Сочетанный митральный порок и аортальная недостаточность - пороки сердца
Видео: «единственный желудочек»
При комбинации сочетанного митрального порока и аортальной недостаточности в клинической картине нередко преобладают явления, свойственные аортальной недостаточности. Такая комбинация почти всегда имеет ревматическую этиологию и встречается приблизительно я 1/3 случаев всех клапанных пороков. По данным И. П. Рыбкина (1959), из 719 случаев клапанных пороков сердца в 30,8% наблюдалась комбинация митрального порока с аортальной недостаточностью.
Аортальная недостаточность чаще присоединяется к уже сформированному митральному пороку на той или иной фазе его развития. При «чистой» или значительно преобладающей митральной недостаточности, проявляющейся в систолическом шуме на верхушке (с характерным распространением в левую подмышечную область), возникает типичный аортальный диастолический шум па аорте или в V точке убывающего характера, без пресистолического усиления. В связи с патогенезом обоих пороков левый желудочек расширяется и гипертрофируется в большей степени, чем при изолированном пороке. Преобладает аортальная конфигурация сердца, левое предсердие заметно не увеличено. Верхушечный толчок высокий, приподнимающий. В зависимости от степени аортальной недостаточности выражен характерный комплекс сосудистых симптомов.
Поражение митрального клапана реже присоединяется к уже развившейся аортальной недостаточности.
Следует помнить, что комбинация аортальной недостаточности с органической митральной встречается сравнительно редко, зато чаще может иметь место функциональная митральная недостаточность («митрализация» аортального порока). При появлении характерного аортального диастолического шума на фоне клиники митральной недостаточности его надо дифференцировать с диастолическим шумом, относящимся к митральному стенозу, который короче, грубее, имеет пресистолическое усиление с последующим хлопающим топом и лучше выслушивается на верхушке в положении больного па левом боку с задержкой дыхания на выдохе. Установление правильного диагноза аортальной недостаточности в этих случаях очень важно с точки зрения хирургического лечения, так как изолированная коррекция митрального клапана практически невозможна при наличии дефекта клапана аорты.
Если аортальная недостаточность присоединяется к митральному пороку в более поздней стадии его развития, когда имеется значительно выраженный митральный стеноз, клиническая картина отличается характерными особенностями. Сердце значительно расширено во всех направлениях (но преобладает митральная конфигурация с резко увеличенным левым предсердием). Кроме высокого приподнимающего верхушечного толчка, часто отмечается выраженная пульсация всей прекардиальной области. Помимо довольно грубого диастолического шума на верхушке с усилением в пресистоле определяется патогномоничный аортальный диастолический шум на грудине. При этом хлопающий I тон на верхушке и тон открытия митрального клапана могут быть выражены слабее, чем при изолированном митральном стенозе.
Характерно, что при выраженном сужении левого- атриовентрикулярного отверстия периферические признаки аортальной недостаточности (низкое диастолическое- давление и др.) могут быть слабо выражены или отсутствовать, особенно если имеется и некоторое сужение устья аорты. Декомпенсация развивается но правожелудочковому типу. Трудоспособность больных ограничена. В этих случаях правильное и своевременное установление диагноза аортальной недостаточности тоже очень важно, так как митральная комиссуротомия (при отсутствии резкого стеноза) не всегда улучшает состояние больного, а протезирование митрального клапана затруднительно (регургитация крови из аорты во время операции!).
Наиболее часто встречается комбинация сочетанного митрального порока (с преобладанием стеноза) с аортальной недостаточностью. В таких случаях, помимо «писанных симптомов, имеется и убывающий систолический шум па верхушке с характерным распространением.
