Аускультация тонов сердца - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
При выслушивании сердца стетоскопом определяются обычно два тона, однако у детей и юношей иногда удается выслушивать физиологический III тон сердца. Здесь уместно возразить против мнения Л. И. Фогельсона, что III тона в норме не существует («отсутствие третьего тона в нормальной фонограмме,— пишет он, — указывает, что нормальная мелодия сердца состоит из двух тонов»).
При аускультации у верхушки сердца и в нижней части грудины I тон выслушивается как более сильный (имеется ударение на I тоне — стихотворный ритм хорея)- у основания сердца, на местах выслушивания аорты и легочной артерии сильнее II тон (физиологический акцент)- здесь ритм тонов соответствует ямбу.
Звуковые явления того или иного клапана можно выслушивать в определенных точках грудной клетки.
Следует помнить, что в этих точках выслушиваются звуки, образующиеся не только в том клапане, который аускультируется, но и звуковые явления, исходящие от других клапанов. Полностью отделить эти звуковые колебания, относящиеся к другому клапану, в принципе невозможно, речь идет лишь о выделении на данном участке среди прочих звуковых компонентов того основного, который относится к данной локализации.
Классическими пунктами для выслушивания отдельных клапанов являются (рис. 41): 1) для двустворчатого клапана верхушка сердца- хотя двустворчатый клапан проецируется выше — у места прикрепления III ребра к грудине, тем не менее следует выслушивать его несколько ниже и левее, так как здесь имеется узкая полоска прилегающего к передней стенке левого желудочка, где лучше всего воспринимаются звуки с митрального клапана, прикрытого в медиальной области III ребра правым желудочком- 2) трехстворчатый клапан лучше всего выслушивается соответственно его локализации у правого края нижней трети грудины- 3) клапаны аорты выслушиваются во втором правом межреберном промежутке, у правого края грудины- 4) клапаны легочной артерий выслушиваются во втором левом межреберном промежутке, у левого края грудины,
Здесь следует оговорить некоторые детали. Клапаны легочной артерии проецируются на II ребре у самого края грудины слева- выслушивать звуковые явления, зависящие от состояния этих клапанов, лучше во втором межреберье. Аортальные клапаны расположены почти тут же, чуть ниже и медиальнее клапанов легочной артерии. Таким образом, дифференцировать звуковые явления, получаемые от клапанов аорты и клапанов легочной артерии, невозможно. Однако практически найден следующий выход: чтобы оттенить аортальный компонент I] тона, следует отодвинуть стетоскоп ко второму межреберью правого края грудины. Надо «уйти» от легочной артерии по направлению тока крови в аорте, так как тон, образуемый при захлопывании клапанов аорты, пере дается по столбу крови и по стенкам аорты. Этот прием целесообразен и потому, что клапаны легочной артерии расположены более поверхностно, более доступны, более близки к стетоскопу, и лучше их выслушивать во втором межреберье, слева у самого края грудины.
Рис. 41. Анатомическая локализация клапанов и место аускультации тонов и шумов.
Во многих руководствах и в практической работе до сих пор еще указывается на аускультацию аортального диастолического шума справа от грудины во втором межреберье (правда, в последнее время в наших учебниках диагностики уже всегда указывается так называемая пятая точка Боткина—Эрба). Мы считаем необходимым подчеркнуть следующее: не надо смешивать аускультацию тонов легочной артерии и аорты с аускультацией шумов.
На практике довольно редко приходится дифференцировать аортальный и пульмональный диастолические шумы. Сюда относятся случаи врожденной недостаточности клапанов легочной артерии и несколько чаще наблюдаемый диастолический шум Грехэма Стилла на легочной артерии, возникающий в результате гипертензии в малом круге и относительной недостаточности пульмональных клапанов при митральном стенозе.
Если учесть изложенное, то нет никакой необходимости «уходить» от места проекции полулунных клапанов легочной артерии, чтобы услышать диастолический шум справа. Ничто не мешает нам в классической точке Боткина—Эрба услышать аортальный диастолический шум- его не приходится дифференцировать от звуковых феноменов, зависящих от патологии a. pulmonalis. В отличие от II тона над аортой аортальный диастолический шум проводится не вверх, а вниз — по току спадающей крови, так что нередко его можно выслушать в третьем, четвертом межреберье и даже на верхушке сердца.
Третий тон выслушивается обычно в середине диастолы, на верхушке сердца — чаще всего у детей и юношей, особенно при выдохе в лежачем положении на левом боку. Он носит непостоянный характер, слышен лучше всего после небольшого волнения, физической нагрузки. В этих условиях его можно слышать в течение нескольких минут, затем он постепенно ослабевает. Некоторые авторы (М. М. Губергриц, А. С. Берлянд и др.) указывают, что он лучше всего выслушивается непосредственно ухом или при сильном надавливании стетоскопом. Мы не видим в аускультации непосредственно ухом никаких преимуществ — это дело привычки- стетоскопом, особенно при небольшом надавливании и искусственно вызванной тахикардии (нагрузка, волнение), можно хорошо услышать III нормальный тон- при этик условиях он хорошо регистрируется и на фонокардиограмме.
Нужно уметь четко дифференцировать физиологический трехчленный ритм (сердечный ритм с нормальным III тоном) от патологического ритма галопа и от раздвоения II тона или тона открытия двустворчатого клапана при митральном стенозе. В отличие от последних звуковых феноменов трехчленный физиологический ритм не характеризуется акцентом II тона на легочной артерии.
