Фонокардиографическая симптоматика недостаточности митрального клапана - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Фонокардиографическая симптоматика недостаточности митрального клапана в целом отображает аускультативную симптоматику этого порока. Однако фонокардиографическое исследование при этом пороке представляется весьма целесообразным в силу ряда обстоятельств. Прежде всего фонокардиограмма позволяет объективизировать иногда неясные звуковые явления (степень ослабления I тона, интенсивность, продолжительность и форма систолического шума, наличие III тона). Особую ценность представляет возможность длительного (в течение года и более) объективного динамического наблюдения за звуковой симптоматикой в процессе формирования клапанного порока. Отрицательная динамика фонокардиограммы, сказывающаяся в усугублении признаков митральной недостаточности (прогрессивное уменьшение амплитуды I тона на верхушке сердца, увеличение амплитуды II тона на легочной артерии, увеличение амплитуды и длительности систолического шума), является несомненным подтверждением диагноза митральной недостаточности.
Рассмотрим основные фонокардиографичесие симптомы этого порока.
- / тон на верхушке сердца. В начальной стадии митральной недостаточности амплитуда его в пределах нормы. Интервал Q — I тон не изменен. По мере прогрессирования порока (разрушение створок митрального клапана) амплитуда I тона значительно уменьшается вплоть до полного ее исчезновения. Определение величины амплитуды I тона в этих случаях на аускультативном и среднечастотном канале затруднено, так как он сливается с систолическим шумом. Поэтому следует обращать внимание на низкочастотный канал, где хорошо видны осцилляции I тона (рис. 60).
Интервал Q — I тон в случаях длительно существующей митральной недостаточности может оказаться несколько увеличенным (обычно до 0,07—0,08 секунды) в силу увеличения давления в левом предсердии и некоторого запаздывания закрытия митрального клапана.
- II тон на легочной артерии. соответственно аускультативному акценту II тона на легочной артерии амплитуда II тона на фонокардиограмме с этой точки, оказывается увеличенной как абсолютно, так и по сравнению с амплитудой II тона на аорте. Увеличенная амплитуда II тона нередко фиксируется (в силу проведения) и ниже по левому краю и даже на верхушке сердца. Расщепление II тона на легочной артерии с запаздыванием легочного компонента обычно бывает небольшим— 0,02—0,04 секунды (рис. 61).
- III тон сердца. В последнее время в диагностике митральной недостаточности уделяется внимание 3 тону сердца. Как мы уже указывали выше, III тон может встречаться и у здоровых людей. Однако при наличии других признаков митральной недостаточности (обычно выраженной) возникновение III тона следует считать несомненной патологией. Его происхождение связывают с быстрым расширением стенок левого желудочка большим количеством крови, поступающей из
Рис. 60. Фонокардиограмма при недостаточности митрального клапана на верхушке сердца. I тон резко ослаблен, II тон усилен- шум средней амплитуды занимает почти всю систолу (cut).
левого предсердия в начале диастолы. При выраженной митральной недостаточности амплитуда III тона большая. 
Рис. 61. Фонокардиограмма при недостаточности митрального клапана. II тон расщеплен. Интервал между аортальным (IIA) и легочным (IIP) компонентами второго тона — 0,04 сек. Небольшой амплитуды шум в первой половине систолы (cut), убывающей формы.
Важное значение имеет дифференциация III тона сердца от тона открытия митрального клапана (что далеко не всегда может быть сделано аускультативно), ибо иногда это по существу решает вопрос о наличии одновременного сужения левого атриовентрикулярного отверстия. 
Рис. 62. Систолический шум незначительной амплитуды на 2/з систолы у здорового человека (верхушка сердца).
Третий тон определяется чаще всего на верхушке сердца в виде 2—3 редких осцилляций, максимальная его амплитуда—на низкочастотном канале (иногда он на других каналах даже не виден). Интервал между II и
- тоном не менее 0,12 секунды. Область регистрации ограничена.
Тон открытия митрального клапана хорошо регистрируется на всех частотных клапанах, осцилляции его более частые, максимальная амплитуда — обычно на аускультативном. канале. Интервал II тон — тон открытия митрального клапана 0,12 секунды. Нередко он хорошо проводится и в другие точки сердца (на основание и в аксиллярную область).
- Систолический шум.
Начальная стадия митральной недостаточности может характеризоваться весьма слабым (малой амплитуды) и непродолжительным (на 1/3 начала или конца систолы) шумом без определенной формы. Область его регистрации верхушка сердца. По данным Е. С. Мясоедова, при текущем ревмокардите этот шум лучше определяется во втором межреберье слева от грудины и отчетливо усиливается после физической нагрузки. При аускультации этого шума под контролем рентгена установлено, что максимальная интенсивность этого шума локализуется в зоне левого предсердия.
Дифференциация начального Систолического шума от систолических шумов иного генеза (при. анемии, тиреотоксикозе, неврозе, кардиотонзиллярном синдроме, эндо- и миокардите и т. п.) представляет большие трудности и часто практически невозможна (рис. 62).
Убедительным может быть лишь наличие изменения тонов и динамическое наблюдение, о котором мы говорили выше.
Изолированный, небольшой амплитуды и веретенообразной или овальной формы систолический шум в области легочной артерии иногда с увеличением амплитуды II тона у детей и подростков следует расценивать как функциональный. По данным американских авторов, он связан с несоответствием между развитием легочной артерии (относительная узость) и увеличенным током крови из правого желудочка у детей и подростков. Это предположение было подтверждено при записи внутрисердечной фонокардиограммы у здоровых детей, зондированных в связи с подозрением на врожденный порок сердца. При отсутствии каких-либо сбросов крови (шунтов) и совершенно нормальном давлении в полостях сердца и сосудах в легочной артерии записывался систолический шум в фазе изгнания. Однако в целом фонокардиографическая дифференциация органических и функциональных систолических шумов крайне трудна. Нельзя признать возможным пользоваться такими неясными критериями, как большая или меньшая интенсивность шума, больший или меньший интервал между шумом и II тоном, которые предлагает Р. Д. Дибнер.
Более выраженная степень митральной недостаточности характеризуется убывающим систолическим шумом, начинающимся сразу за I тоном и занимающим 2/з или всю систолу. Амплитуда шума тем больше, чем больше недостаточность. В случаях резкой недостаточности митрального клапана шум носит пансистолический характер, амплитуда его становится очень большой (рис. 63, а, б). Область регистрации шума — верхушка сердца. Шум часто проводится в подмышечную область и на основание сердца. В пользу его проводного характера в этих точках говорит та же форма, но меньшая амплитуда.
- Рис. 63. Фонокардиограмма при комбинированном поражении митрального клапана с преобладанием резко выраженной митральной недостаточности, записанная в комбинации частотных каналов: а—2—4—Н- б—1—3—5 (см. методику съемки фонокардиограммы). Интенсивный (большой амплитуды) пансистолический (от I до 2тона) шум и
- тон (///), определяющийся на низкочастотном канале- небольшой амплитуды диастолический шум.
Таким образом, следует иметь в виду, что диагностика степени недостаточности митрального клапана может быть произведена с учетом основных фонокардиографических симптомов. Чем больше степень недостаточности, тем меньше амплитуда I тона и больше амплитуда систолического шума на верхушке и амплитуда II тона на легочной артерии.
Завершая главу, посвященную митральной недостаточности, необходимо еще раз отметить следующее. Этот порок, безусловно, является одним из редких, а диагностика его — одной из самых трудных. В ряде случаев ни аускультативным методом, ни при помощи фонокардиограммы нельзя установить типичных признаков органического систолического шума (характер шума, сила и пр.), которые позволили бы утвердительно и окончательно установить диагноз органической недостаточности двустворчатого клапана или отвергнуть его. Но несомненно, что учет многих дополнительных данных (конфигурация сердца, приподнимающий толчок, акцент 2 тона на легочной артерии, небольшое раздвоение 2 тона на верхушке и легочной артерии и пр.) дает возможность подтвердить диагноз органической недостаточности двустворчатого клапана.
