Изменения фонокардиографической симптоматики у больных митральным стенозом после комиссуротомии - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
В первые годы после успешного развития митральной комиссуротомии терапевтов, исследующих оперированных больных, поражал факт полного или почти полного сохранения звуковой симптоматики митрального стеноза в отдаленном послеоперационном периоде*. Однако углубленное изучение этого вопроса, в котором большую роль сыграло фонокардиографическое исследование, позволило найти объяснение этому «парадоксальному» факту.
*В ближайшие дни после операции в результате падения контрактильнрй функции миокарда, развития перикардита и ряда , других причин митральная симптоматика исчезает. Оценка изменений фонокардиограммы в связи с данными клиники должна производиться через 3—4 недели после операции.
Действительно, изучение динамики фонокардиограммы у больных до и после митральной комиссуротомии показывает, что нередко при несомненном клиническом эффекте сохраняются те или иные признаки митрального стеноза. Рассмотрим каждый из них отдельно.
Увеличенная амплитуда I тона нередко сохраняется и после эффективной комиссуротомии. При учете генеза усиленного (хлопающего аускультативно) I тона, на котором мы останавливались выше, этот факт находит простое объяснение: сохраняется склероз створок митрального клапана, а устраняется лишь укорочение их свободного края.
В этой связи весьма интересны данные Е. Н. Дембовской, которая у ряда больных не отметила связи между понижением амплитуды I тона и степенью расширения митрального отверстия. Надо полагать, что у этих больных ведущим фактором в образовании усиленного I тона является склероз створок митрального клапана. В этом свете становится понятным и сохранение после комиссуротомии тона открытия митрального клапана. Ведь его появление при митральном стенозе также связано со склерозированием створок (рис. 98).
Наибольшую динамику после комиссуротомии дает диастолический (пресистолический) шум. Несомненно при достаточном расширении отверстия диастолический шум ослабевает, иногда полностью исчезает.
По данным Е. Н. Дембовской, на большом количестве наблюдений установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается значительное ослабление диастолического шума, вплоть до полного его исчезновения (у 28%, чаще у больных с пресистолическим шумом). Е. Н. Дембовская правильно подчеркивает, что такая динамика наблюдается у больных с малоизмененными клапанами.
У ряда больных после эффективной комиссуротомии сохраняется, а иногда даже усиливается диастолический шум. При объяснении этого факта следует учитывать следующие обстоятельства:
- Грубые деформативные изменения створок митрального клапана и хордального аппарата, способны сами по себе вызывать завихрения тока крови и, следовательно, диастолический шум не устраняется при расширении отверстия.
- Улучшение контрактильной функции левого предсердия, увеличение тока крови в диастоле также способствуют усилению шума.
- Даже при самом полноценном разрыве комиссур полностью не устраняется митральный стеноз, ибо последний обусловлен не только спаянием комиссур, но и фиброзом митрального кольца.
Рис. 98. Фонокардиограмма через 4 года после эффективной митральной комиссуротомии (а, б, в — различные комбинации частотных характеристик). Определяется: большая амплитуда I тона, R — I тон = 0,08 секунды, тон открытия митрального клапана (OS)- II — 05 = 0,09 секунды, небольшой амплитуды диастолический шум со слабым пресистолическим усилением и небольшой амплитуды систолический шум.
Рис. 99.
а — музыкальный систолический шум (правильной формы равномерные осцилляции на среднечастотном — Л/и аускультативном — Н каналах), меняющий свою форму и интенсивность в различных сердечных циклах у больного со щелевидной формой митрального стеноза и регур гитацией- о,—после митральном комис ур то ии систолическии шум и регургитации
исчезли.
Наконец, следует остановиться на положительной динамике интервалов Q — I тон и II — OS. Они несомненно отражают улучшение гемодинамики после комиссуротомии. Уменьшение интервала Q — I тон и увеличение интервала II — OS отмечается большинством отечественных и зарубежных авторов. Однако отсутствие в ряде случаев динамики этих интервалов также следует объяснять грубыми анатомическими изменениями клапанного аппарата.
Что касается систолического шума при наличии регургитации, то если таковая исчезает после комиссуротомии в результате полноценного смыкания створок клапана, исчезает и систолический шум (рис. 99). Сохранение, усиление или появление регургитации после комиссуротомии ведет соответственно к сохранению, усилению или появлению систолического шума.
При «систолической форме» митрального стеноза нередко наблюдается почти полное исчезновение резкого систолического шума на верхушке сердца, что может быть объяснено уменьшением тока через легочную артерию, т. е. отсутствием условий для относительного стеноза ее.
В целом оценка изменений фонокардиограммы после митральной комиссуротомии должна производиться с учетом всех хирургических и клинических данных. Несомненно, что здесь хирургические данные имеют большое значение: степень и способ расширения отверстия, выраженность анатомических изменений (диафрагмальный и воронкообразный стенозы, кальциноз).
Полноценная эффективная комиссуротомия при прочих равных условиях, конечно, дает большую положительную динамику фонокардиограммы. По данным С. А. Колесникова и Л. М. Фитилевой, более радикальное, дозированное и менее травматичное разделение спаявшихся комиссур расширителем Дюбо при применении чрезжелудочкового доступа чаще дает исчезновение диастолического шума и систолического шума, связанного с регургитацией, чем при пальцевой комиссуротомии.
