Лечение сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца - пороки сердца
Видео: Popular Videos - Хирургическое лечение & Disease
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА
В развитии недостаточности кровообращения при ревматических пороках играют роль как механические факторы (органические поражения клапанного аппарата), так и изменения в миокарде и особенно рецидивы ревматизма. При возникновении сердечной недостаточности на фоне активного ревматического процесса необходима комплексная терапия, включающая антиревматические, кардиотонические и мочегонные средства.
При проведении лечения больных с сердечной недостаточностью необходимо учитывать также характер клапанного поражения, степень и тип сердечной недостаточности, локализацию застойных явлений, нарушений ритма сердца.
Недостаточность митрального клапана.
Иногда при первых признаках сердечной недостаточности следует уменьшить физическую нагрузку, назначить постельный режим. В случаях более выраженной сердечной недостаточности возникает необходимость в применении сердечных гликозидов, особенно у лиц преклонного возраста с длительно существующим пороком. По показаниям назначают противоаритмические и мочегонные средства.
Митральный стеноз.
У больных с митральным стенозом декомпенсация наступает чаще и раньше, чем у больных с недостаточностью митрального клапана.
В начальной стадии сердечной недостаточности при правильном ритме сердца с успехом применяют препараты горицвета в виде настоя (100—200 мл 3—4 раза в день по столовой ложке) в сочетании с постельным режимом и диетой. В случае, когда необходимо длительное применение сердечных гликозидов, их вводят per os. Лечение начинают с насыщающих доз (например, дигоксин — по 3 таблетки в сутки — таблетка по 0,25 мг — 3 дня, в дальнейшем переходят на поддерживающие дозы (по 1—2 таблетки в сутки) до появления брадикардии. Лечение поддерживающими дозами длительное, в частности при мерцательной аритмии. При выборе гликозидов и способе его введения важно учитывать состояние больного, всасываемость в желудочно-кишечном тракте и выведение препарата. Так, изоланид всасывается лишь на 40%, быстро выводится и вследствие этого не обладает выраженным эффектом. Дигоксин всасывается на 60— 80%, достаточно быстро (в течение 3—5 сут) выводится из организма и инактивируется в печени.
При значительно выраженных явлениях сердечной недостаточности, явлениях застоя в большом круге кровообращения дозу наперстянки увеличивают и назначают мочегонные средства. Из мочегонных средств часто применяют препараты тиазидовой группы, например гипотиазид (внутрь в суточной дозе 0,1—0,2 г через 3—5 дней). Нередко при сочетании альдактона (верошпиропа) и лазикса с гинотиазидом («тиазидовый коктейль») отмечается увеличение диуреза в тех случаях, когда применение каждого из этих препаратов в отдельности было безуспешным (В. X. Василенко и др., 1966). У некоторых больных с асцитом и отеками, рефрактерными к описанным мочегонным средствам, назначение этакриновой кислоты влекло за собой исчезновение асцита и отеков.
Введение новых методов лечения привело к тому, что в последние годы заметно уменьшилось число больных с рефрактерными к терапии асцитами и число больных, которым для удаления асцита необходимо производить парацентез.
Во время приступов сердечной астмы показаны внутривенное введение строфантина, эуфиллина, подкожное морфина, кровопускание, вдыхание кислорода. Строфантин и его заменители нельзя применять непосредственно после лечения наперстянкой.
При сердечной недостаточности третьей или даже второй стадии лечение целесообразно начинать с назначения строфантина и его заменителей и только после некоторого улучшения состояния больного переходить к наперстянке. В случаях возникновения инфаркта легкого у больных с митральным пороком показано применение антикоагулянтов. Иногда трудно дифференцировать кровохарканье вследствие застоя в легких от кровохарканья на почве инфаркта легкого- применение антикоагулянтов в таких случаях требует некоторой осторожности и постоянной оценки реакции на терапию.
Лечение сердечной недостаточности при аортальных пороках сердца должно проводиться с учетом некоторых особенностей этой категории больных. В частности, появление симптомов сердечной слабости (одышки, сердечной астмы, застоя в легких) свидетельствует об истощении сократительных ресурсов наиболее мощного отдела сердца — левого желудочка, о тяжелых, подчас необратимых изменениях миокарда. Кроме того, при назначении фармакотерапии следует учитывать особенности гемодинамики и патофизиологии порока.
Лечение декомпенсации при аортальных пороках сердца нужно начинать как можно раньше, при появлении первых ее симптомов. Самые незначительные расстройства циркуляции требуют назначения постельного режима и лечения, а в дальнейшем — трудоустройства, ограничения физической активности, санации очагов инфекции, своевременною и активного лечения интеркуррентных инфекций, профилактики бактериального эндокардита- для женщин, кроме того, необходимо предупреждение беременности. Из медикаментозных средств кардиотонического действия можно вначале применять горицвет в обычных дозах.
Наперстянка при аортальных пороках в отличие от митральных не столь эффективна. Она при назначении в полной дозе может ухудшить коронарное кровообращение у больного с аортальным пороком, и без того нарушенное в силу гемодингшических условий. Необходимо также учитывать ваготропное действие препарата, способствующее урежению частоты ритма сердца. При аортальной недостаточности замедление диастолы, по-видимому, нежелательно, так как это приводит к увеличению объема рефлюкса (обратного тока крови). Однако клинический опыт показывает, что при недостаточности аортального клапана небольшие дозы наперстянки все же вызывают улучшение сердечной деятельности. Чаще применяют строфантин.
Декомпенсация при сужении устья аорты, протекающая нередко на фоне относительной брадикардии и коронарной недостаточности, обычно не устраняется с помощью наперстянки- в этих случаях она дает малый эффект и применять ее следует с осторожностью.
При декомпенсированных аортальных пороках предпочтение отдается строфантину как препарату с выраженным кардиотоническим действием, не влияющему отрицательно на коронарное кровообращение и в меньшей степени замедляющему сердечную деятельность. Строфантин обычно хорошо переносится больными с аортальными пороками сердца и при курсовом применении в сочетании с другими методами лечения сердечной недостаточности нередко дает бла-гоприятный эффект. Ценность этого препарата заключается еще и в том, что он является незаменимым средством терапии при острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы и отека легких), осложняющей течение декомпенсированных аортальных пороков сердца. Строфантиноподобным действием обладает другой сердечный гликозид — коргликон, вводимый по тем же показаниям внутривенно в 0,06% растворе в дозе 1 мл.
В целом терапевтический эффект при развитии декомпенсации у больных с выраженными аортальными пороками сердца значительно меньший и непродолжительный в сравнении с больными, страдающими митральными пороками- наступающая вначале левожелудочковая недостаточность в течение довольно короткого времени приводит к правожелудочковой и тотальной сердечной слабости, быстро прогрессирующей и рефрактерной к проводимым терапевтическим мероприятиям.
Трикуспидальные пороки сердца
Трикуспидальные пороки сердца (недостаточность трехстворчатого клапана и стеноз правого венозного устья) обычно сочетаются с митральными пороками, и развивающаяся декомпенсация носит типичный правожелудочковый характер с выраженным застоем в большом круге. Лечение проводится сердечными гликозндами и мочегонными средствами. При приеме внутрь наперстянка действует слабо, поскольку нарушено ее всасывание вследствие застоя в органах пищеварения. Лучший эффект достигается при применении наперстянки в свечах, хорошие результаты дает также внутривенное введение строфантина или коргликопа. Лечение гликозидами комбинируют с мочегонными средствами, солями калия. В случае упорных отеков и асцита мочегонные препараты следует сочетать с введением антиальдостероновых и калийсберегающих средств (альдактон, верошнирон, триамтерен, амилорид). Показаны ограничение приема жидкости и диета.
Новым и перспективным направлением в лечении недостаточности сердца является применение метаболической терапии, так как при недостаточности кровообращения нарушаются все виды обмена.
Для коррекции нарушений электролитного обмена, применяется аспарагинат калия и магния (панапгин), хлорид калия, белкового обмена — анаболические стероиды (ретаболил, неробол — метандростенолон и т. д.).
С целью усиления пластического обеспечения организма назначают комплекс витаминов (В12, В6, В1 и С) в сочетании с липоевой кислотой, метиопином, что улучшает функцию печеночной клетки. Для улучшения энергетического обмена применяют рибоксин. В последние годы при тяжелой сердечной недостаточности нашли применение разнообразные периферические вазодилататоры— нитриты пролонгированного действия (нитросорбид, сустак, нитронг).
Неэффективность терапии недостаточности кровообращения может объясняться рядом обстоятельств:
— активный (вялотекущий) ревматический процесс, присоединение относительнохг (мышечной) недостаточности атриовентрикулярных клапанов, наличие комбинированных, многоклапанных пороков сердца (особенно с поражением трехстворчатого клапана или клапана аорты), тромбоза предсердия, а также сопутствующих болезней и состояний — гипопротеинемии, гипертиреоза, анемии-
присоединение нового заболевания или осложнения— инфекции (тонзиллит, грипп и т. д.), коронарной недостаточности, эмболии и инфаркта легких, развитие транссудата в плевральной и брюшной полостях-
ошибки в лечении: несоблюдение режима покоя, приемы соли, недостаточная терапия наперстянкой, неправильное применение мочегонных средств.
При пересмотре всех этих возможностей и соответствующем изменении тактики лечения, в частности коррекции электролитного обмена, нередко компенсация может быть восстановлена. Наиболее опасной является декомпенсация аортальных пороков—ее устранение часто невозможно.
Санаторно-курортное лечение. В начальной стадии недостаточности кровообращения после периода отдыха и проведения курса санаторно-курортного лечения в санаториях по месту жительства полностью восстанавливается трудоспособность. У большинства больных с недостаточностью кровообращения второй стадии, несмотря на почти полное клиническое выздоровление, резервные силы сердечно-сосудистой системы остаются ограниченными и в течение ближайшего года может вновь наступить декомпенсация.
Диспансеризация. Больные с заболеваниями сердца нуждаются в длительном наблюдении, лечении и ограничении активности для предотвращения рецидива недостаточности кровообращения, жизненно важным является правильное их трудоустройство. В системе советского здравоохранения для профилактики заболеваний и лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями большое значение имеют кардиологические кабинеты и диспансеры.
