированный трикуспидальный стеноз при наличии синусового ритма можно распознать по высокой предсердной волне венного пульса, увеличению правого предсердия, характерному зубцу Р на электрокардиограмме, диастолическому шуму у основания мечевидного отростка. В случаях сочетания этих двух пороков, встречающихся обычно при ревматической деформации клапана, а также при наличии мерцательной аритмии или выраженного застоя дифференцировать их крайне трудно.
Прогноз.
Больные с органической недостаточностью трехстворчатого клапана умирают в более раннем возрасте, чем больпые с другими приобретенными пороками сердца, вследствие прогрессирующей недостаточности правого сердца, легочной эмболии или пневмонии. Прогноз при относительной недостаточности трехстворчатого клапана в общем всегда тяжелый. Недостаточность трехстворчатого клапана обычно обозначает терминальную стадию хронического течения клапанного порока или болезни легких. Лечение может дать эффект, однако редко на длительный срок.
Профилактика и лечение.
Профилактика ревматизма и его рецидивов является основной мерой предупреждения органической недостаточности трехстворчатого клапана. Тщательное и длительное лечение основного заболевания (недостаточности сердца, легких) может отчасти предупредить развитие относительной недостаточности трехстворчатого клапана и лишь в очень редких случаях устранить ее. Лечение недостаточности трехстворчатого клапана в стадии декомпенсации сводится главным образом к применению сердечных гликозидов и мочегонных средств, ограничению приема жидкости и поваренной соли- нередко необходимо повторное выпускание асцитической жидкости.
