Влияние поражений сердечно-сосудистой системы на беременность - пороки сердца
Видео: Может ли Беременная Женщина Выпить бокал вина без риска для здоровья ещё не родившегося ребёнка?
Видео: Как Алкоголь влияет на Сердце
ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Ревматическое поражение сердца
Ревматическое поражение сердца, как указывалось выше, составляет 80—90% от всех заболеваний сердца, наблюдаемых у беременных. Возможны следующие три типа осложнений: декомпенсация сердца, септический эндокардит, рецидив ревматизма.
В противоположность прежним представлениям следует считать, что ревматический процесс почти никогда не обостряется при беременности, а отмечаемые повышения температуры иногда приписывают ревматизму ошибочно.
Митральный стеноз. Из 415 больных с приобретенным пороком у 203 (48,9%) был констатирован митральный стеноз (Л. В. Ванина, 1963). Изолированный стеноз или в сочетании с поражением аорты наблюдается в 75% случаев.
У беременных с митральным стенозом также происходит повышение минутного объема и массы крови, что создает условия еще большего затруднения кровотоку в области митрального отверстия.
Симптомы недостаточности сердца иногда возникают уже на 2-м месяце беременности, однако они редки и обычно не очень серьезны. С 17-й недели, то есть с 5-го месяца, расстройства кровообращения встречаются чаще и, возникнув, прогрессируют обычно до 8-го месяца. Опасность для больной несколько уменьшается к концу беременности в связи с уменьшением массы крови и минутного объема сердца. Почти в 80% случаев расстройства появляются до последнего месяца беременности (Gorenberg, Chesley, 1953). Мышечное напряжение у роженицы в конце периода изгнания плода — новый критический этап. Недостаточность кровообращения может развиться как тотчас после родов, так и в последующие недели или месяцы.
Нарушения кровообращения во время беременности бывают различной степени тяжести и проявляются в различных вариантах:
острые кратковременные нарушения деятельности сердца и кровообращения. Чаще всего они характеризуются приступами одышки, быстро проходящими при напряжении или спонтанными. Могут возникать и более тяжелые приступы одышки, сопровождающиеся отделением мокроты и появлением хрипов в нижних частях легких. Прожилки крови в мокроте, кровохарканье — не менее серьезные симптомы, чем одышка, и наблюдаются столь же часто. Возникновение приступов пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии при пороке ухудшает прогноз, даже если приступ кратковременный- эти нарушения ритма часто предшествуют выраженной декомпенсации. Приступы болей в области сердца могут быть изолированными, по-видимому, неврогенными-
острые тяжелые осложнения митрального стеноза. Самым опасным из них является приступ острого отека легких, наступающий при напряжении, иногда спонтанно-
он начинается спазматическим кашлем, на высоте удушья отделяется пенистая мокрота- заканчивается приступ иногда состоянием коллапса. В легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы, затем клокотанье- Приступы острого отека легких служат показанием к неотложной хирургической помощи — комиссуротомии или кесареву сечению.
Столь опасное осложнение служило основанием для строгого запрещения беременности при митральном стенозе. Н. Д. Стражеско (1948) писал: «Какова ближайшая причина такого рода катастрофы кровообращения — вопрос остается пока открытым...». Он считал возможным в этих случаях резкое снижение тонуса усиливающего нерва Павлова. Видимо, следует считать, что даже компенсированный митральный стеноз может закончиться приступом острого отека легких. Возникновения последнего можно ожидать в случаях относительно хорошей деятельности правого желудочка сердца при значительной легочной гипертензии.
Тяжелая декомпенсация при беременности может развиться после некоторых предвестников, из которых наиболее существенны следующие: резкая утомляемость, крайняя астения, учащение сердечного ритма, постепенно нарастающая одышка при напряжении. Наиболее часто отмечается увеличение легочного застоя. Декомпенсация сердца может иногда проявляться и по другому типу — нарастание венозного застоя, увеличение печени, олигурия, развитие отеков-
— длительные нарушения кровообращения наблюдаются при декомпенсации, начавшейся до 8-го месяца беременности- нередко они возникают или продолжаются после родоразрешения.
Летальность среди беременных с митральным стенозом составляет 8,7 (Е. П. Федорова, 1941) и 5,7% (В. Н. Сайкова, 1955). Л. В. Ванина (1971) не отметила ни одного смертельного исхода, хотя у 156 из 203 больных имелись нарушения кровообращения, а у 3 развился острый отек легких при родах.
Эти статистические данные оправдывают попытки проведения митральной комиссуротомии в начале беременности.
Митральная недостаточность.
Изменения гемодинамики, развивающиеся при беременности, обусловливают частую гипердиагностику митральной недостаточности. Ее причиной является частое обнаружение у здоровых
беременных систолического шума на верхушке. В диагностике митральной недостаточности имеет значение оценка интенсивности, длительности и тембра систолического шума. Большую ценность представляет обнаружение увеличения левых предсердия и желудочка (при исследовании с контрастированием пищевода).
Общепризнано, что «чистая» митральная недостаточность легче переносится беременными, чем митральный стеноз. Наличие выраженной регургитации крови в условиях объемной перегрузки сердца значительно отягощает работу сердца, ухудшает прогноз и является противопоказанием для беременности.
На частоту атриомегалии у женщин, страдающих ревматическими пороками сердца, влияют присущие для беременности особенности гемодинамики (физиологическая гиперволемия, повышение минутного объема сердца и давления в малом круге кровообращения). По данным И. И. Сивкова (1962) и других авторов, при резком расширении левого предсердия, как правило, не бывает высокой легочной гипертензии, так как избыток крови депонируется в нем.
При появлении первых признаков недостаточности сердца требуется лечение, лучше в условиях стационара- в таких случаях после повторного обследования беременной необходим консилиум терапевта и акушера для решения вопроса о лечении, продолжении беременности или ее прерывании. При «чистом» митральном стенозе возникает вопрос о комиссуротомии до или во время беременности, особенно при появлении признаков нарушения кровообращения.
