Обследование больного с врожденным пороком сердца - пороки сердца
В настоящее время существует много методов специального исследования больных с врожденными пороками сердца. Однако их применению обязательно должно предшествовать обычное клиническое обследование.
Анамнез.
Детально собранный анамнез дает возможность врачу получить сведения об этиологии, отметить признаки, характерные для определенных групп пороков, выяснить время появления шума над сердцем и т. д. Имеет значение время возникновения цианоза у больного. Его появление с первого дня рождения свойственно больным с пороками развития крупных сосудов, а в более позднем возрасте — порокам, при которых возможна перемена направления сброса крови — незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и др.
Следует обращать внимание на физическое развитие ребенка, которое нередко страдает при врожденном пороке сердца.
Большое диагностическое значение имеют синюшно- одышечные приступы, появившиеся в возрасте до 4— 5 лет. Они свойственны порокам, при которых имеется подклананное мышечное сужение выходного тракта правого желудочка, то есть тетрада Фалло, и некоторым другим формам. Такое же большое диагностическое значение имеет симптом коленно-грудных поз, он бывает у части больных тетрадой Фалло и может исчезать после совершеннолетия.
Больные с дефектом межпредсердной перегородки часто болеют пневмонией. При открытом артериальном протоке нередко бывает эндокардит или «боталлит», при этом периодически отмечается повышений температуры тела.
Видео: Порок сердца. Симптомы. Операция
Физическое обследование.
Значительная часть больных с врожденными пороками сердца отстает в физическом развитии от возрастной нормы. Причинами этого могут быть артериальная гипоксемия, значительное уменьшение минутного объема большого круга кровообращения, дополнительные аномалии, сопутствующие хронические заболевания, авитаминозы и т. д.
Диагностическое значение имеет различного типа цианоз. При цианотических пороках цианоз более выражен в области губ, кончика носа, ушных раковин, кистей и стоп. При переменном сбросе крови цианоз может появляться в виде кратковременных приступов и затем полностью исчезать. При патологических сообщениях между легочной артерией и аортой цианоз имеет диссоциированный характер. Резко выраженная бледность кожных покровов, особенно в области лица, свойственна больным с резкой степенью стеноза устья аорты.
Утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» характерно для пороков, при которых имеется поступление венозной крови в артериальное русло на уровне предсердий или желудочков в сочетании с аномалиями магистральных сосудов. При выраженном цианозе появляется изменение формы ногтей в виде «часовых стекол». По мере усиления цианоза утолщение пальца становится все больше, он приобретает форму «лопаточки», при которой ногтевая фаланга расширена в стороны и сплющена в ладонно-тыльном направлении.
Нередко у больных с врожденными пороками сердца имеются сопутствующие аномалии развития кистей и стоп: сращения пальцев, шестипалость, отсутствие первых пальцев кистей, врожденные уродства суставов, заячья губа, волчья пасть, врожденная диафрагмальная грыжа и др.
Может обнаружиться усиленная пульсация артерий шеи и конечностей, это свойственно порокам, при которых кровь из аорты частично возвращается в желудочки сердца.
При коарктации аорты наблюдается резкое ослабление или отсутствие пульсации бедренных артерий, в этих случаях важно измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях.
Большое диагностическое значение имеет аускультация сердца, при этом в первую очередь следует обращать внимание на тоны — их силу, продолжительность и раздвоенность звука, а также на сердечные шумы. Шум, возникающий внутри сердца при дефектах перегородок, лучше всего выслушивается в пределах сердца и резко ослабевает за его пределами. Шумы, возникающие при выходе из сердца, в области клапанов аорты и легочной артерии, имеют точку максимального звучания вне границ сердца и проводятся далеко по току крови.
Следует обращать внимание на характер пульса. Так, при сужении устья аорты нарастание пульсовой волны медленное, при открытом артериальном протоке, наоборот, пульс быстрый, высокий.
Декомпенсация кровообращения чаще всего встречается при пороках, при которых имеется препятствие для выхода крови из правого желудочка, но может наблюдаться и при других пороках.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки дает представление о положении, форме и размерах сердца и больших сосудов, позволяет дифференцировать границы между камерами сердца и большими сосудами, определить их размеры и характер пульсации, оценить картину сосудистого рисунка легких.
Следует отметить, что для детального анализа морфологических и функциональных изменений должна производиться рентгенография и рентгенокимография.
Электрокардиография имеет важное значение в комплексе обследования больного с врожденным пороком сердца. Некоторые виды пороков вызывают преимущественное поражение правого сердца, другие — левого. Соответствующие различия наблюдаются на электрокардиограмме. Существование этих различий и характерных их комбинаций является основой диагностической ценности метода. При этом способе особое значение приобретают электрокардиографические критерии, позволяющие выявить перегрузку и гипертрофию различных отделов сердца.
Исследование внешнего дыхания и газообмена.
Проводится исследование таких показателей, как глубина, частота и минутный объем дыхания, жизненная емкость легких и ее компоненты, легочный газообмен, состав альвеолярного воздуха, вентиляционпо-перфузионное отношение, поглощение кислорода и выделение углекислоты, коэффициент использования кислорода и др. Большое значение придается исследованию газообмена при физической нагрузке.
С помощью специальных приборов (оксиметров), с использованием ушных датчиков удается установить наличие патологических сбросов крови.
Фонокардиография имеет очень важное значение в диагностике врожденных пороков сердца. Анализируя фонокардиограмму, необходимо обращать внимание на характер сердечных тонов, временные интервалы, наличие или отсутствие их расщепления или раздвоения, появление дополнительных топов и т. д. Большое значение имеют регистрация шумов, их частотные характеристики, форма, локализация и т. и. Нередко на основании данных фонокардиограммы можно поставить правильный диагноз врожденного порока сердца.
Эхокардиография.
В последние годы она широко применяется в клинической кардиологии, в частности при диагностике врожденных пороков сердца (В. В. Бобков и др., 1978- Chung et al., 1973- Fajik et al., 1973). Этот метод основан на использовании ультразвука, с помощью которого получается акустическое изображение структур сердца. Эхокардиография позволяет изучать такие показатели, как объемы полостей желудочков в разные фазы сердечного цикла, скорость движения мышцы сердца и сокращения циркулярных волокон миокарда и др.
Метод обладает большой разрешающей способностью, совершенно безвреден, позволяет производить многократные исследования у одного больного, что очень важно для изучения динамики развития порока и отдаленных результатов операций.
Наиболее совершенным методом ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца является так называемое ультразвуковое сканирование, которое дает двумерное изображение продольного и поперечного сечения сердца, то есть более точно воссоздает его форму и соотношение различных структур. Особенно ценные сведения можно получить при диагностике наиболее сложных пороков сердца.
Апекскардиография
Апекскардиография представляет собой регистрацию верхушечного толчка с помощью пьезокристаллического датчика. Кривая верхушечного толчка тесно связана с характером гемодинамических нарушений (Е. П. Затикян, 1974). На апекскардиограмме отчетливо отражается систолическая перегрузка соответствующего желудочка, выявляется связь изменения формы кривой с возрастанием общелегочного сопротивления (рис. 73).
При объемной перегрузке желудочка обнаруживаются изменения диастолической части апекскардиограммы, выражающиеся в увеличении волны стаза (рис. 74).
Таким образом, этот простой и доступный метод исследования открывает широкие возможности для оценки характера и степени гемодинамической нагрузки у больных с врожденными пороками сердца (Ю. Д. Волынский и ДР., 1977).
Катетеризация сердца и ангиокардиография. Все приведенные, так называемые неинвазивные методы исследования, несомненно, имеют большое значение в установлении диагноза врожденного порока сердца. Однако нередко они не дают достаточных сведений для точного топического диагноза и правильной оценки нарушений гемодинамики, что имеет решающее значение в выборе показаний и противопоказаний к хирургическому лечению и выработке хирургической тактики. Современную кардиохирургию невозможно представить без метода катетеризации сердца и ангиокардиографии.
Все методы, предложенные для исследования внутрисердечной гемодинамики, можно разделить на три основные группы: методы исследования правой половины сердца и легочной артерии- методы исследования левой половины сердца и аорты- комбинированные методы исследования, с помощью которых удается из одного достуна провести полное исследование всех четырех камер сердца.
Рис. 73. Электрокардиограмма (1), сфигмограмма (2), апекскардиограмма правого желудочка (3) и фонокардиограмма (4) при систолической перегрузке правого желудочка. Стрелкой указана вторая систолическая волна.
С помощью специальных рентгеноконтрастных катетеров, вводимых в полости сердца под контролем рентгеновского аппарата с электронно-оптическим усилителем, производят регистрацию кривых давления и забор проб крови для исследования ее газового состава. На основании принципа Фика вычисляют минутный объем сердца, эффективный легочный кровоток, величины сбросов крови, сердечный индекс, общее периферическое и общее легочное сопротивление, легочно-артериолярное сопротивление и другие показатели. По специальным формулам можно рассчитать площади суженных клапанных отверстий- по кривым внутрисердечного давления — показатели сократимости миокарда.
Ангиокардиография дает возможность контрастировать полости сердца и сосуды.
Рис. 74. Электрокардиограмма (1), фонокардиограмма (2, 4) и апекскардиограмма (3) правого желудочка при диастолической перегрузке правого желудочка. Увеличена волна стаза.
Специальным шприцем через катетер, введенный в соответствующую камеру сердца, вводится рентгеноконтрастное вещество. Одновременно производится регистрация распространения контрастного вещества с помощью рентгеновского аппарата, снабженного либо устройством для быстрой смены рентгеновской пленки (сериограф), либо киноаппаратом. В настоящее время все более широкое применение находит регистрация с помощью видеомагнитофона.
Детальный анализ ангиокардиограммы позволяет в большинстве случаев диагностировать любой врожденный порок сердца.
