Фонокардиографическая симптоматика стеноза устья аорты - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца

Интенсивный систолический шум при стенозе устья аорты хорошо регистрируется на фонокардиограмме. Он определяется обычно во всех стандартных точках аускультации и имеет максимальную интенсивность (амплитуду) на рукоятке грудины, а также в третьем—четвертом межреберье слева и во втором межреберье справа от грудины. Мы не можем согласиться с мнением А. Л. Штернберга и И. В. Шабана о якобы разных точках максимальной интенсивности при аускультации (на верхушке) и фонокардиографическом исследовании (второе межреберье справа от грудины) в ранних стадиях аортального стеноза. Шум занимает в большинстве случаев всю систолу и имеет весьма характерную форму: колебания небольшой амплитуды начинаются вскоре или сразу за I тоном. Амплитуда их быстро нарастает к середине систолы и так же быстро убывает к концу ее. Это придает шуму форму ромба или веретена (рис. 105).
Ромбовидная форма шума на фонокардиограмме считается очень характерной для стеноза устья аорты. Вместе с тем следует отметить, что колебания такой же формы, но меньшей амплитуды отмечаются и у верхушки сердца, и на месте выслушивания легочной артерии

Рис. 105. Ромбовидный систолический шум средней интенсивности при стенозе устья аорты.
и трикуспидального клапана, и на крупных сосудах шеи, и даже в межлопаточном пространстве сзади.

Рис. 106. Синхронная запись фонокардиограммы двумя микрофонами с двух точек: второго межреберья справа от грудины и точки Боткина при стенозе устья аорты. Интенсивный ромбовидный систолический шум с пиком интенсивности во второй половине систолы максимально выражен на аорте. В точке Боткина шум той же формы, но значительно меньшей амплитуды, что указывает на его проводной характер. II тон на аорте резко ослаблен.

Нетрудно установить по форме колебаний, что речь идет об унитарном генезе шума, иррадиирующего при стенозе аорты во все отдаленные точки контура сердца и даже за пределы этого контура. Проводной характер систолического шума при стенозе устья аорты хорошо определяется при синхронной съемке двумя микрофонами (рис. 106).

Рис. 107. Увеличенная амплитуда II тона на аорте (проводного характера) при стенозе устья аорты.
При определении выраженности стеноза следует учитывать интенсивность шума (амплитуду максимальных осцилляций), которая в общем находится в прямой зависимости от степени сужения. Ряд авторов (В. В. Соловьев, Араванис и др.) указывают также на то, что при умеренном стенозе пик интенсивности шума (вершина ромба) лежит в первой половине систолы, а при выраженном стенозе — в середине или во второй половине систолы. Таким образом, чем больше смещен пик ко II тону, тем резче стеноз. Конечно, и здесь следует учитывать то обстоятельство, что интенсивность шума зависит не только от степени стеноза, но и от состояния контрактильной функции левого желудочка. Падение ее при очень резком стенозе устья аорты может привести к ослаблению систолического шума.
По своей частотной характеристике систолический шум стеноза устья аорты принадлежит к широкополосным шумам — он обычно хорошо регистрируется на всех частотных каналах.
Изменения тонов при аортальном стенозе менее характерны. При резком обезображивании аортальных клапанов, кальцинозе, когда их функция нарушается,

Рис. 108. Уменьшенная амплитуды II тона на аорте при стенозе устья аорты. Ромбовидный систолический шум средней интенсивности с пиком в середине систолы.
амплитуда II тона (аортального компонента) во втором межреберье справа от грудины уменьшается, иногда значительно. К оценке амплитуды II тона на аорте следует подходить осторожно (особенно если не дифференцируется аортальный компонент), так как нередко сильный II тон может проводиться сюда с легочной артерий (рис. 107, 108).

Рис. 109. Фонокардиограмма при подклапанном стенозе аорты.
а—интенсивный, ромбовидный систолический шум на верхушке сердца- б — меньшей интенсивности ромбовидный систолический шум на аорте.

При резком аортальном стенозе описывается и так называемое парадоксальное расщепление II тона на

Рис. 110. Фонокардиограмма при стенозе легочной артерии (второе межреберье слева от грудины): интенсивный ромбовидный систолический шум, сливающийся с аортальным компонентом II тона (не виден), и запаздывающий легочный компонент (IIP) расщепленного II тона.
аорте: замедленное опорожнение левого желудочка приводит к более позднему закрытию аортальных клапанов, а не клапанов легочной артерии, как это бывает в норме и при замедлении опорожнения правого желудочка. Вуд (Wood) находил его у 25% больных из 250. Однако, по нашим наблюдениям, парадоксальное расщепление встречается редко.
Необходимо остановиться на особенностях фонокардиограммы при подклапанном (врожденном) стенозе аорты. Наиболее важным признаком этого порока является локализация максимума систолического ромбовидного шума в области верхушки сердца и левого края грудины снизу. В своих наблюдениях мы неоднократно находили подтверждение подклапанного стеноза аорты на операциях при такой локализации максимума шума (рис. 109). Объяснение ее весьма просто: шум имеет интравентрикулярное (внутри левого желудочка) происхождение и хорошо резонирует в его полости.
Араванис и Луизада указывают также на то, то при подклапанном стенозе вершина ромба (пик интенсивности) лежит в первой половине систолы, однако в связи с сохранением функции клапанов II тон часто имеет нормальную амплитуду.
Необходимо также остановиться на некоторых вопросах дифференциальной диагностики стеноза, устья аорты

Рис. 111. Фонокардиограмма при дефекте межжелудочковой перегородки (снизу у левого края грудины): интенсивный ромбовидный систолический шум, заканчивающийся к аортальному компоненту (а) II тона, запаздывающий легочный (р) компонент расщепленного II тона.
с рядом врожденных пороков сердца, сопровождающихся также ромбовидным систолическим шумом.
Систолический шум клапанного стеноза легочной артерии имеет максимум во втором межреберье слева от грудины, II тон расщеплен, легочный компонент резко ослаблен, иногда полностью отсутствует (Г. И. Кассирский, В. И. Пипиа, О. Г. Шпуга, А. А. Коротков) (рис. 110). При коарктации аорты систолический шум имеет различную локализацию максимума, заходит своими конечными колебаниями за II тон (в протодиастолу), на спине шум лучше определяется справа от позвоночника (при стенозе устья — слева).

Рис. 112. Фонокардиограмма при стенозе устья аорты и недостаточности аортальных клапанов (второе межреберье справа от грудины): интенсивный ромбовидный систолический шум (с. ш.) и интенсивный убывающий диастолический шум (д. ш.), сливающийся своими начальными колебаниями с ослабленным II тоном.
Важным признаком этого порока является усиление II тона на аорте вследствие высокого давления выше места сужения (А. В. Покровский, Г. И. Кассирский, Б. М. Коган).
При дефекте межжелудочковой перегородки ромбовидный систолический шум имеет максимум снизу у левого края грудины, он хорошо проводится к ее правому краю (поперечный шум), не проводится на спину и сосуды шеи. II тон на легочной артерии расщеплен с запаздыванием нередко усиленного легочного компонента. Часто определяется также III тон и мезодиастолический шум на верхушке сердца (Г. И. Кассирский, Г. Я. Авруцкая) (рис. 111)..
При дефекте межпредсердной перегородки шум обычно небольшой интенсивности, веретенообразной формы, с максимумом на легочной артерии. Он плохо проводится в другие точки сердца. II тон расщеплен, запаздывает усиленный легочный компонент.
Диагностика комбинированного поражения аорты стеноза ее устья и недостаточности аортальных клапанов не представляет трудностей. Определяются два шума: ромбовидный систолический и убывающий, начинающийся со II тоном диастолический. Важнейшим отличием систолического шума стеноза устья аорты от сопровождающего систолического шума при чистой аортальной недостаточности является его ромбовидная форма (рис. 112). Сопровождающий шум никогда не имеет ромбовидной формы. Суждение о выраженности стеноза и недостаточности при комбинированном поражении аорты составляется на основании описанных выше для каждого порока признаков.