Митрально-аортальный стеноз - пороки сердца
Этот стеноз был выявлен нами у 47 из 54 больных с митрально-аортальными пороками. Клиника последних отличается большим разнообразием. Сложность анатомических и гемодинамических нарушений при данном сочетании пороков обусловливает и диагностические трудности. Об этом также свидетельствуют секционные данные. Проведенные нами клинико-анатомические сопоставления при митрально-аортальном стенозе с выраженной степенью сужения обоих клапанных отверстий (52 случая) показали, что особенно редко диагностируют при жизни сужение устья аорты (только в 19).
По нашим наблюдениям, можно выделить два наиболее часто встречающихся варианта клинической картины при митрально-аортальном стенозе. У большинства больных (2/3) в клинической картине преобладают признаки митрального стеноза, обычно резко выраженного (чаще это
наблюдается у женщин молодого возраста). На первый план выступают характерные субъективные и объективные симптомы митрального стеноза с одышкой, кровохарканьем, рано наступающей гипертензией в малом круге и неуклонно прогрессирующим застоем в большом круге. Объективное исследование позволяет обнаружить такие признаки, как диабетический румянец, диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке, митральная конфигурация сердца, типичная мелодия митрального стеноза (при аускультации на верхушке) нередко в сочетании с дующим систолическим шумом, мерцательная аритмия.
Аортальный стеноз у больных этой группы вследствие малого наполнения левого желудочка и сниженного ударного и минутного объема, что свойственно выраженному митральному стенозу, проявляется слабо. Симптомы его (боли в области сердца, головокружение, характерный грубый систолический шум на аорте) стерты и выявляются только при специальном и тщательном физическом исследовании. Особенно затруднено распознавание аортального стеноза при мерцательной тахиаритмии. У таких больных следует обращать внимание па своеобразные симптомы, не свойственные изолированному митральному стенозу (ангинозные боли, головокружение, полуобморочное состояние, непроизвольное мимолетное пошатывание при ходьбе). Указанные симптомы, по-видимому, являются эквивалентами функциональной недостаточности мозгового кровообращения, присущей изолированному аортальному стенозу.
Наибольшую ценность для распознавания аортального стеноза при комбинированных пороках имеет физическое исследование сердца и сосудов. Решающую роль здесь играют методичность и тщательность проведения исследования. При анализе причин плохой прижизненной диагностики аортального стеноза мы отметили, что во многих случаях физическое исследование сердца и сосудов проводилось поверхностно, вследствие чего нередко не были выявлены характерные признаки порока. Обнаружение систолического дрожания на аорте, в надгрудинной ямке, области сонных и подключичных артерий служит достоверным признаком аортального стеноза.
Систолический шум на аорте значительно ослабевает при комбинации с митральным стенозом, тем не менее его всегда можно выявить при тщательной аускультации, исключая терминальный период заболевания с тотальной сердечной недостаточностью. Важен характерный грубый тембр шума («стенотический»). Второй тон на аорте не всегда ослаблен (проводится акцентированный II тон с легочной артерии). Рекомендуется выслушивать аорту не во втором, а в первом межреберье, где менее выражено влияние пульмонального компонента II тона. Периферический пульс обычно нехарактерен. Более важные сведения может дать ощупывание каротидного пульса. По нашим наблюдениям, у половины больных с митральноаортальным стенозом можно определить такие признаки сужения устья аорты, как сниженное наполнение и замедление подъема пульсовой волны, платообразную вершину с дрожанием. Те же признаки обнаруживаются при записи сфигмограмм сонной артерии, на которой период изгнания удлинен.
Рентгенологическое исследование помогает мало. Кальциноз аортальных клапанов при комбинированных пороках выявляется редко. Определенную помощь в установлении диагноза аортального стеноза при подобном сочетании оказывает обнаружение на электрокардиограмме картины отчетливой гипертрофии левого желудочка, а на фонокардиограмме — систолического шума па аорте характерной ромбовидной формы.
Диагностика аортального стеноза у этой группы больных, хотя и затруднена, приобретает большое значение в плане оперативного вмешательства, так как изолированная митральная комиссуротомия без одновременной коррекции аортального стеноза не приводит к улучшению состояния больного и чревата серьезными осложнениями.
При втором варианте клинического течения митрально-аортального стеноза (около 1/3 больных) наряду с признаками умеренно выраженного митрального порока (сочетание митрального стеноза и недостаточности) обнаруживаются симптомы аортального стеноза (обычно в сочетании с аортальной недостаточностью), нередко выступающие на первый план. Обычно это больные более старшего возраста (50 лет и более), гиперстеники, жалующиеся на одышку (иногда типа пароксизмальной или ночной), ангинозные боли, головокружения, обмороки, со значительной гипертрофией и дилатацией левого желудочка по клиническим и инструментальным данным. При выслушивании сердца у них определяется громкий грубый систолический шум на аорте, сопровождающийся дрожанием, а также диастолический шум, характерный для аортальной недостаточности. Постановка диагноза аортального стеноза в этих случаях не вызывает затруднений и данный порок, по существу, следует называть аортально-митральным. Следует учитывать силу и тембр шума над обеими точками, при этом ослабление его при выслушивании от одной точки до другой.
У больных этой категории чаще наблюдается длительный период компенсации (или субкомпенсации), а развивающаяся недостаточность кровообращения протекает преимущественно по левожелудочковому типу с приступами сердечной астмы, отека легких и заканчивается тотальной декомпенсацией. По нашим клиническим и секционным наблюдениям, при наличии выраженного сужения митрального и аортального отверстий иногда отмечается длительная и стойкая компенсация- больные умирают от других заболеваний (рак, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, воспаление легких, инфекционные заболевания и т. д.
