Комбинированные поливальвулярные пороки - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Как было указано в начале книги, под комбинированными поливальвулярными пороками мы понимаем лишь те пороки, при которых оказываются пораженными два или три клапанных отверстия.
По нашим статистическим данным (материалы аутопсии), митрально-аортальные пороки составляют 44,2% всех пороков- митрально-трикуспидальные — 9,8%, митрально-трикуспидально-аортальные— 10,9%, прочие — 5,7%.
Выше мы привели описание звуковой симптоматики отдельных пороков сердца. Это облегчает аускультативную и фонокардиографическую диагностику комбинированных пороков, при которых аускультативные данные, характеризующие каждый порок в отдельности, остаются в основном неизмененными. Важнейшая задача заключается в том, чтобы дифференцировать звуковые явления, исходящие из других клапанов, но «набегающие» по
току крови или по проводимости шумов на звуковые явления, возникающие в «законном» месте. Здесь требуется большое искусство врача, выслушивающего больного, умение точно оценивать шумовую симптоматику изолированного порока и на основе этого анализировать данные аускультации при различных комбинациях пороков, Выслушивание в различных точках с обязательным прослеживанием за динамикой и тембром шумов и тонов по всей поверхности сердца и даже за ее пределами определяет успех такого анализа. Само собой понятно, что и здесь, как при простых пороках, должны учитываться данные подробного клинического исследования больного.
Самое главное для исследующего врача — соблюдение принципа «аускультативного реализма», т. е. точная регистрация всего, что выслушивается у каждого отверстия: изменение звуков, их «тембр» и т. д. Упрощенчество и поверхностный схематизм могут только повредить делу.
Задача данной главы заключается в том, чтобы продемонстрировать методическую систему аускультативного анализа наиболее распространенных комбинированных пороков сердца.
Кроме того, мы будем основываться в дифференциации звуковых явлений сердца при комбинированных пороках на анализе фонокардиограмм с учетом их изменения при съемке на различных точках. Если аускультация в силу взаимной маскировки шумов и тонов не всегда позволяет их дифференцировать, то фонокардиографическое исследование с использованием частотных фильтров дает возможность это сделать.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДВУСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ
У верхушки выслушивается громкий конкретный систолический шум, почти закрывающий I тон- шум проводится в левую подмышечную область. Тут же прослушивается нередко диастолический шум, который более четко воспринимается в области III—IV ребер по парастернальной линии. Этот диастолический шум может быть отнесен за счет сочетания митральной недостаточности с митральным стенозом, но он имеет совершенно определенную характеристику diminuendo (decrescendo)- хотя он выслушивается у верхушки сердца, его следует отнести к шуму недостаточности клапанов аорты. Правильность такой концепции подтверждается тем, что диастолический шум того же характера выслушивается в 5-й точке Боткина — Эрба. Здесь констатируется его punctum maximum. Далее диастолический шум того же характера выслушивается и несколько выше и правее, вплоть до второго межреберья справа (у края грудины).
Однако нередко дело осложняется тем, что на определенном участке у верхушки выслушивается пресистолический шум- в комбинации с диастолическим шумом он может навести на мысль о митральном стенозе (в комбинации с недостаточностью). Однако отсутствие хлопающего остатка I тона, раздвоения II тона, а также поверхностный невибрируюший характер пресистолического шума, его «эфемерность», «краткость» позволяют заподозрить феномен Флинта. Самое же главное заключается в следующем: хотя диастолический шум выслушивается у верхушки, он имеет характеристику, свойственную только диастолическому шуму аорты — это ниспадающий, мягкий, льющийся шум, который опытное ухо никогда не отнесет к диастолическому шуму митрального стеноза. В этом исследователь еще больше убеждается, когда он продвигает стетоскоп выше- здесь шум, полностью сохраняя свой тембр, становится все более и более четким диастолическим шумом diminuendo аортальной недостаточности.
Вместе с тем при выслушивании сердца у его основания обращает на себя внимание систолический шум несколько иного характера, чем у верхушки, — более короткий и дующий. Это обычный «сопровождающий систолический шум» аортальной недостаточности. Здесь же можно дать и характеристику II тонов: II тон на легочной артерии усилен, на аорте ослаблен и закрыт диастолическим шумом.
В заключение добавим, что в случае каких-либо сомнений и вообще для конфирмации диагноза следует использовать все необходимые методы клинического исследования, при которых при наличии данной комбинации выявляется митральное сердце с увеличенным длинником и выпячивающейся предсердной дугой с расширением восходящей аорты.
СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДВУСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА-
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ
При этой комбинации повторяются аускультативная симптоматика предыдущего комбинированного порока, а также соответствующие данные органометрии и электрокардиографии.
Здесь надо отметить, что у верхушки сердца определяются наряду с митральным систолическим шумом четкий пресистолический шум, раздвоение II тона (щелчок открытия митрального клапана). Мезодиастолический шум митрального стеноза диагностируется аускультативно и на фонокардиограмме. Особое внимание при аускультации нужно обращать на следующие данные: диастолический шум митрального стеноза выслушивается над верхушкой в виде грубоватого шума типа «ы-ы-ы» с пресистолическим усилением- протодиастолический аортальный шум выслушивается также нередко по левому краю грудины до пятого межреберья и влево вплоть до верхушки, однако его punctum maximum определяется в 5-й точке, и он имеет характерный мягкий «тембр» diminuendo.
СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ
Аускультативная симптоматика регистрируется при этом комбинированном пороке в следующей форме.
У верхушки сердца определяются типичная мелодия митрального стеноза и нередко характерный, но слабый протодиастолический шум diminuendo с аорты.
Иногда констатируется небольшой дующий систолический шум, зависящий от так называемой «митрализации» (миогенной дилятации левого жепудочка с развитием функциональной недостаточности митрального клапанного аппарата) и от передачи к верхушке систолического сопровождающего шума аорты. Смешать пресистолический шум с феноменом Флинта здесь еще более трудно, чем в предыдущей комбинации, так как хорошо определяется у верхушки хлопающий I тон довольно высокого тембра, часто выслушивается щелчок открытия митрального клапана, так же как акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Вместе с тем в 5-й точке и у основания сердца слышен типичный диастолический шум diminuendo. Если даже развивается мерцание предсердий, то характерная мелодия митрального стеноза остается, исчезает лишь выраженный пресистолический шум (небольшое короткое пресистолическое усиление мы часто улавливаем ухом).
Наконец, митральный стеноз подтверждается в этой комбинации тщательным изучением конфигурации сердца, выявлением в правом косом положении увеличения левого предсердия, особенно после контрастирования пищевода (увеличенное предсердие вызывает смещение пищевода).
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДВУСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА И СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ. СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ И СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ. ПОРАЖЕНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (СТЕНОЗ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)
И СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
Из этих комбинаций наиболее часто встречается сочетание стеноза устья аорты с митральным стенозом.
Установление при стенозе устья аорты митральной недостаточности только по шумовой симптоматике почти невозможно. При обоих пороках определяется систолический шум, при этом вибрирующий громкий аортальный шум полностью закрывает митральный- по проводимости аортальный шум тоже перекрывает ареал митрального, он, так же как и митральный шум, уходит в левую подмышечную область и вправо. Остается апеллировать только к двум дополнительным признакам: увеличению левого предсердия и правого желудочка, а также раздвоению II тона с его акцентом (здесь имеется в виду легкий стеноз митрального фиброзного кольца, который нельзя исключить в любом случае митральной недостаточности). Аускультативная картина при комбинации двух стенозов— аорты и митрального — несложна: на верхушке мелодия митрального стеноза, у аорты — характерный рокочущий систолический шум,
МИТРАЛЬНО-ТРИКУСПИДАЛЬНЫЕ И МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНО-ТРИКУСПИДАЛЬНЫЕ ПОРОКИ
Комбинация классических митрального и митрально-аортального пороков с недостаточностью трехстворчатого клапана встречается, как указывалось выше, довольно часто (по нашей статистике — в 20,7%, по данным Б. А. Черногубова — в 20,4%). При этом митральноаортально-трикуспидальная комбинация встречается несколько чаще (10,9%), чем митрально-трикуспидальная (9,8%).
Присоединение органической недостаточности трехстворчатого клапана (стеноз правого атриовентрикулярного отверстия встречается реже) в результате рецидивирующего ревматизма значительно осложняет семиотику и утяжеляет клиническую картину порока (В. Ф. Зеленин). В аускультативном плане к основной симптоматике классического митрально-аортального порока присоединяется систолический шум трикуспидальной недостаточности. Поскольку у указанных больных имеется систолический шум митральной недостаточности и поскольку характеристика (тембр) трикуспидального систолического шума идентична митральному, их дифференциация представляется невозможной. Поэтому трикуспидальный порок часто остается нераспознанным. Его надо всегда искать, о нем надо помнить — тогда ошибок будет меньше.
При дифференциальной диагностике следует обращать внимание на распространение шума вправо и вниз до области мечевидного отростка, но, конечно, самое главное — это иметь в виду все те добавочные клинические симптомы и данные инструментального обследования, которые освещены нами отдельно в главе о трикуспидальных пороках. Их наличие при том или ином классическом пороке позволяет твердо установить диагноз комбинации последнего с трикуспидальным пороком.
В заключение мы считаем необходимым остановиться на очень важном вопросе — о записях аускультативных явлений в историях болезни у больных с пороком сердца.
Нередко врачи прибегают к недопустимым упрощениям, «адаптируя» описание аускультативной симптома-
тики к диагностируемому клапанному пороку. Между тем объективно аускультативные явления имеют более широкий диапазон — они определяются у многих клапанных отверстий, и врачу необходимо дифференцировать их по максимальной слышимости в той или иной зоне, по проведению, по «тембру».
Приведем несколько примеров, которые имеют в виду дать соответствующие методические указания по правильной записи аускультативных симптомов при пороках сердца.
- Диагноз: недостаточность двустворчатого клапана. Запись данных аускультации: «Систолический шум на верхушке и акцент II тона на легочной артерии». На самом же деле следует отметить характер систолического шума на верхушке, его punctum maximum, далее указать, как он передается в подмышечную область- указать, что систолический шум того же характера, но менее громкий выслушивается у легочной артерии, что во втором межреберье справа, у края грудины, выслушивается еще более слабый шум того же характера и, наконец, у места аускультации трехстворчатого клапана определяется тот же систолический шум, но более громкий, чем у основания сердца (передается слева). Далее должны быть зарегистрированы данные о состоянии тонов.
Первый тон на верхушке закрыт шумом. II тон несколько усилен и расщеплен. I тон на легочной артерии приглушен, прикрыт шумом, II тонина легочной артерии усилен (акцентирован)- I тон на аорте несколько приглушен, II тон — без особенностей- I тон на трехстворчатом клапане едва определяется, II тон — нормальный.
- При комбинации, например, митрального стеноза с недостаточностью клапанов аорты запись бывает обычно еще более неквалифицированной, она ни в коей мере не отражает существа звуковых явлений при этом комбинированном пороке.
В истории болезни обычно кратко записывается: «На верхушке сердца определяется диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопающий I тон, раздвоение II тона, на аорте диастолический шум». На самом деле аускультируемые звуковые явления намного сложнее, чем записано в этой упрощенной характеристике.
Следует сделать такую запись: «На верхушке пресистолический шум, хлопающий I тон и тон открытия митрального клапана- здесь же выслушивается мягкий диастолический шум diminuendo, относящийся к аорте- этот шум того же «тембра» лучше всего слышен в 5-й точке — у прикрепления III ребра к грудине. На легочной артерии несколько усиленный I тон и акцент II тона с раздвоением. Здесь же вместе с акцентированным II тоном выслушивается шум diminuendo того же характера, что и в 5-й точке, но едва слышный. По середине грудины и во втором межреберье справа слышен систолический шум и диастолический- последний — во втором межреберье справа — того же характера, что и в 5-й точке, но очень слабый. Ниже, в обычном месте аускультации трехстворчатого клапана, — ритм митрального стеноза с раздвоением II тона и едва слышный проводной диастолический шум недостаточности клапанов аорты».
