Митральная недостаточность
Самыми частыми причинами хронической митральной недостаточности являются ревматизм, инфекционный эндокардит, реже к ней приводят кальциноз митрального кольца, поражение клапанов сердца при системной красной волчанке, системной склеродермии, а также аортоартериит, дегенеративные заболевания соединительной ткани — синдромы Марфана, Эйлерса-Данло. Митральная недостаточность может возникать как осложнение баллонной вальвулопластики.
Острая митральная недостаточность может развиваться в результате разрыва хорды при синдроме Марфана, разрыва или дисфункции сосочковой мышцы при инфаркте миокарда, при быстром разрушении или повреждении створок клапана, например, в результате инфекционного эндокардита, при травме или хирургическом вмешательстве (митральная вальвулопластика). Как осложнение протезирования клапана возможно развитие также околоклапанной регургитации.
Патологические процессы, приводящие к дилатации камер сердца — такие, как ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, миокардиты, могут служить причиной относительной митральной недостаточности.
Клиническая картина митральной недостаточности
Для острой митральной недостаточности характерно внезапное развитие симптомов левожелудочковой сердечной недостаточности с явлениями отека легких и артериальной гипотензии- возникают пароксизмы фибрилляции предсердий- реже встречается только предсердная экстрасистолия.
Видео: Недостаточность митрального клапана - операция
При хронической митральной недостаточности симптоматика в течение 10—15 лет может отсутствовать. Затем появляются жалобы, связанные с сердечной недостаточностью: утомляемость, одышка при физической нагрузке, а затем — и в покое, сердцебиение. Возможно появление охриплости голоса вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием (симптом Ортнера). Далее присоединяются жалобы, обусловленные выраженным застоем в малом и большом круге кровообращения: кашель, кровохарканье, отеки на ногах и другие симптомы.
При осмотре может выявляться цианоз губ. Пульс среднего наполнения, при декомпенсации — частый. Возможно тахипноэ. Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, усиленный- значительная митральная недостаточность иногда сопровождается появлением систолического дрожания в области верхушки сердца. Характерно расширение границы сердца влево и вниз за счет левого желудочка и вверх — за счет левого предсердия.
Для аускультативной картины митральной недостаточности наиболее характерным является наличие дующего, убывающего систолического шума с максимумом на верхушке (см. табл.), хорошо проводящегося в подмышечную область. Шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Изредка при выраженной легочной гипертензии систолический шум из-за отсутствия регургитации может отсутствовать.
I тон на верхушке ослаблен. Типичным является отсутствие интервала между I тоном и систолическим шумом, что хорошо видно на фонокардиограмме. При тяжелой митральной недостаточности у верхушки сердца появляется III тон, регистрирующийся на фонокардиограмме через 0,12-0,18 с после II тона- может выслушиваться диастолический шум — следствие относительного митрального стеноза.
Признаком легочной гипертензии служит акцент II тона на легочной артерии и изредка исчезновение систолического шума из-за прекращения регургитации.
Видео: M028 - Митральная недостаточность - этиология, патогенез и клинические проявления (сокращенное демо)
Лечение митральной недостаточности
Острая митральная недостаточность требует введения диуретиков (фуросемида) и периферических вазодилататоров (нитропруссида натрия). Для поддержания гемодинамики может использоваться внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Видео: Митральная недостаточность. Эхокардиография ©Mitral insufficiency. Echocardiography
Вопрос о хирургическом лечении решается с учетом тяжести состояния больного и этиологии митральной недостаточности. Так, острая митральная недостаточность при инфекционном эндокардите требует хирургического вмешательства в ближайшие 24-48 ч, а при инфаркте миокарда предпочтительнее консервативная терапия с дальнейшим решением вопроса о пластике митрального клапана.
Бессимптомная хроническая митральная недостаточность — легкая, умеренная и даже выраженная, не требует лечения. Беременность переносится хорошо. При любой этиологии порока показана профилактика инфекционного эндокардита.
Появление симптоматики является показанием к хирургическому лечению. Операцией выбора является пластика митрального клапана, поскольку при ней достигается большая синхронность сокращений левого желудочка, ниже риск инфекционного эндокардита, не требуется постоянная антикоагулянтная терапия. Однако при наличии кальцификатов, выраженном утолщении хорд эта операция неприменима. Тогда проводится протезирование митрального клапана. При относительной митральной недостаточности может быть использована аннулопластика.
