Ошибки диагностики клапанных пороков - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
ВОЗМОЖНОСТИ АУСКУЛЬТАЦИИ С ФИЗИЧЕСКОЙ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЧЕК ЗРЕНИЯ
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ
В предыдущей главе мы затронули вопрос об особенностях слухового анализатора в восприятии различных частот. В этой связи представляет интерес выяснение объективных возможностей аускультации с учетом физиологических особенностей слуха, с одной стороны, и физической характеристики тонов и шумов сердца — с другой. Следует отметить, что в таком аспекте этот вопрос до настоящего времени не получил должного освещения. Однако прежде чем перейти к разбору теоретических положений, литературных данных и к анализу собственных наблюдений, мы считаем целесообразным остановиться на данных о диагностике клапанных пороков сердца.
Несмотря на наличие большого количества разнообразных методов исследования (рентгенография, электрокардиография, фонокардиография, электрокимография и др.), используемых в диагностике пороков сердца, ме;
тод аускультации остается основным, самым простым и доступным методом исследования. Не подлежит сомнению важность этого метода, его определяющее значение для установления правильного диагноза клапанного поражения.
Исходя из этого, следует считать, что ошибки в диагностике пороков сердца прежде всего связаны с ошибками аускультации. Разбор объективных и субъективных причин, которые могут обусловить эти ошибки, будет предметом нашего изложения в настоящей главе.
Остановимся на расхождениях поликлинического и клинического диагнозов клапанного поражения сердца. Анализ этих расхождений представляет особый интерес, так как диагностика порока в условиях поликлиники почти исключительно основана на аускультации. С. Э. Лапина, подвергшая анализу 500 историй болезни, отметила, что диагноз ревматического порока сердца у 32,6% больных до поступления в стационар не значился.
Б. П. Соколов по данным секции констатировал большое расхождение в диагностике аортального стеноза: из 120 больных с выраженным сужением устья аорты порок был распознан в клинике только у 36,6%.
Нами в Центральной клинической больнице имени Семашко МПС изучены поликлинические и клинические диагнозы по историям болезни. Проведен анализ 342 историй болезни за 5 лет (1946—1948, 1952, 1955)Ч
Полное совпадение поликлинического и клинического диагнозов имело место у 85 больных (24,8%), из них преобладающая недостаточность двустворчатого клапана была у 15, комбинированное поражение митрального клапана — у 53, «чистый» митральный стеноз — у 5> недостаточность клапанов аорты — у 9, стеноз устья аорты— у 1, митрально-аортальный порок — у 2 больных.
Даже эти весьма неутешительные цифры должны быть снижены, так как в ряде случаев правильная диагностика была обязана повторному направлению больного в стационар (у больного уже ранее клинически был установлен диагноз порока).
В 20 случаях (5,8%) имела место гипердиагностика (диагноз порока сердца в клинике не подтвердился). При
1 Анализированы не все истории болезни больных с пороком сердца, поступивших за этот период.
этом диагнозы поликлиники были следующие: у 6 больных— недостаточность двустворчатого клапана, у 3 — комбинированное поражение митрального клапана, у 1 — митрально-аортальный пороки у 10 был выставлен диагноз «порок сердца».
У 13 больных (3,8%), направленных в клинику с другими заболеваниями, были выявлены недостаточность двустворчатого клапана, митральный стеноз, комбинированное поражение митрального клапана, митральноаортальный порок.
Неправильная диагностика клапанного поражения (ошибочная диагностика одного порока вместо другого, неполная диагностика или гипердиагностика) имела место в 20 случаях (5,8%). При этом не были диагностированы: комбинированное поражение митрального клапана — у 3 больных, аортальная недостаточность — у 12, стеноз устья аорты — у 2, у 3 больных имела место гипердиагностика комбинированного поражения митрального клапана.
Большой процент случаев падает на следующие две группы диагнозов направления.
У 61 больного (17,8%) в направлении было указание лишь на наличие порока сердца без уточнения поражения клапанов (диагнозы: «порок сердца», «комбинированный порок сердца», «ревматический порок сердца» и т. п.).
У 98 больных (28,6%) диагноз лишь отмечал наличие ревматизма в той или иной эволютивной стадии без каких-либо указаний на порок сердца (диагнозы: «ревмокардит», «возвратный эндокардит», «септический эндокардит», «ревмосептический эндокардит», «ревматический панкардит», «ревмокардиосклероз» и т. п.). Из этой группы у 36 больных оказалось комбинированное поражение митрального клапана, у 24 — митрально-аортальный порок сердца и некоторые другие.
В общей сложности последние две группы составили 159 случаев (46,4%). На первый взгляд можно попытаться объяснить эти диагнозы небрежностью врачей, неумением правильно, полно оформлять диагноз. До известной степени это так. Однако, если в результате аускультации у врача сложится ясное, твердое представление о клапанном поражении, он выставит соответствующую диагностику.
Если поликлинико-клинические расхождения до известной степени могут быть оправданы некоторыми особенностями поликлинической работы, то ошибки клинической диагностики пороков сердца следует, очевидно, объяснить недостаточно искусной аускультацией и неиспользованием дополнительных методов исследования больных.
И. Н. Рыбкин (1959) указывает на большой процент х клинико-анатомических расхождений в диагностике пороков сердца. По его данным, аортальные пороки не были распознаны в 37% случаев, пороки трехстворчатого клапана — в 50% (26 из 55 случаев), митральный порок (стеноз и недостаточность)—у 4% больных. Гипердиагностика митрального поражения имела место у 7% больных, страдавших кардиосклерозом без клапанного поражения.
По данным Б. А. Черногубова (1949), расхождения между клиническим и секционным диагнозами также велики: 33% нераспознанных пороков и 25% гипердиагностики. С. Э. Лапина (1959) нашла, что на 500 умерших больных в клиническом диагнозе отсутствовали указания на наличие митрального порока у 42 (8,4%), митрально-аортальный порок не распознан у 18 (3,6%), митрально-аортально-трикуспидальный — у 22 (4,4%), аортальный — у 3 и митрально-легочный — у 4 умерших. Автор обращает внимание на значительные расхождения б диагностике стеноза отверстий: стеноз правого венозного отверстия был обозначен в клиническом диагнозе у 4 умерших, а найден на секции у 22, стеноз устья аорты — у 5, а на секции — у 30.
Наши данные по клинико-анатомическим расхождениям основаны на анализе 192 историй болезни больных, умерших от пороков сердца за *10 лет (1947—1952, 1955, 1957—1959) в Центральной клинической больнице имени Семашко МПС (прозектор А. И. Рябинкина).
На 192 секции было 114 полных совпадений в диагнозе клапанного поражения сердца (59%) и 78 расхождений (41%). Эти расхождения, как правило, заключались в нераспознанности того или иного порока, в гипердиагностике- было также небольшое число случаев ошибочной диагностики одного порока вместо другого.
Наибольшее число расхождений падает на поражение трехстворчатого клапана. Органическая недостаточность его не была диагностирована в 28 случаях — при сочетании с поражением митрального клапана, аортальных клапанов и при митрально-аортальном пороке, что составляет 36% всех расхождений. Если присоединить сюда 2 случая нераспознанного комбинированного поражения трехстворчатого клапана (со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия), то это составит 30 случаев (38%) нераспознанных поражений трехстворчатого клапана (по данным И. Н. Рыбкина 50%). В 28 случаях (36%) не была диагностирована недостаточность аортальных клапанов в сочетании с комбинированным поражением митрального клапана, недостаточностью митрального клапана, митральным стенозом и недостаточностью трехстворчатого клапана (по данным И. Н. Рыбкина 37%).
Поражение митрального клапана не было диагностировано всего в 5 случаях (0,6%).
Из 114 совпадений наибольшее число приходится на комбинированное поражение митрального клапана с недостаточностью клапанов аорты — 37 случаев (32%) и поражение митрального клапана — 35 случаев (30%).
Приведенные данные лишний раз подтверждают большую важность точной аускультативной диагностики с комплексным учетом всех данных исследования.
Ошибки самой аускультативной диагностики зависят, очевидно, от двух причин: недостаточного владения методом и ограниченных до известной степени возможностей метода. Последнее обусловлено физиологическими особенностями слуха и рядом дополнительных условий, к изложению которых мы и переходим.
