Фонокардиографическая симптоматика при поражении трехстворчатого клапана - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Фонокардиографическая симптоматика относительной и органической недостаточности трехстворчатого клапана, по нашим данным, не имеет различий. На это указывает также И. В. Шабан.
Ведущим симптомом этого порока является систолический шум средней или большой интенсивности, регистрирующийся у основания мечевидного отростка, но нередко (в силу большой гипертрофии правого желудочка и ротации сердца) у левого края грудины и в области верхушки сердца. По форме шум чаше всего лентовидный или нарастающий ко II тону (рис. 118). Нередко шум усиливается при съемке на высоте вдоха и в положении больного на правом боку (в отличие от митрального систолического шума). Иногда шум выявляется только при этих приемах (рис. 119).
При недостаточности трехстворчатого клапана может определяться III тон (правожелудочкового генеза).
Большие сложности представляет фонокардиографическая диагностика трикуспидального стеноза, однако несомненно она имеет ряд существенных преимуществ перед аускультативной диагностикой этого порока. Трудности диагностики трикуспидального стеноза обусловлены рядом обстоятельств.
Во-первых, трикуспидальный стеноз, как известно, никогда не бывает изолированным. Он всегда сочетается с другим клапанным поражением, чаше всего митральным стенозом. «Одинаковость» звуковой симптоматики этих пороков и близость проекции митрального и трикуспидального клапанов затрудняют дифференциацию тонов и шумов.
Во-вторых, в случаях умеренного стеноза, по-видимому, эта симптоматика мало выражена. Площадь правого атриовентрикулярного отверстия больше площади митрального отверстия, но его небольшое сужение быстро приводит к уже заметным нарушениям гемодинамики (слабое .правое предсердие). Однако небольшое сужение отверстия не создает еще условий для реализации диастолического шума для запаздывания закрытия трикуспидального клапана. Генез основной звуковой симптоматики трикуспидального стеноза аналогичен таковому при митральном стенозе.
Анализ наших данных фонокардиографического исследования у 25 больных трикуспидальным стенозом показал, что его звуковая симптоматика регистрируется 
Рис. 118. Интенсивный пансистолический шум, нарастающий ко II тону на основании мечевидного отростка при недостаточности трехстьорчатого клапана.
на основании мечевидного отростка, слева и справа у нижнего края грудины.
Рис. 119. Резкое усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности при съемке фонокардиограммы на высоте вдоха в положении больного на правом боку.
а — слабый, убывающий систолический шум на основании мечевидного отростка при съемке фонокардиограммы на выдохе в положении больного на спине- б — интенсивный, нарастающий ко II тону систолический шум при съемке фонокардиограммы на высоте вдоха в положении больного
на правом боку.
Увеличенная амплитуда I тона у основания мечевидного отростка и справа у нижнего края грудины (соответствующая аускультативно определяемому хлопающему I тону) была обнаружена нами у 12 больных, причем только у 3 она превышала амплитуду I тона в митральной области. 
Рис. 120. Фонокардиограмма при трикуспидальном стенозе: первый тон расщеплен (7Л_ и 1Б), определяются небольшой интенсивности систолический и диастолический шумы.
Расщепление I тона при трикуспидальном стенозе связано с выявлением усиленного тона закрытия трехстворчатого клапана. При этом время запаздывания закрытия трикуспидального и митрального клапанов может быть различным, что и ведет к появлению расщепления I тона (рис. 120). Нами расщепление I тона в митральной и трикуспидальной области обнаружено у 13 больных. Интервал между первым (1А) и вторым (1Б) компонентами был в пределах 0,03—0,04 секунды. Интервал Q — IA колебался от 0,06 до 0,10 секунды, a Q — 1Б — от 0,09 до 0,14 секунды.
Тон открытия трехстворчатого клапана, по данным Коссмана (Kossmann), может быть дифференцирован от тона открытия митрального клапана на основании разной величины интервала II — 05 в митральной и трикуспидальной области, а также на основании большей амплитуды этого тона в трикуспидальной области. Пользуясь этими критериями, мы определили тон открытия трехстворчатого клапана у 12 больных. У 7 из них интервал II — 05 в митральной и трикуспидальной области имел разницу в 0,02 секунды, причем у 3 больных его амплитуда была большей в трикуспидальной области. Величина II — 05 для трехстворчатого клапана колебалась в пределах от 0,04 до 0,08 секунды.
У остальных 5 больных интервал II — 05 в митральной и трикуспидальной области имел одинаковую величину, но амплитуда трикуспидального тона открытия превышала амплитуду митрального.
Одним из косвенных признаков трикуспидального стеноза, сопутствующего митральному стенозу, является отсутствие усиления (акцента) II тона на легочной артерии. У подавляющего большинства наших больных (20) не было увеличения амплитуды II тона во втором межреберье слева от грудины: у 13 амплитуда была в пределах нормы, а у 7 она была уменьшена.
Наибольшее внимание в звуковой симптоматике трикуспидального стеноза обычно уделяется диастолическому шуму [Юу, Харкен, Ловижей (Yu, Harken, Lovejoy) с соавторами- Перлов, Гарвей (Perloff, Harvey)].
Нами диастолический шум трикуспидального стеноза был обнаружен у 10 больных. У 7 из них он имел большую интенсивность в трикуспидальной, чем в митральной области, что позволило нам отнести его к трехстворчатому клапану. У 3 больных шум имел одинаковую амплитуду справа у нижнего края грудины и в области верхушки сердца. Однако сам факт значительной выраженности этого шума у правого края грудины говорит в пользу его трикуспидального генеза (рис. 121).
По фазовой характеристике диастолический шум распределялся следующим образом. Из 3 больных с мерцательной аритмией у 2 шум начинался за тоном открытия, занимал протои мезодиастолу и не имел усиления перед I тоном. У 1 больного он был мезодиастолическим.
Из остальных 7 больных с синусовым ритмом у 2 шум начинался за тоном открытия, занимал всю диастолу и имел пресистолическое усиление, у 2 больных шум также начинался за тоном открытия, занимал прото- и мезодиастолу, но не имел пресистолического усиления, у 2 больных шум был мезодиастолическим с пресистолическим усилением и у одного — без пресистолического усиления.
У 2 больных, кроме того, удалось отметить отличие в фазовости шума в митральной и трикуспидальной областях: в митральной области он начинался за тоном открытия митрального клапана, занимал прото- и мезодиастолу и имел пресистолическое усиление, в трикуспидальной области пресистолического усиления не было.
В 5 случаях диастолический шум в трикуспидальной области имел меньшую, чем в митральной, амплитуду, т. е., по-видимому, был проводным. У 10 больных в области трехстворчатого клапана диастолический шум не определялся.
Мы не можем согласиться с мнением Йонаша, что трикуспидальный диастолический шум представляет собой редкое явление и его дифференциация от митрального диастолического шума почти невозможна. Однако она представляет, конечно, известные трудности.
Систолический шум, обычно сопутствующий недостаточности трехстворчатого клапана, был обнаружен нами у 6 больных. Он занимал всю систолу от I до II тона, амплитуда его колебалась от небольшой до средней. По форме у 4 больных шум был лентовидным и у 2 — убывающим.
Рис. 121. Синхронная запись фонокардиограммы двумя микрофонами с верхушки сердца и основания мечевидного отростка при трикуспидальном стенозе и недостаточности. На основании мечевидного отростка пресистолический и систолический шумы имеют большую, нежели на верхушке, интенсивность, что указывает на их трикуспидальный генез- здесь же определяется тон открытия трехстворчатого клапана (тот/с). Рис. 122. Фонокардиограмма у больного с опухолью правого предсердия. «Функциональный» стеноз правого атриовентрикулярного отверстия, прикрывавшегося в систолу предсердий подвижной опухолью на ножке. Определяется значительно запаздывание I тона и ромбовидный пресистолический шум у основания мечевидного отростка.
Помощь в выявлении ряда признаков трикуспидального стеноза оказывает применение таких дополнительных приемов, как съемка фонокардиограммы при задержке дыхания на высоте вдоха и в положении больного на правом боку. У всех 10 больных, у которых мы применили эти приемы, удалось получить дополнительные данные, подтверждающие диагностику трикуспидального стеноза: усиление диастолического шума в трикуспидальной области, появление расщепления I тона, увеличение амплитуды тона открытия трехстворчатого клапана.
Таким образом, учет различных фонокардиографических признаков позволил нам высказаться в пользу трикуспидального стеноза у 19 больных. Несомненно, что необходим комплексный учет этих признаков, не говоря уже об их сопоставлении с клиническими данными (В. Е. Незлин, Л. М. Фитилева, Г. И. Кассирский, 1962).
Попытки диагностики трикуспидального стеноза на основании какого-либо одного фонокардиографического признака нельзя признать обоснованными. Необходимо отметить также, что в ряде случаев (в наших наблюдениях у 6 больных) полностью отсутствуют признаки трикуспидального стеноза на фонокардиограмме.
