Аудиометрические исследования - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца

С целью   выяснения зависимости между аускультативными способностями и рядом объективных факторов мы провели специальные исследования. Всего было исследовано. 50 врачей-терапевтов (курсантов и сотрудников III кафедры терапии ЦИУ). Всем им была проведена аудиометрия на аудиометре А-2 для каждого уха отдельно. Испытуемого помещали в звукоизолированную камеру. К уху прикладывали наушник телефона, в который подавали звуковой сигнал. Когда испытуемый слышал сигнал, он нажимал кнопку, и на аудиометре загоралась лампочка. Шкала частот при исследовании на аудиометре была ступенчатой: 64, 128, 256, 512, 1024, 2048, 3000, 4096, 5000, 6000, 8192 Гц. Сила звука (уровень интенсивности) выражалась в децибелах — от —20 до +100 дБ.

При построении аудиограммы на оси абсцисс откладывается интенсивность звука в децибелах, на оси ординат— частоты. При определении порога слышимости для данной частоты на аудиограмме отмечается соответствующая точка (рис. 16).

При получении точек для всех ступеней по ним вычерчивается кривая порога слышимости для правого и левого уха отдельно. Целью данного исследования было

Рис. 16. Нормальная аудиограмма у врача Н.
установление индивидуальных особенностей слуха испытуемого по широко распространенному в практике методу и определение чувствительности в особенности к низким частотам (64 и 128 Гц). Последнее нас интересовало по вполне понятным причинам: с одной стороны, низкая чувствительность к ним уха и изменение ее под влиянием перенесенных заболеваний наружного и среднего уха с другой — преобладание этих частот в тонах сердца и низкочастотных шумах.
Мы проводили также опенку аускультативных способностей врачей-курсантов ЦИУ. С этой целью ассистенты, ведущие занятия с курсантами в течение 5 месяцев, в начале цикла были специально предупреждены о необходимости тщательного наблюдения за аускультативными способностями курсантов. Наличие небольших групп (6--7 человек), соблюдение полной негласности исследования позволили, как мы полагаем, достаточно точно оценить аускультативные способности врачей по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные, плохие.
Во всех проводившихся исследованиях особое внимание обращалось на восприятие низких частот.
На рис. 17 приводятся сводные данные, полученные при исследовании слуха аудиометром А-2, по которым можно сделать ряд выводов о чувствительности слуха у обследованных врачей.

Рис. 17. Сводные данные по чувствительности слуха при исследовании на аудиометре А-2 в диапазоне частот от 64 до 1024 Гц (цифры в клетках — число   наблюдений).
Бросается в глаза то обстоятельство, что в группе А мы искусственно получили ряд лиц с высокой чувствительностью (другое ухо могло быть малочувствительно), а в группе Б—ряд лиц с крайне малой чувствительностью — резким понижением слуха также на одно ухо (порог на цифрах 45—80—100 дБ).
Анализ полученных данных позволил нам прежде всего подтвердить положение о малой чувствительности большинства исследованных к звукам низких частот: 64 и 128 Гц. Резкое понижение чувствительности к этим звукам имело место лишь в случаях понижения слуха на одно ухо. Некоторое понижение отмечалось как на одном, так и на другом ухе.
Сопоставление данных аудиометрии с возрастом дало интересные результаты (рис. 18). Из этих данных следует, что люди в молодом возрасте обычно более чувствительны к низким частотам.

Рис. 19. Чувствительность слуха к частотам 64 и 128 Гц в группах с различным стажем.

Рис. 18. Чувствительность слуха к частотам 64 и 128 Гц в различных возрастных группах.
Соотношения данных аудиометрии и стажа приведены в таблице рис. 19. При первом взгляде на таблицу создается впечатление, что при более длительном стаже чувствительность уха снижается. Однако люди с большим стажем обычно характеризуются более старшим возрастом, и это обстоятельство необходимо учитывать. Подробнее на взаимоотношениях этих факторов, а также на отношениях их к аускультативным способностям мы остановимся ниже.
Нам не удалось установить какой-либо четкой зависимости между данными аудиометрии и узкой специализацией по кардиологии.

Сопоставление данных аудиометрии и анамнеза (наличие заболевания уха или контузии) дало следующие результаты. В группе лиц, чувствительных к низким частотам, заболевание было у 2 человек (воспаление среднего уха, трепанация по поводу мастоидита), в группе лиц с меньшей чувствительностью — 5 человек (гнойный
отит у 4, контузия у 1 человека). Понижение чувствительности у перенесших отит отмечалось у 2 человек на том же ухе, у 2 — на обоих ушах. Понижение чувствительности на обоих ушах отмечено также при контузии (рис. 20 и 21).

Рис. 21. Аудиограмма, полученная у врача И., имевшего контузию, и нормальная аудиограмма (пунктиром). Отмечено равномерное понижение слуха на оба уха: 64 Гц 4- 20—30 дБ-
128 Гц + 45—30 дБ и т. д.

Рис. 20. Аудиограмма, полученная у врача В., перенесшего левосторонний отит. Чувствительность правого уха к частоте 64 Гц равна + 10 дБ, левого+85 дБ, правого к частоте 128 Гц равна + 10 дБ, левого + 100 дБ, и также для более высоких частот.
Наконец, мы произвели сопоставление данных аудиометрии с оценкой аускультативных способностей, данной

Рис. 22. Чувствительность слуха к частотам 64 и 128 Гц в группах с различной оценкой аускультативных способностей.
ассистентами (рис. 22). Сотрудники кафедры в эту группу не вошли.
Сопоставление конкретных случаев пониженной чувствительности с оценкой аускультативных способностей, как и приведенные выше данные, не позволяет нам усмотреть прямой зависимости между ними. Однако в случаях грубого понижения чувствительности слуха, особенно на оба уха, оценка аускультативных способностей не была выше удовлетворительной. С другой стороны, две плохие оценки пали на испытуемых с относительно благополучной чувствительностью слуха.
У 27 человек (из 50 испытуемых) нами было произведено исследование слуха с помощью звукового генератора (ЗГ-10) в диапазоне от самых низких воспринимаемых данным испытуемым частот (16—20—25 Гц) до 400 Гц. Исследовались оба уха одновременно. При исследовании на звуковом генераторе уровень интенсивности определяется в обратных единицах — децибелах затухания. При этом 0 дБ соответствует максимальному уровню интенсивности, а 100 дБ — минимальному.
Первой ступенью шкалы частот для испытуемого при исследовании на звуковом генераторе была та частота, которую он слышал при 0 затухания. Последующие частоты были: 25, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 150, 200, 300, 400 Гц.
Детального сопоставления данных исследований на аудиометре и звуковом генераторе не производилось по следующим причинам. Во-первых, уровень интенсивности на аппарате А-2 и ЗГ-10 измеряется различным способом, показания приборов строго технически не идентифицированы. Во-вторых, испытуемые находились в неодинаковых условиях: в первом случае исследовалось каждое ухо в отдельности, во втором — оба уха одновременно. Наконец, и это главное, такое сопоставление не имело для нас смысла, так как нас интересовали более подробные данные чувствительности, а не сопоставление двух методов исследования.
Данные, приведенные на рис. 23, подтверждают положение о меньшей чувствительности уха к низким частотам.
Перейдем теперь к анализу данных исследования чувствительности с помощью звукового генератора и их связи с упомянутыми факторами — возрастом, стажем, заболеваниями уха и т. д.
Учитывая относительно небольшое количество наблюдений, мы дифференцировали следующие возрастные категории: до 35 лет, от 35 до 50 лет и свыше 50 лет.
&rdquo- В группе до 35 лет (16 человек) у 9 наблюдаемых была относительно высокая чувствительность к низким частотам (в полосе от 16 до 60 Гц до 40 дБ затухания). У остальных 7 человек чувствительность была удовлетворительной. Значительного снижения чувствительности не было.
В группе от 36 до 50 лет (9 человек) у 4 исследуемых была хорошая чувствительность, у 4 — удовлетворительная и у одного было значительное снижение чувствительности (10 дБ затухания при 100 Гц, 30 дБ затухания при 200 Гц и 55 дБ затухания при 400 Гц).
У 2 испытуемых старше 50 лет также отмечалось некоторое снижение чувствительности (13—15 дБ затухания при 100 Гц, до 60 дБ затухания при 400 Гц).
Эти данные совпадают с нашими данными при исследовании чувствительности слуха на аудиометре, однако они не могут быть сопоставлены точно.

Данные, касающиеся влияния стажа на чувствительность слуха, в основном повторяют данные, характеризующие зависимость слуха от возраста.
Мы не остановились здесь на анализе влияния заболеваний уха, так как наблюдали лишь один такой случай.

Рис. 23. Сводные данные чувствительности слуха при исследовании на звуковом генераторе ЗГ-10 (точки в клетках— число наблюдений).
Нами не выявлено какой-либо зависимости между чувствительностью слуха и специализацией по профилю.
Сопоставим данные оценки аускультативных способностей и чувствительности слуха (рис. 24). Здесь так же, как при исследовании на аудиометре, нет связи между чувствительностью уха к низким частотам и аускультативными способностями.
Таким образом, на Оснований приведенных данных можно констатировать следующие факты.
Чувствительность уха к низким частотам, изученная с помощью аудиометра и звукового генератора, меньше, чем к высоким частотам.
Имеются индивидуальные особенности слуха (возможно, врожденные), характеризующиеся снижением чувствительности к низким звукам.

Рис. 24. Чувствительность слуха, исследования с помощью звукового генератора, в группах с различной оценкой аускультативных способностей.
С возрастом, особенно после 50 лет, в большинстве случаев наступает некоторое снижение чувствительности слуха, в том числе и к низким частотам.
Между чувствительностью слуха и аускультативными способностями нет выраженной зависимости, за исключением случаев грубого нарушения слуха, особенно на оба уха.
По ходу исследований нами был сделан ряд дополнительных наблюдений.
Исследования производились в звукоизолированной камере. Однако изоляция была недостаточной. В случае возникновения шума в помещении, где находилась камера (громкий разговор, шум приборов и т. д.), испытуемые отмечали значительное затруднение в определении наличия сигнала в наушниках- что подтверждалось внезапным, скачкообразным снижением чувствительности или сбивчивостью показаний. На маскирующее влияние посторонних шумов (особенно низких) указывает и С. Ф. Олейник. Г. Л. Навяжский пишет, что уличный
шум дает довольно равномерное оглушение (маскировку) порядка 30 дБ на частоты от 64 до 3000 Гц.
В этой связи, на наш взгляд, очень большой интерес представляет оригинальное исследование, проведенное Грумом (Groom, 1956) ^ Он изучал влияние уровня посторонних шумов на аускультацию в палате и специальных комнатах для исследования. Измерение шума проводилось в больницах и поликлиниках (Медицинский колледж, Южная Каролина) общепринятым методом. Посторонние шумы (трамвай, радио, крик детей, стук посуды и т. п.) были исключены. Автором получены следующие данные по уровню шумов:
комната для исследования в детской клинике—75                                  дБ
ожидальня.............................................................. —72                   »
палата в госпитале................................................... —70                    »
кардиологический госпиталь (комната для исследования)               —69              »
хирургическая палата.............................................. —65                   »
комната для исследования в клинике  —55                                                      »
Далее в специальной звукоизолированной камере были оборудованы два акустических тракта. Первый состоял из магнитофона, воспроизводящего записи тонов и шумов сердца, калиброванного аттенюатора, позволяющего менять уровень воспроизведения, и воспроизводящего устройства со стетоскопом (имитация условий аускультации). Второй тракт служил для воспроизведения через громкоговоритель, также с помощью магнитной записи, постороннего шума «дозированной» интенсивности с контролем при помощи применявшегося для исследований в палатах и комнатах шумомера.
На магнитной ленте непрерывно воспроизводился диастолический шум при сифилитической недостаточности клапанов аорты, по второму тракту — внешний шум, записанный в палате (около 65 дБ).
Испытанию были подвергнуты 40 врачей. При этом каждый пользовался как своим стетоскопом, так и стандартным. В результате было установлено, что потребовалось увеличение интенсивности шума от 3 до 39 дБ под влиянием роста внешнего шума от 35 до 65 дБ для того, чтобы шум возможно было аускультировать
1 Автор указывает, что он не нашел в литературе подобных исследований.
(в работе приводится подробная таблица для всех 39 испытаний с применением своего и стандартного стетоскопа)
Автор отмечает, что в настоящем исследовании при аускультации играли роль индивидуальные особенности слуха, профессиональная тренировка, опыт, разрешающая способность стетоскопа. У кардиологов отмечена наибольшая чувствительность, у общих патологов и других внеклинических исследователей — наименьшая. Средняя чувствительность была у хирургов, педиатров и терапевтов. Автор подчеркивает также роль внимания, физиологических реакций.
Кроме того, были проведены наблюдения, которые показали, что ряд шумов при поражениях клапанов сердца определялся в камере и не обнаруживался в обычных условиях аускультации. Усиление чувствительности слуха в тишине, пишет Грум, подобно усилению остроты зрения в темноте.
Подводя итог, автор констатирует, что сердечные шумы, выслушиваемые стетоскопом, при малой интенсивности маскируются внешним шумом (это особенно относится к начальным стадиям клапанного порока). Специально оборудованная комната для исследования позволила увеличить способность к аускультации в 12 раз. Грум справедливо указывает, что степень влияния внешнего шума столь велика, что аускультация страдает вне зависимости от способностей слуха и врачебного опыта.
Мы хотели бы остановиться также на некоторых собственных наблюдениях, связанных с исследованием слуха у врачей.
У целого ряда испытуемых в начале исследования, а иногда и до конца его, трудно было получить четкие данные, так как они испытывали сильное волнение. Несколько таких испытуемых пришлось отстранить от исследования совсем.
Мы обратили также внимание на то, что большая группа испытуемых не имеет четкого представления о том, что такое высокий и низкий звуки и какова их физическая сущность.
Не все испытуемые знали о наличии у них снижения слуха, на одно ухо (обычно в результате перенесенного заболевания).
Было установлено также, что отсутствие света в камере благоприятно влияло на слух испытуемых, повышало их внимание.
В своих исследованиях мы не могли остановиться на изучении многих других факторов, которые были предметом нашего обсуждения в начале главы (взаимомаскировка тонов и шумов, способности различения интервалов, роль утомления и адаптации при аускультации).
Подобные исследования представляют большой интерес, но их выполнение требует специальной аппаратуры, детального и глубокого изучения вопросов физиологической акустики. Мы, так же как и Грум, не нашли в литературе указаний на подобные детальные исследования применительно к аускультации тонов и шумов сердца.
Подводя итог, необходимо подчеркнуть следующее. Исходя из физической характеристики тонов и шумов сердца, с одной стороны, и физиологических особенностей слуха — с другой, следует учитывать ограниченные до известной степени возможности аускультации и вероятные источники ошибок при ней.
Врачебный опыт, постоянная тренировка слуха при аускультации, даже при известных индивидуальных колебаниях способностей слуха, играют решающую, ведущую роль. Исключение составляют случаи грубого нарушения слуха. С этих же позиций мы считаем целесообразным в процессе обучения студентов-медиков и врачей на курсах усовершенствования обратить внимание на изучение физической сущности звуков, их характеристики по высоте (частотный состав). Нам представляется возможной демонстрация звуков различной высоты и интенсивности с помощью звукового генератора, демонстрация «моделей звуков», приближающихся по своему характеру к тонам и шумам сердца, — хлопающий тон, музыкальный шум и т. д. (с помощью имитации). Наконец, коллективное выслушивание больного с помощью кардиофона (микрофона, усилителя и динамика) и повторное прослушивание магнитных записей наиболее ярких, демонстративных звуковых феноменов сердца должны помочь тренировке слуха врача.
При аускультации необходимо более строгое, чем принято в настоящее время в практике врачей, соблюдение ряда условий: тишины в палате, кабинете и примыкающих помещениях, производство аускультации на «свежее ухо», т. ё. на слух, не утомленный предыдущим шумом, разговором (если такое утомление имело место, необходимо соблюдать «слуховой покой» в течение 5—10 минут). Аускультация с закрытыми глазами имеет смысл, так как это способствует сосредоточению слуха. В настоящее время ведутся работы по совершенствованию фонендоскопов и других более сложных аускультационных приборов, в которых целесообразно применение устройства, позволяющего производить специальную настройку прибора на те или иные частоты (низкие тоны, высокие шумы и т. п.).
В заключение отметим, что многообразие причин, влияющих на аускультацию, и отсутствие возможности их полного учета и изменения в каждом конкретном случае приводят к противоречивым данным при аускультации, к гипо- и гипердиагностике. Отсюда вытекает несомненная целесообразность сочетания аускультации с рядом объективных методов изучения тонов и шумов сердца: фонокардиографией, частотным анализом, магнитной записью и др.