Фонокардиографическая диагностика рецидива митрального стеноза - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Оценка динамики фонокардиографической симптоматики при диагностике рецидива митрального стеноза должна производиться в тесной связи с клиническими данными.
Нами (Г. И. Кассирский) совместно с Б. М. Коганом проведен анализ клинических, электрокардиографических и фонокардиографических данных у 30 больных, поступивших в Институт сердечно-сосудистой хирургии с указанием на рецидив митрального стеноза и повторно оперированных в период с февраля 1959 г. по февраль 1961 г. Повторное расширение митрального отверстия произведено у 29 из этих больных. Один больной умер после повторной операции (торакотомия).
При изучении больных мы главным образом учитывали следующие данные:
1. Степень расширения отверстия при первой операции. Достаточным считали расширение митрального отверстия до 3 см по его длинному диаметру. Однако в каждом конкретном случае учитывали и то, насколько расширялось отверстие. Так. например, для резкого стеноза с диаметром отверстия около 0,5 см расширение его до 2,5 см следует, очевидно, считать также эффективным.
2. Длительность периода улучшения после первой комиссуротомии с учетом 6—8-месячного срока адаптации и выраженность клинической картины повторного митрального стеноза.
- Причина ухудшения состояния в тех случаях, когда она может быть выявлена.
- Степень сужения митрального отверстия, установленная на повторной операции, по сравнению с данными о степени расширения его при первой митральной комиссуротомии.
- Данные давления в правом желудочке и легочной артерии, полученные при зондировании сердца.
- Динамическое электро- и фонокардиографическое наблюдение.
Результаты анализа показали, что целесообразно выделить три группы больных. Первая группа — 11 больных, у которых первая комиссуротомия была неадекватной. У этих больных отверстие было расширено до 1,5—2 см- улучшения после операции не наступило. При повторной операции диаметр отверстия был не более 1,5 см. На фонбкардиограмме у всех 11 больных не было какой-либо существенной динамики, указывающей на уменьшение степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия. При исследований перед повторной операцией у 5 больных отмечались дополнительные, ранее отсутствовавшие признаки митрального стеноза — увеличение амплитуды первого тона (у 4 больных), появление пресистолического шума (у одного), а также дальнейшее увеличение интервала Q — I тон и уменьшение интервала II — OS (у 3 больных).
Вторую группу составили 9 больных с рецидивом митрального стеноза. У них при первой операции отверстие было расширено до 3—3,5 см. У всех больных наблюдалось существенное улучшение состояния, сохранившееся на протяжении от 2 до 4 лет. Ухудшение состояния с повторным появлением типичной картины митрального стеноза у 6 больных могло быть поставлено в связь с возвратным ревмокардитом. При повторной операции диаметр отверстия не превышал 1 см. У остальных 3 больных этой группы причина ухудшения состояния осталась неясной.
При фонокардиографическом исследовании у 2 больных этой группы после первой комиссуротомии отмечалось исчезновение пресистолического шума, уменьшение интервала Q — I тон и увеличение интервала II — 05. Перед повторной операцией у этих больных наблюдалась обратная динамика этих показателей. У остальных 7 больных заметной динамики не было — на всех этапах исследования сохранились признаки митрального стеноза.
Третья группа — 8 больных, которым была произведена адекватная операция- митральное отверстие было расширено до 3—3,5 см. При повторной операции, произведенной не ранее чем через 2 года после первой комиссуротомии, диаметр отверстия у всех 8 больных не превышал 1,5 см, т. е., так же как и в предыдущей группе, имел место рецидив митрального стеноза. Однако особенностью клинического течения заболевания у данной группы больных было то, что после первой комиссуротомии у 5 больных не было ни субъективных, ни объективных признаков улучшения состояния, а у остальных 3 больных улучшение состояния длилось не более года. Отсутствие клинического эффекта у больных этой группы можно объяснить наличием у них выраженного второго барьера, что подтверждалось данными зондирования сердца.
При фонокардиографическом исследовании после первой комиссуротомии отмечены исчезновение пресистолического шума и положительная динамика интервалов
Q — I тон и II — OS y 3 упомянутых выше больных, у которых наблюдалось улучшение состояния в течение года, и у одного больного (из 5), у которого улучшения состояния не было. К моменту исследования перед второй операцией у них отмечена обратная динамика этих показателей, а у 2 больных — увеличение амплитуды 1 тона.
Таким образом, диагностика рецидива митрального стеноза представляет определенные трудности. Прежде всего необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания. После эффективно произведенной комиссуротомии, как правило, наступает стабильный период улучшения (не менее 2 лет, по нашим данным). Рецидив митрального стеноза проявляется возвратом типичной клиники митральной болезни. В ряде случаев он может быть связан с возвратным ревмокардитом.
Большое значение в диагностике рецидива митрального стеноза имеют достоверные данные о степени и способе расширения митрального отверстия. По нашему мнению, определенную роль в диагностике рецидива митрального стеноза играют данные фонокардиографического исследования. При этом необходимым условием является тщательное динамическое наблюдение на всех этапах, т. е. изучение фонокардиограмм, снятых до первой комиссуротомии, после нее и в отдаленные сроки наблюдения.
Данные фонокардиографического исследования могут иметь диагностическое значение в тех случаях, когда после первой комиссуротомии отмечаются те или иные изменения звуковой симптоматики.
Если после первой комиссуротомии имеет место существенное изменение симптоматики митрального стеноза, то возврат тех или иных признаков подтверждает диагностику рецидива митрального стеноза. По нашим наблюдениям, после первой адекватной операции положительная динамика на фонокардиограмме была отмечена у 6 из 17 больных (второй и третьей групп). У всех 6 больных в дальнейшем отмечалась отрицательная динамика— возврат ряда признаков митрального стеноза. У остальных 11 больных после первой комиссуротомии существенных изменений не наступило и в отдаленные сроки исследования (перед повторной операцией) также не отмечалось каких-либо дополнительных изменений на фонокардиограмме. Следовательно, фонокардиографическое исследование в подобных случаях не может оказать помощи в диагностике рецидива митрального стеноза.
У больных, которым была произведена неадекватная операция, в отличие от больных с рецидивом митрального стеноза не отмечается даже короткого периода улучшения. Как и в предыдущей группе, весьма важны достоверные сведения о степени и способе расширения митрального отверстия.
Данные динамического фонокардиографического наблюдения у этих больных показывают, что ни в одном случае после первой комиссуротомии не было положительных изменений. При исследовании перед повторной операцией появление дополнительных, ранее не определявшихся признаков митрального стеноза, а также дальнейшее увеличение интервала Q — I тон и уменьшение интервала II — OS свидетельствуют о дальнейшем ухудшении гемодинамики и, возможно, об увеличении степени митрального стеноза.
Следует остановиться на 2 наших больных, не вошедших в упомянутые три группы. У одного из них митральный стеноз сочетался с нераспознанным до первой операции аортальным стенозом, у другого в результате первой адекватной митральной комиссуротомии развилась выраженная митральная недостаточность. В обоих случаях это обусловило особенности клинического течения (отсутствие периода улучшения), особенности фонокардиографических данных (появление фонокардиографической симптоматики соответствующих пороков). По-видимому, эти и возможные другие осложняющие обстоятельства следует иметь в виду при оценке состояния больных и диагностике рецидива митрального стеноза.
Таким образом, наши наблюдения позволяют прийти к выводу, что диагностика рецидива митрального стеноза может основываться на комплексном учете клинических и фонокардиографических данных, полученных при тщательном динамическом наблюдении. Целесообразно выделение перечисленных выше трех групп.
Не подлежит сомнению, что для диагностики рецидива митрального стеноза должны быть привлечены данные электрокардиографического, рентгенологического и электрокимографического исследований, а также данные зондирования и пункции полостей сердца.
