Стеноз устья аорты - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Этот порок встречается реже, чем аортальная недостаточность. Аускультативная симптоматика отличается характернейшими особенностями — прежде всего систолическим шумом, punctum maximum которого находится либо на рукоятке грудины, либо несколько ниже — у левого края грудины в месте прикрепления II или III ребра (рис. 103).
Шум этот очень громкий, грубый, вибрирующий, рокочущий, воркующий. Кроме того, этот шум длительный— от I до II тона, иногда с музыкальным компонентом, реже — более мягкий, льющийся или низкий, дующий. Рокочущий, вибрирующий, воркующий характер шума объясняется колебаниями, возникающими в завихренном потоке измененных створок клапана, наподобие колебаний флага на ветру. Как правило, это один из самых сильных сердечных шумов.
Рис. 103. Область аускультации симптоматики стеноза устья аорты и графическая схема тонов и шумов при нем.
Сила шума способствует высокой степени его проведения. Когда врач выслушивает
больного, он первым долгом прикладывает трубку к верхушке сердца. Здесь и выслушивается очень интенсивный систолический шум, проводящийся влево и в подмышечную область. Врач готов поставить диагноз недостаточности двустворчатого клапана, но послушав сердце в других зонах — посредине грудины и выше, у основания сердца, — он замечает, что шум, сохраняя свой основной «тембр», по мере продвижения стетоскопа вверх становится все интенсивнее, а на рукоятке грудины достигает огромной силы.
Вспоминается анекдотический случай, когда профессор, заведывавший инфекционной клиникой, прослушав одного подобного больного, заявил нам, что у больного «,,четверной&ldquo- порок сердца — над всеми отверстиями шумит». Такое ошибочное заключение имеет большое дидактическое значение. Мы уже указывали, что в большинстве историй болезни записи шумовой симптоматики носят крайне лапидарный, методически неправильный характер. Опытные врачи и при стенозе устья аорты прибегают к такой сокращенной записи: «громкий систолический шум на аорте».
Между тем следует реалистически отображать истинную аускультативную картину- следует всегда записывать шумовую симптоматику так, как есть на самом деле. Надо указать, что шум выслушивается у верхушки, что далее, по мере продвижения стетоскопа вверх, слышен того же «тембра» шум и у легочной артерии, и у трикуспидального клапана, и над аортой и что максимальной силы он достигает над аортой. Шум проводится по сонным артериям и выслушивается даже на лбу и у височных артерий, а также сзади, в межлопаточном пространстве (рис. 104)- иногда в тишине он выслушивается на расстоянии (без прикладывания уха к грудной стенке). Матери рассказывают, что они слышат этот шум, когда спят рядом с больным ребенком в кровати. 
Рис. 104. Область аускультации проведенных на спину шумов.
а — систолического шума при стенозе устья аорты- б — систолического шума при недостаточности двустворчатого клапана.
Само собой разумеется, что при таком описании не будет оснований для установления диагноза «четверного» порока, а будет установлен диагноз унитарного порока, именно стеноза устья аорты. Происхождение шума объясняется прохождением сильной струи крови через суженное отверстие в аорту во время систолического опорожнения.
Поскольку формирование шума происходит в активной фазе самого сильного отдела сердца и поскольку систолической струе на пути противостоит большое сужение отверстия, шум при стенозе устья аорты является одним из самых сильных и длинных сердечных шумов.
Градации степени стеноза могут быть различными, этим определяется в значительной мере сила, громкость и широта диапазона шума, а также степень ослабления 1 тона на аорте (обычно он резко ослаблен вследствие того, что давление крови над клапанами понижено и что клапаны, совершая малые экскурсии, не дают при закрытии напряжения значительной силы).
На основе аускультации по систолическому шуму аортальной локализации можно установить точный диагноз стеноза устья аорты, учитывая возможность вариаций шумов при этом пороке (при громком характерном шуме диагностика проще).
Заметим, что во всех сомнительных случаях помогают три важнейших симптома- 1) систолическое дрожание на рукоятке грудины (оно в случаях стеноза устья аорты наблюдается при значительном сужении очень часто)- 2) сужение восходящей части аорты)- 3) малый и замедленный пульс.
Помимо описанного стеноза устья аорты приобретенного (ревматогенного) характера, следует иметь в виду стеноз аорты как врожденную аномалию, которая имеет некоторые анатомические и аускультативные особенности.
Впервые патологоанатомическая картина этой формы была описана И. М. Верткиным, а позднее изучена И. П. Васильевым. Стеноз конуса аорты вызывается валикообразным утолщением париетального листка эндокарда, образующим замкнутое кольцо. Оно располагается по линии, параллельной прикреплению аортальных клапанов (сужение располагается внутрисердечно и носит, следовательно, субаортальный характер). Этот порок принято обозначать как субаортальный стеноз, поскольку он располагается в нижней части конуса аорты.
В настоящее время отечественными и зарубежными клиницистами описано много случаев этой болезни, диагностированной прижизненно.
В чем же заключается аускультативная особенность этой формы? У больных с субаортальным стенозом чрезвычайно грубый систолический шум и максимальное систолическое дрожание определяются ближе к верхушке сердца, при этом I тон у основания сердца обычно не слышен. А. В. Виноградов считает, что это объясняется появлением вместе с I тоном интравентрикулярного шума, который целиком закрывает I тон.
При этом варианте порока по-иному ведет себя и 2 тон над аортой: вследствие того что аортальные клапаны в этих случаях сохранены, II тон определяется более четко. При приобретенном же стенозе устья аорты клапаны деформированы и в период диастолы имеется зияние образуемого ими отверстия, поэтому II тон может быть ослаблен, тем более что артериальное давление над клапанами при аортальном стенозе вообще снижено.
Интересно, что, так же как при незаращении боталлова протока, при врожденном стенозе аорты иногда наблюдается присоединение затяжного септического эндокардита, при этом в процесс втягиваются клапаны аорты.
Тогда может развиваться более сложная симптоматика, т. е. двойной стеноз — субаортальный и клапанный (как наблюдал это в одном случае А. В. Виноградов), или присоединиться недостаточность клапанов аорты, манифестируемая присоединением небольшого диастолического шума.
Точная диагностика подклапанного стеноза аорты возможна посредством пункции левого желудочка. При выведении зонда из аорты в левый желудочек записывается характерная для этого порока кривая (М. В. Муравьев, Ю. С. Петросян).
При дифференциальной диагностике стеноза устья аорты и других состояний, дающих систолический шум, в первую очередь надо иметь в виду отличие систолического шума стеноза от систолического шума митральный недостаточности. Punctum maximum последнего — область третьего— четвертого межреберья слева- кроме того, он не распространяется на сосуды, сопровождается нередко расщеплением усиленного II тона, увеличением правого желудочка и левого предсердия.
Punctum maximum систолического шума при стенозе устья аорты располагается на рукоятке грудины. Но как правило при подклапанном стенозе punctum maximum систолического шума находится над верхушкой сердца.
При пункции левого желудочка и аорты с целью точного установления диагноза и показаний к аортальной комиссуротомии устанавливается разница в систолическом давлении между левым желудочком и аортой — систолический градиент. Он при изолированном поражении аорты достигает 40—50 мм рт. ст. и выше, а при комбинации с митральным стенозом — несколько меньших величин (Ю. С. Петросян, Г. И. Цукерман).
Большие трудности представляет дифференциация грубого, иногда очень резкого систолического шума при атеросклерозе аорты. Здесь помогают косвенные данные: при атеросклерозе II тон обычно усилен, мало выражен сердечный толчок- не наблюдается систолического дрожания на рукоятке грудины- систолический шум не проводится на большие сосуды шеи, луковица аорты расширена. Если систолический шум вызван мезаортитом, помимо перечисленных признаков, общих для атеросклероза аорты и некоторых форм сифилитического мезаортита, отмечаются резкие загрудинные боли от движения, связанные со специфическим поражением в области устья коронарных сосудов- кроме того, при сифилитическом мезаортите аорта может быть еще шире, чем при атеросклерозе (до степени аневризмы).
Иногда бывает трудно дифференцировать систолический шум стеноза устья аорты и систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова — Роже). Однако и здесь вопрос решается дополнительными исследованиями (контуры сердца и сосудовангиокардиография, электрокардиография, зондирование сердца), а также следующими данными!
При дефекте межжелудочковой перегородки punctum jnaximum очень громкого систолического шума находится посредине грудины в области III—IV ребер, но носит поперечный характер (уходит влево и вправо, а не вверх), систолическое дрожание определяется здесь же. При дефекте межжелудочковой перегородки отмечается увеличение сердца вправо, приближение конфигурации сердца к шаровидной.
