Митральная комиссуротомия при беременности - пороки сердца

Видео: Закрытая митральная комиссуротомия из левостороннего торакотомного доступа © mitral heart disease"

В настоящее время имеется значительный клинический опыт по проведении комиссуротомии во время беременности, позволяющий считать, что риск операции, выполняемой в ранние периоды ее и при достаточной компенсации сердца, по-видимому, не является большим, чем при операции в отсутствие беременности. В случае повторяющихся острых легочных застоев или не поддающейся лечению застойной недостаточности сердца во время первых 3 мес беременности возникает необходимость в ее прерывании и тогда через несколько недель следует произвести комиссуротомию. При появлении этих расстройств кровообращения на 4-м месяце или после 12 нед беременности следует проводить энергичное лечение, а при недостаточной эффективности лечения показана комиссуротомия, особенно при резком стенозе (Mendelson, 1955, и др.). Беременность и роды возможны только при условии успешно и своевременно проведенной митральной комиссуротомии при II стадии порока (по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир, 1958) и отсутствии признаков поражения миокарда.
В большинстве неблагоприятных случаев операция была произведена поздно, после 6-го месяца беременности. Обычно нет особых трудностей в операции митрального стеноза, если ее производят в начале беременности- прогноз при этом почти такой же, как вообще при комиссуротомии.
Трудности суждения об оперативном вмешательстве заключаются в том, что если митральный стеноз полностью или достаточно компенсирован, то до 13-й недели беременности комиссуротомия не представляет большей опасности, чем у небеременной- однако в этих случаях можно так же ожидать благополучного продолжения и завершения беременности. Если же имеются симптомы недостаточности сердца, то комиссуротомия представляет значительную опасность и нельзя утверждать, что продолжение беременности опаснее, чем операция.
Повторные приступы отека легких или недостаточность сердца, не устранимая лечением (гликозидами и мочегонными средствами), являются показанием к комиссуротомии, предпочтительно после прерывания беременности. Если слабость сердца отмечалась после 13 нед (или пациентка обратилась за помощью после 3 мес беременности), показано интенсивное консервативное лечение и можно ожидать благополучного окончания беременности.

Пороки клапана аорты.

Недостаточность клапана аорты не имеет серьезного прогностического значения, если она компенсирована и ревматической этиолотип. Аортальный порок сифилитического происхождения — тяжелое заболевание, и беременность при нем представляет большую опасность.
Аортальный стеноз — более тяжелое заболевание, чем недостаточность клапанов аорты. Увеличение массы крови и минутного объема вследствие беременности обусловливает чрезмерную нагрузку левого желудочка, резервы которого значительно уменьшены. Наступает усиление ишемии миокарда, может развиться стенокардия или недостаточность сердца, часто необратимая. Смерть обычно наступает в течение первого года/ после беременности. Кроме того, при этом пороке особенно опасны роды.
Противопоказания беременности для женщин с заболеваниями сердца следующие- недостаточность сердца с признаками застоя в малом или большом круге кровообращения- указания в анамнезе о развитии недостаточности сердца в прошлом- мерцательная аритмия- появление таких осложнений, как эндокардит, токсикоз беременности, артериальная гипертензия. Во всех этих случаях, как известно, летальность матерей весьма значительна и еще большая — плода.
Если же при этих заболеваниях наступила беременность, то показано ее прерывание в ранний период, го есть до 3 мес (расширение шейки матки и выскабливание). Между 3-м и 5-м месяцами при наличии абсолютных показаний прерывание беременности производится путем абдоминальной гистерэктомии. Иногда женщины отказываются прерывать беременность, несмотря на советы врачей- лечение их нередко приводит к благополучному разрешению беременности.
Врожденные пороки сердца встречаются в 1,5—5% случаев поражений сердца, наблюдаемых у беременных.
Стеноз легочной артерии часто сопровождается инфантилизмом и бесплодием.

Видео: Закрытая митральная комиссуротомия из правостороннего торакотомного доступа © mitral heart disease

Этиология декомпенсации сердца

Этиология декомпенсации сердца при беременности разнообразна, а в некоторых случаях остается неясной. В течение беременности увеличиваются масса циркулирующей крови и минутный объем сердца, достигал максимума на 7—8-м месяце. Работа сердца (определяемая величиной минутного объема и среднего артериального давления) повышается почти на 50%. Это, естественно, может быть причиной некоторого утомления миокарда. Способствующими условиями нередко является нерациональное питание, в частности неограниченный прием поваренной соли (натрий), физическое и нервное перенапряжение и другие нарушения режима.
Развитие токсикоза беременности — весьма опасное осложнение беременности, а при заболевании сердца в особенности. Поздний токсикоз чаще наблюдается при аортальной недостаточности (52%), чем при аортальном стенозе (31%).
В связи с увеличением образования альдостерона происходит большая задержка в организме натрия и воды, увеличивается объем крови, значительно нарастают отеки. Повышение артериального давления при токсикозе, в свою очередь, требует усиления работы миокарда, приводит к его утомлению и декомпенсации сердца.
Возникновение септического эндокардита, острого или подострого, неизбежно ослабляет сердце и часто заканчивается смертью беременной или роженицы. Из 46 беременных, страдавших митральной болезнью с преобладанием стеноза и явлениями недостаточности кровообращения, у 8 наблюдалась вспышка эндокардита, а у 4 он был выявлен через 6—12 мес после родов.
Течение эндокардита во время беременности всегда тяжелое. Если в среднем летальность равняется 3,5%, то при эндокардите она составляет 14,2% (Pedowitz, Hellman, 1953). Септическое поражение локализуется в области врожденного порока (особенно открытого артериального протока) или ревматического повреждения. Из 9 случаев смерти во время или после родов в 6 мы обнаружили на вскрытии эндокардит.
Одной из причин декомпенсации сердца может быть артериальная гипертензия. Артериальное давление не изменяется или слегка понижается во время беременности. Можно считать, что с давления 130 мм рт. ст. начинается «зона тревоги», а с 150 мм рт. ст. — «зона опасности». Гипертензия во время беременности всегда является тяжелым осложнением. Следует различать следующие ее формы: гипертензия беременных вследствие токсикоза беременности- гипертоническая болезнь (то есть заболевание, существовавшее и до беременности)- гипертензия, появляющаяся при каждой беременности, причем последняя заканчивается преждевременными родами- гипертензия, сопровождающая хронический нефрит. Во всех случаях гипертензии прогноз ухудшается не только в связи с возможной декомпенсацией сердца, но и вследствие тяжести самих осложнений.