Введение и некоторые статистические данные - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Пороки сердца всегда привлекали и продолжают привлекать внимание интернистов вследствие их значительной распространенности и тяжести течения, приводящей большую часть больных к хронической инвалидности той или иной степени и к преждевременной смерти.
Если в прошлом уточненная диагностика клапанных пороков сердца представляла нередко академический интерес — она была «пробным камнем» клинической эрудиции, клинической школы врача-интерниста,— то в настоящее время она приобрела большое практическое значение:
- Идентификация порока сердца и точная диагностика его характера дают возможность успешно лечить и при этом объективно регистрировать в динамике эффективность комплексной (антибиотико-салицилово-гормональной) терапии при различных формах эндокардитов.
- Точная диагностика характера порока дает возможность устанавливать правильные показания к операции и рационально оценивать ее результаты.
Между тем сопоставление секционных данных с диагнозами клиник и больниц, а также сравнительная сверка диагнозов стационаров и поликлиник показывают, что с точной диагностикой клапанных пороков дело обстоит не вполне удовлетворительно.
Согласно статистике, больные клапанными пороками сердца в наших терапевтических стационарах составляют до 5,7—6,2% всех больных (И. С. Богословский, В. И. Глинчиков). Более точные указания на удельный вес порока сердца во внутренней клинической патологии дают секционные материалы.
Так, по статистике И. В. Давыдовского, в 1923— 1927 гг. на 50259 вскрытий пороки клапанов были найдены в 4,1% случаев. Согласно данным Н. Н. Аничкова (1935), на 17 172 вскрытия болезни сердечно-сосудистой системы обнаружены в 8,5% и пороки клапанов — в3,5% случаев. По более поздней статистике И. В. Давыдовского (1940), на 7274 вскрытия пороки клапанов констатированы в 5,6% случаев. По статистике И. Н. Рыбкина, разработавшего 4151 протокол вскрытия (1937—1947), пороки найдены в 300 случаях (7,2%).
По данным американской статистики (цит. по В. Ф. Зеленину, 1952), в США каждый четвертый больной умирает от болезни сердечно-сосудистого аппарата, причем 50% приходится на гипертоническую болезнь, 20% — на коронарный склероз и около 20% — на ревматические болезни сердца,
В отечественной литературе наилучший дифференцированный статистический анализ клапанных пороков сердца, основанный на большом секционно-клиническом материале, принадлежит Б. А. Черногубову (1949).
На основе клинико-анатомических сопоставлений (1088 секций умерших от пороков сердца, из них 578 мужчин, 510 женщин) Б. А. Черногубов установил следующее: 1) порок сердца был точно распознан только у 6,3%, у остальных 33% больных он либо вообще не определен (22%), либо диагностирован как атеросклероз (0,5%) или как эндокардит (10,5%)- 2) в 60,7% случаев порок -сердца был диагностирован, но его распознавание было неполным.
Ревматизм как причина пороков сердца зарегистрирован Б. А. Черногубовым в 89,3%, сифилис —в 6% и атеросклероз— в 5,7% случаев.
Для дальнейшей правильной систематизации материала необходимо условиться о терминологии. Обычно различают простые и комбинированные порот. К простым порокам принято относить такие, при которых наблюдается единственный порок в данном клапанном аппарате — либо, недостаточность,, либо стеноз клапанного аппарата. К комбинированным порокам относят такие случаи, когда имеется сочетание недостаточности и стеноза одного клапанного аппарата, а также когда констатируется поражение двух и более клапанных, аппаратов.
По Б. А. Черногубову, правильнее считать комбинированными только пороки последней группы, а к простым относить случаи изменения одного клапанного аппарата, независимо от того, имеются ли при этом одна недостаточность, или один стеноз, или и то и другое вместе.
Мы считаем, более целесообразной такую группировку клапанных пороков: 1) простой порок — недостаточность или стеноз одного клапанного аппарата- 2) комбинированный моновальвулярный (недостаточность и стеноз в пределах одного клапанного аппарата)- 3).комбинированный поливальвулярный (множественный) порок сердца.
Простые пороки (в терминологии Б. А. Черногубова) различной этиологии встречаются в 34,6%, комбинированные пороки различной этиологии диагностируются чаще — в 65,4%, ревматические — в 70,6% случаев. Большинство больных с комбинированным пороком имеют не один (29,4%), а-два (46,-1%) и даже три (24,5%) порока.
Изолированное поражение клапанов аорты редко встречается при ревматизме- при sepsis lenta оно зарегистрировано в 22%.
По секционным данным Б. А. Черногубова (1949), наиболее часто встречается так называемая митральная болезнь — стеноз левого атриовентрикулярного устья -и недостаточность двухстворчатого клапана, причем этот норок в 58,9% случаев имеет комбинированную форму, т. е. сочетается либо с поражением клапанов аорты либо с поражением трехстворки. Часто наблюдается и аортальный порок (52,3%, из них.простых форм 5,4%)- трикуспидальный порок (недостаточность) занимает 24,5% (т, е. встречается в четверти всех случаев порока) и, как правило (23,9%), в комбинации с другими основными пороками. О такой распространенности недостаточности трехстворчатого клапана нередко забывают и потому плохо ее диагностируют.
Таблица 1 Частота и характер пороков сердца (300 наблюдений) по клиническим и секционным данным 
По И. Н. Рыбкину (табл. 1)первое место среди пороков сердца занимает изолированное поражение митрального клапана — 70,6% по данным клиники и 36,3% по данным секции. В 50,6% секционных случаев митральный порок сочетался с поражением аортального и тречстворчатого клапанов- что нередко клинически оставалось нераспознанным.
У 793 больных ревматическим пороком сердца Б. А. Черногубов констатировал 23 различные формы (унитарные и различные комбинированные).
С. Э. Лапина (1959) при изучении 500 протоколов вскрытий выявила, что изолированные пороки митрального клапана имели место у 30,4% умерших, митральноаортальные пороки — у 26,4%, митрально-трикуспидальные у 11,8%, митрально-аортально-трикуспидальные- у 28%. Изолированные пороки аортальных клапанов найдены в 1,6% случаев, митрально-легочную —
в 1,4%, поражение всех четырех клапанов сердца имело место лишь у 2 больных (0,4%). Таким образом, поражение митрального клапана встречается у 96,2% больных с пороками сердца.
Вместе с тем уместно отметить, что чистая недостаточность двустворчатого клапана, которую так часто склонны диагностировать практические врачи, встречается, по данным Б. А. Черногубова, лишь у 3,6% больных пороками сердца. Кэбот (Cabot) при патологоанатомическом исследовании 1846 больных с заболеваниями сердца обнаружил чистую недостаточность двустворчатого клапана лишь в 7 случаях (0,38%).
Таблица 2
Частота отдельных пороков (собственные данные в сопоставлении с данными И. Н. Рыбкина) 
По данным Б. П. Соколова (1963), приобретенные пороки сердца обнаружены в 780 случаях на 7243 вскрытия (10,7%). Аортальные пороки найдены в 392 случаях (т. е. составляют 50,2% всех приобретенных пороков), из них стеноз устья аорты — в 180 случаях (23%). При этом Б. П. Соколов отмечает, что аортальный стеноз обычно сочетается с другими пороками: в 71,6% с митральным, в том числе в 63% имел место митрально-аортальныи стеноз. В изолированном виде аортальный стеноз был в 28,3% случаев.
В заключение приведем наши собственные статистические данные (табл. 2). Анализ секционных данных по нашей клинике (прозектор А. И. Рябинкина) за 10 лет (1947—1952, 1955, 1957—1959) показал, что при общем числе вскрытий 2299 пороки были обнаружены у 192 умерших (8,3%).
Таким образом, из данных табл. 2 видно, что наиболее часто встречаются поражения митрального клапана (стеноз и недостаточность) и митрально-аортальные пороки. Наиболее редкой является чистая недостаточность митрального клапана. Не так редко, как это теперь подтверждается наблюдениями хирургов, встречается трикуспидальный стеноз, всегда сочетающийся с поражением Митрального клапана (митрально-трикуспидальные пороки).
