Фонокардиография - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца

Фонокардиографический метод исследования представляет собой графическую запись тонов и шумов сердца.
Микрофон (датчик), располагающийся так же, как и стетоскоп, в той или иной точке области сердца, воспринимает сердечные звуковые колебания, которые распространяются через ткани грудной стенки. Эти колебания превращаются микрофоном в электрические. Последние усиливаются и передаются на регистрирующий прибор.
Запись производится чернилами на бумажной ленте (чернильнопишущий гальванометр), световым лучом на фотопленке (электронно-лучевая трубка или зеркальный гальванометр) и на специальной бумаге (термозапись).
При обычном фонокардиографическом исследовании регистрируются только звуковые колебания, т. е. те, которые могут улавливаться нашим слухом (лежат в области слухового восприятия). Для этого конструкцией
Датчика и фонокардиографа предусмотрено подавление Низкочастотных (дозвуковых) колебаний, главным образом колебаний грудной стенки, обусловленных движениями сердца.
Как было указано выше, при аускультации в силу физиологических особенностей слуха интенсивность различных частот воспринимается неравномерно. Для сравнения данных аускультации с фонокардиографической записью усиление в фонокардиографе должно быть подобно восприятию нашим ухом частот различной интенсивности. В таком случае получается фонокардиограмма, которая называется «аускультативной», или «логарифмической».
Однако для исследования представляет интерес возможность преимущественной регистрации низких или высоких частот (повышение чувствительности к одним или понижение к другим частотам). При этом запись характеризуется как низкочастотная или высокочастотная («стетоскопическая» — по Раппопорту и Спрэгу, низкочастотная и первая среднечастотная — по Маассуи Веберу). Все эти приемы осуществляются с помощью электрических фильтров, ограничивающих пропускание группы колебаний определенной частоты — низкочастотных, среднечастотных и высокочастотных. Применение системы фильтров, пропускающих строго ограниченную полосу частот (например, от 50 до 100 Гц), позволяет составить более точное представление о частотном составе тона или шума («селективная фонокардиография»).
Звуки сердца на фонокардиограмме представлены в виде зубцов (осцилляций). Основные параметры звука — интенсивность, частота и длительность — отражаются следующим образом. Величина амплитуды зубцов соответствует интенсивности звука (тона, шума). По количеству осцилляций на определенном отрезке записи (при известной скорости записи отрезок этот соответствует определенному промежутку времени) можно было бы составить представление о частоте тона или шума, занимающего этот отрезок. Однако практически такой подсчет не производится. Это связано с тем, что скорость движения ленты относительно мала и осцилляции наслаиваются друг на друга. Запись на очень больших скоростях практически неудобна, так как связана с получением огромных отрезков лент.

Рис. 42. Высокочастотный диастолический шум (д. ш.) регистрируется на высокочастотном канале (2) и не регистрируется на низкочастотном канале (1). I — первый тон- II— второй тон.
Более точное суждение о частотной характеристике сердечных звуков может быть получено при оценке преимущественной регистрации тона или шума на различных частотных каналах (рис. 42).
Наконец, более детальное изучение частотной характеристики производится по кривым частотной характеристики данного аппарата.
Длительность fotta и шума, интервалы между двумя компонентами расщепленного тона определяются при известной скорости движения ленты по линиям отметчика времени или миллиметровой сетке. Расчет при наиболее распространенных скоростях съемки — 50 и 100 мм/сек — производится с точностью соответственно до 0,02 и 0,01 секунды.
Представление о фонокардиографическом исследовании как о совершенно сепаратном методе, подменяющем или превосходящем аускультацию, неверно. Фонокардиография базируется на многолетнем опыте аускультации. План каждого фонокардиографического исследования (точки съемки, положение больного и другие дополнительные приемы) определяется прежде всего данными аускультации.
Каков же смысл фонокардиографии, каковы преимущества и недостатки этого метода по сравнению с аускультацией? Остановимся прежде всего на возможностях фонокардиографии и аускультации в оценке трех перечисленных выше физических сторон звука.
Оценка интенсивности тона или шума при аускультации, как об этом было сказано выше, носит субъективный характер и зависит от ряда причин: индивидуальной чувствительности слуха, его утомления, влияния посторонних шумов, а также качества стетоскопа (фонендоскопа).
Сравнительная оценка интенсивности двух тонов, двух шумов или тона и шума встречает значительные затруднения, когда сравниваемые звуки выслушиваются со значительным интервалом. Чувствительность уха в целом, как мы видели, высока, однако она значительно падает в области низкочастотных колебаний. Фонокардиограмма дает достаточно четкое представление об интенсивности тона или шума. При этом стандартизация аппаратуры исключает все те субъективные факторы, которые сказываются на результатах аускультации.
Наиболее совершенной следует признать систему усиления, применяемую в фонокардиографической приставке к венгерскому пятиканальному аппарату типа 4541 и Мингографе 426 (Mingograf 42В) шведской фирмы «Elema». В последнем стандартный калибровочный сигнал частотой в 50 Гц при усилении 1/200 записывается на 3-частотном канале (номинальная частота 50 Гц) в виде равномерных осцилляций, амплитуда которых должна равняться 10 мм. Регуляция величины стандартного сигнала осуществляется специальным винтом и требует периодической проверки в процессе эксплуатации аппарата. После стандартизации запись фонокардиограммы может вестись на одной из ступеней усиления: 1, 1/2, 1/5, 1/10, 1/20... 1/1000.   При выборе ступени усиления следует исходить из записи нормальной фонокардиограммы, где необходимо получить достаточно большую амплитуду нормальных тонов и четкую изоакустическую линию. Опыт показывает, что при применении больших усилий (1/10, 1/5) записываются помехи. В наших записях оптимальным оказалось усиление 1/20. В соответствии с этим усилением вырабатываются практические нормы амплитуд I и II тонов. Запись при системе ступенчатого усиления позволяет производить практически достаточно точное сравнение фонокардиограмм, снятых с различным, но строго стандартным усилением. Это особенно важно при динамическом изучении фонокардиограмм, например до и после операции.
Существенным фактором, оказывающим влияние на величину амплитуды записываемых звуков, является сила, с которой микрофон давит на грудную клетку. Она не может быть абсолютно постоянной как при фиксации микрофона специальным ремнем, так и рукой. В этой связи делались попытки подачи калибровочного сигнала через тело больного (т. е. с учетом силы давления микрофона). Однако интенсивность передачи самого калибровочного сигнала также зависела от степени прижатия калибратора к телу больного.
Мы предпочитаем фиксацию микрофона рукой, при этом необходимо обеспечить плотное прилегание микрофона к коже, что устраняет возможность записи звуковых помех. Рука лишь удерживает микрофон в необходимой позиции, давление определяется его собственным весом. Опыт показывает, что наилучшие записи получаются в тех случаях, когда микрофон располагается на ровном участке грудной клетки без поддержки рукой- обусловливая давление и плотное прилегание своим весом (следует оговориться, что для микрофона типа Hellige это невозможно, так как у него имеется специальный воспринимающий пелот с маленькой опорной площадкой)
Таким образом, оценка амплитуд тонов и шумов и сравнение их в динамике, что особенно важно, должна производиться с учетом всех перечисленных выше обстоятельств. Тем не менее такая оценка дает несомненно большую степень объективности и точности, чем это возможно при аускультации. А. И. Кобленц-Мишке указывает, что при фонокардиографическом исследовании оценка амплитуды сердечных звуков может быть произведена с точностью до ±5%.
Сложнее обстоит дело при записи фонокардиограммы на аппаратах, лишенных стандарт-сигнала и тем более ступенчатого регулятора усиления. Здесь можно лишь рекомендовать производство записей, особенно в динамическом наблюдении, при одном и том же, отмеченном на панели аппарата положении плавного регулятора усиления.
Более или менее существенным моментом, который оказывает влияние на отображение интенсивности тона и шума как при фонокардиографическом исследовании, так и при аускультации, является степень прижатия микрофона (стетоскопа) к грудной клетке. Однако, как указывалось выше, выработка практического навыка позволяет сохранять ее достаточно постоянной. Все это, конечно, необходимо учитывать при анализе фонокардиограммы.
Что касается чувствительности к звукам низкой частоты, то здесь возможности фонокардиографии велики, так как создаются специальные частотные каналы для преимущественной записи низкочастотных колебаний.
Следует также сказать, что вообще возможность одновременной (синхронной) записи фонокардиограммы по нескольким каналам с пропусканием в каждом из них той или иной полосы частот позволяет объективно сравнивать интенсивность звуков различной частоты.
При аускультации такое сравнение затрудняется не только плохим восприятием низкочастотных тонов, но и так называемым феноменом маскировки звуков (например, звук низкой частоты мешает восприятию звука высокой частоты).
Аускультативная оценка характера тона или шума, их «тембра» связана со способностью слуха к гармоническому анализу.— по существу к оценке частотной характеристики и распределению энергии по частотам.
В этом плане все многообразие аускультативных характеристик тонов и шумов не находит своего отображения на фонокардиограмме. Однако нельзя не признать и того факта, что многие из определений характера шума весьма субъективны и не могут служить стандартом для всех исследователей.
Графическое изображение тона и шума имеет некоторые особенности. Прежде всего это форма шума.
Такие характеристики, как убывающий и нарастающий шум, шум постоянной интенсивности, шум, нарастающий к середине систолы и убывающий к концу ее («ромбовидный», «веретенообразный»), имеют свое четкое отображение на фонокардиограмме. Это обстоятельство позволяет давать известные характеристики шумов и решать вопросы места их возникновения и проведения. Обнаружение шума одинаковой формы, но разной интенсивности в различных тачках указывает на его проводной характер в точке наименьшей интенсивности. Как мы увидим ниже, ряд клапанных поражений сердца, как правило, характеризуется типичной формой шума.
Наконец, суждение о характере шума, его низкочастотности, высокочастотности, широкополосности можно составить, применяя запись на различных частотных каналах.
В настоящее время при записи фонокардиограммы применяются различные системы частотных характеристик (Маасса — Вебера, Маннхеймера, Раппопорта и Спрэга и др.). Нередко в аппарате имеется своя собственная система, описание которой всегда прилагается к аппарату. Принципиально в большинстве этих систем имеются каналы для регистрации преимущественно низкочастотных, среднечастотных и высокочастотных звуков, а также канал с усилением, подобным нашему слуховому усилению (аускультативная характеристика, Н — Human hearing (англ.), g — gehorahnlich (нем.). Использование всех частотных характеристик для записи в каждой точке нерационально, а на аппаратах с ограниченным числом каналов записи (ФЭКП-2) крайне увеличило бы съемку и расход ленты.
Какими же критериями следует руководствоваться при выборе частотной характеристики? Здесь прежде всего нужно иметь в виду задачи, которые ставятся перед

исследованием. Если его цель заключается в изучений частотной, характеристики звуков сердца, необходимо использование всех имеющихся частотных каналов. Однако обычная фонокардиографическая аппаратура не позволяет на основе существующих систем частотных каналов составить точное представление о частотной характеристике тонов и шумов сердца. С этой целью применяется специальная методика спектральной фонокардиографии.
В практической работе, как показывает наш опыт, количество частотных каналов может быть ограничено. Большую ценность представляет аускультативный канал, регистрирующий, как правило, большинство звуковых феноменов, так как он охватывает широкую полосу частот. Ценность этого канала заключается также в возможности сравнения объективной записи с аускультативным восприятием звуковой симптоматики.
Необходимо также использование записи низких частот, где могут быть хорошо представлены и изучены I, II, III и IV тоны сердца, тон открытия митрального клапана и ряд других феноменов. Для отечественного аппарата ФЭКП-2 это канал Н — низкие частоты, на Мингографе 42Б целесообразно использовать канал 2 с номинальной частотой 25 Гц *. Хорошая запись обычно получается и на среднечастотных характеристиках (Сг—ФЭКП-2, 4—номинальная частота 100 Гц на Мингографе 42 Б), однако преимуществ по сравнению с аускультативной эта характеристика не имеет.
Высокочастотный канал (В-ФЭКП-2, 6—номинальная частота 400 Гц Мингографа 42Б) имеет ограниченное значение для регистрации преимущественно высокочастотных шумов (чаще всего диастолического шума при недостаточности аортальных клапанов или шума Грехэм Стилла) и срезания всех низкочастотных компонентов.

1. Номинальной частотой называется та, которая дает максимум амплитуды на данном частотном канале, а при стандартном усилении амплитуда ее составляет 10 мм.
2. Исходя из всех изложенных соображений, мы считаем, что в практической работе можно ограничить число применяемых частотных характеристик. Для ФЭКП-2. необходимым следует признать запись в каждой точке на частотных каналах А—аускультативный и Н—низкочастотный, а в ряде случаев на канале В—высокочастотный. На Мингографе 42Б, где для фонокардиограммы отведено 3 канала, наиболее рациональна имеющаяся там комбинация 2—4—Н — низкая — средняя и аускультативная характеристика, а в ряде случаев 2—4—6, где 6 является высокочастотной характеристикой.

Весьма важна при аускультации оценка длительности тонов и шумов, интервалов между ними, между двумя компонентами расщепленных тонов. В этом отношении фонокардиографическое исследование имеет громадные преимущества перед аускультацией. Все интервалы могут быть учтены с точностью до сотых долей секунды, что, как показал опыт фонокардиографии, имеет иногда большее значение (например, интервал II тон — тон открытия митрального клапана). Естественно, что при аускультации мы лишь приблизительно можем говорить об этих интервалах. Клинические термины «расщепление» и «раздвоение», «короткий» и «протяжный» шум нельзя считать объективными.
Далеко не всегда при аускультации может быть четко решен вопрос о фазовости шума. Тахикардия, эмбриокардия, аритмии затрудняют отнесение шума к той или иной фазе. На фонокардиограмме такое определение не составляет труда, так как определение систолы и диастолы и их отдельных частей (прото-, мезодиастолы и пресистолы) основано на синхронной записи фонокардиограммы с электрокардиограммой, а при необходимости с баллистокардиограммой, сфигмои флебограммой и электрокимограммой.
Такая запись открывает и ряд других возможностей. Между электрической и звуковой деятельностью сердца имеется определенная зависимость. Это позволило установить ряд временных соотношений между электрокардиограммой и фонокардиограммой. К числу таковых относится оказавшийся весьма ценным в диагностическом плане интервал между началом зубца Q (или R при отсутствии Q) электрокардиограммы и началом главного сегмента I тона — интервал Q (R) — I тон, отображающий быстроту закрытия митрального клапана после начала электрических явлений в желудочках (рис. 43).
За последнее время в фонокардиографии получил распространение ряд нозых методических приемов.

Рис. 43. Измерение интервалов Q—I тон и II—OS при митральном стенозе. Пунктиром обозначен перпендикуляр, опущенный от начала зубца Q электрокардиограммы до фонокардиограммы.
1 — интервал Q — I тон- 2 — центральный сегмент первого (I) тона- // — второй тон- 05 — тон открытия митрального клапана.

Существенную помощь в решении вопроса о проводном характере шумов оказывает синхронная съемка фонокардиограммы с двух или трех точек сердца: это позволяет производить детальное сопоставление длительности и формы шума (наши наблюдения, Г. И. Цинцадзе, И. В. Ломсадзе, 1961).
Работами Волгельпоэла, Неллена, Свенепоэла и Шриpa (Volgelpoel, Nellen, Swanepoel, Schrire) доказана несомненная ценность применения пробы с амилнитритом для дифференциации аортальных, митральных и трикуспидальных систолических шумов.
Вдыхание амилнитрита вызывает быстрое системное расширение периферических сосудов, приводящее к падению артериального давления, к тахикардии и увеличению венозного притока к правому сердцу. В связи с этим происходит усиление систолического шума аортального стеноза, ослабление шума митральной регургитации (увеличение выброса крови в аорту) и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности (увеличение давления в правом желудочке).
Проба с амилнитритом проводится следующим образом. Больной лежит, как при обычной записи фонокардиограммы. Измеряется артериальное давление и записывается исходная фонокардиограмма с места максимальной интенсивности систолического шума неясного генеза. Затем разбивается ампула с амилнитритом и подносится к носу больного, который приблизительно за 30 секунд делает 10 глубоких вдохов. С начала ингаляции ведется запись фонокардиограммы и каждые 30 секунд измеряется артериальное давление. Запись продолжается до возвращения интенсивности шума к исходной (для систолических шумов изгнания обычно через 3—4 минуты, для шумов регургитации — быстрее).
Изменение интенсивности шумов регургитации (митральной и трикуспидальной) происходит к концу ингаляции или в первые 10—20 секунд и возвращается к норме через 45 секунд. Для шума аортального стеноза максимальное усиление наступает через 40— 60 секунд.
Представляет интерес и применение пробы с эуфиллином и нитроглицерином (И. И. Сивков). Уменьшение интервала между аортальным и легочным компонентами расщепленного II тона после введения эуфиллина или дачи нитроглицерина указывает на снижение давления в системе легочной артерии и, следовательно, на отсутствие глубоких органических изменений в сосудах малого круга.
Особое значение имеет анализ фонокардиографических данных в сопоставлении с показателями гемодинамики.
Известно, что звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца обусловливается как анатомическими изменениями клапанного аппарата, так и состоянием гемодинамики. Между рядом фонокардиографических данных и гемодинамическими показателями имеется четкая зависимость, а появление некоторых фонокардиографических симптомов связано исключительно с изменениями гемодинамики при пороках сердца.
Исследования в этом направлении могут проводиться путем сопоставления данных фонокардиографии и показателей гемодинамики, полученных разновременно. Однако более точная картина получается при сопоставлении этих данных при синхронной записи фонокардиограммы с кривыми давления во время зондирования и пункции полостей сердца.
Наши исследования (Г. И. Кассирский, Ю. С. Петросян, Л. А. Золотаревская, Н. М. Хайт и В. Г. Странин) при митральном, митрально-аортальном и митральнотрикуспидальном стенозе показали, что большему интервалу Q — I тон и меньшему интервалу II — OS соответствует более высокое легочно-капиллярное давление.
Обнаружение систолического тона изгнания на легочной артерии и шума Грехэм Стилла указывает на выраженную легочную гипертензию.
Накопление и изучение опыта подобных исследований позволит оценивать ряд гемодинамических показателей по данным фонокардиографии (рис. 44).
Наконец, следует упомянуть и о совершенно новой области — внутрисердечной фонокардиографии, получившей развитие благодаря работам Феруглио и Сринивазана (Feruglio, Sreenivasan), Льюса, Дейтца, Уэлласа и Брауна (Lewis, Deitz, Wallace, Brown), Луизада и Лиу. (Luisada, Liu) и др. Запись фонокардиограммы из полостей сердца и крупных сосудов осуществляется с помощью фонокатетеров, представляющих собой обычный зонд для катетеризации полостей сердца с помещенным на конце его миниатюрным микрофоном-датчиком и отходящим от него тонким соединительным кабелем. Просвет зонда сохраняется. Это позволяет вести запись фонокардиограммы синхронно с кривой внутриполостной дарления, что дает возможность установить точную локализацию шума. Здесь, так же как и при синхронной записи

Рис. 44.
а — синхронная запись фонокардиограммы у основания мечевидного отростка (вторая и четвертая кривые сверху) с электрокардиограммой (первая кривая) и кривой давления в правом предсердии при зондировании (третья кривая сверху)- б — то же с кривой давления в правом желудочке.
кривой внутриполостного давления с наружной фонокардиограммой, о чем было сказано выше, открывается возможность сопоставления фонокардиографических и гемодинамических данных.
Подобное исследование может быть проведено и во время операции. Здесь следует упомянуть также о методе записи фонокардиограммы с обнаженного сердца во время операции [Магри, Джона, Мессина и Актис-Дато (Magri, Jona, Messina, Actis-Dato)].
Таким образом, точная диагностика пороков сердца, изучение динамики звуковой симптоматики в процессе формирования клапанного поражения, в афонических стадиях порока, до и после оперативного вмешательства по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца в настоящее время не мыслятся без применения фонокардиографического исследования. Самое тщательное аускультативное наблюдение проигрывает в плане динамического наблюдения по ряду причин.
Прежде всего, если такое наблюдение производится даже одним и тем же исследователем, то он должен обладать хорошей звуковой памятью. Ведь известно, что далеко не все услышанное при аускультации сердца может получить и получает отражение в записи звуковой симптоматики в истории болезни. Не приходится говорить и о том, что сама запись носит отпечаток субъективности и во многом зависит от «литературных» способностей врача.
Еще более осложняется динамическое наблюдение, когда оно производится на различных этапах различными исследователями, ориентирующимися на запись в истории болезни.
Сравнение фонокардиограмм в динамике позволяет составить суждение о звуках сердца по всем основным характеристикам. Фонокардиограмма является документом, объективно отображающим аускультативную симптоматику, что имеет немаловажное значение в вопросах экспертизы, проведения клинико-анатомических сопоставлений и т. п.
Таким образом, фонокардиографический метод исследования обладает рядом весьма ценных свойств. Однако следует еще раз подчеркнуть, что он не может подменять аускультацию. Наоборот, в сочетании с аускультацией сердца, дополняя, объективизируя ее, базируясь на ее данных, фонокардиография позволяет провести столь необходимую в настоящее время уточненную диагностику и полноценное динамическое наблюдение при клапанных пороках сердца.
Остановимся на кратком описании нормальной фонокардиограммы.
На верхушке сердца I тон представлен группой колебаний, которые начинаются через небольшой интервал после начала зубца Q синхронно снятой электрокардиограммы. Начальная и конечная часть I тона состоит из 2—3 небольших по амплитуде низкочастотных колебаний. Происхождение начальной части I тона — «начального компонента» (Т. А. Тесля-Цвях) в настоящее время большинство авторов связывают с сокращением мышцы желудочков. Исследования Т. А. Тесля-Цвях убедительно опровергают точку зрения ряда авторов, считающих, что начальный компонент I тона связан с сокращением предсердий. Центральная часть I тона состоит из 3—5 колебаний большей амплитуды. При этом обычно один из зубцов центральной части имеет максимальную амплитуду, по которой и составляют суждение об амплитуде (интенсивности) I тона. Центральная часть I тона отображает закрытие митрального и трикуспидального клапанов. Измерение интервала Q — I тон производится от перпендикуляра, опущенного от начала соответствующих зубцов электрокардиограммы на фонокардиограмму до начала центрального сегмента (первой большой осцилляции) I тона. Таким образом, этот интервал отображает время от момента начала электрического возбуждения желудочков до закрытия митрального клапана. В норме интервал Q— I тон колеблется, по данным большинства авторов, от 0,02 до 0,06 секунды.
Таким образом, при распознавании I тона, кроме описанных признаков, следует ориентироваться на его положение по отношению к электрокардиограмме.
Длительность I тона колеблется, по данным различных авторов, в пределах от 0,07 до 0,15 секунды.
Второй тон отображает закрытие клапанов аорты и легочной артерии. На верхушке сердца он представлен обычно несколькими колебаниями с более или менее одинаковой амплитудой. Начало II тона на 0,02 секунды опережает или на 0,04 секунды запаздывает по отношению к окончанию зубца Т электрокардиограммы (В. Н. Бриккер). Длительность колебаний II тона на аускультативном канале, по данным В. В. Соловьева и В. В. Булычева, равна 0,04—0,08 секунды. На аускультативной фонокардиограмме на верхушке сердца амплитуда I тона обычно больше амплитуды II тона, что соответствует нашему аускультативному восприятию (рис. 45). На основании сердца, наоборот, амплитуда II тона больше, чем амплитуда I тона, причем амплитуда

Рис. 45.
а—нормальная фонокардиограмма на верхушке сердца на низкочастотном (вторая кривая сверху—/) и аускультативном (третья кривая — 2) каналах, /—первый тон- // — второй тон- б — то же при уменьшении усиления в 27з раза.
последнего меньше, чем на верхушке, что также соответствует нашему восприятию тонов при аускультации (рис. 46).

Рис. 47. Третий (III) тон сердца у здорового человека. Максимум амплитуды тона — на низкочастотном канале

Амплитуды I и II тонов, записанных на каналах с различной частотной характеристикой, могут существенно изменяйся (Р. Б. Минкин). Ш и IV тоны сердца чаще определяются на фонокардиограмме, чем при аускультации, причем III тон чаще, чем IV. III тон обычно регистрируется в области верхушки сердца, а IV тон — на основании сердца, оба лучше на низкочастотном канале, так как содержат в себе низкочастотные колебания небольшой интенсивности.

Рис. 46. Нормальная фонокардиограмма на легочной артерии на низкочастотном и аускультативном каналах. Определяется также IV тон.
По данным В. В. Соловьева и
В.      В. Булычева (1962), при фонокардиографическом исследовании 100 здоровых лиц III тон сердца был зарегистрирован у 52, а IV тон — у 16 исследованных. Цукерман считает, что III тон регистрируется у 80% здоровых детей в возрасте от 7 до 13 лет. Оба тона представлены 1—2 зубцами небольшой амплитуды и длительности (0,04 секунды). III тон расположен через 0,12—0,14 секунд после II тона и, по данным некоторых авторов, соответствует окончанию зубца U [электрокардиограммы (рис. 47 и 48). Его происхождение связывают с вибрацией стенок желудочков в фазе быстрого наполнения. IV (предсердный) тон связан с систолой предсердий, возникает после окончания зубца Р электрокардиограммы [через 0,10 секунды после начала зубца Р или за 0,05 секунды до начала I тона, по Холлдаку и Вольфу (HolldacK, Wolf)], знаменуя собой начало пресистолы (рис. 49).
Хотя III и IV тоны встречаются у практически здоровых людей, чаще у детей и подростков, следует иметь в виду, что они могут появляться при весьма серьезной патологии. Так, III тон возникает при
Слабости миокарда правого или левого желудочка, резком падении его тонуса, инфаркте миокарда (протодиастолический галоп).

Рис. 48. Третий тон сердца (III) регистрируется на низкочастотном (2) и аускультативном (Н) канале и следует за зубцом «U» электрокардиограммы.

Рис. 49. Четвертый тон сердца (IV) у здорового человека. Максимум амплитуды его на низкочастотном канале.
Резкой перегрузке правого предсердия, особенно при тяжелых врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, болезнь Эбштейна и др.), нередко сопутствует появление большого IV тона (рис. 50 и 51).
Интервал между I и II тоном определяет фазу систолы, между II и последующим I тоном — диастолы (рис. 52).
Разделение систолы на начальную, срединную и Конечную части может быть произведено условно, каждая из них составляет 7з систолы. Пресистола начинается

Рис. 50. Четвертый тон сердца (IV) очень большой амплитуды при тяжелом врожденном порок§ сердца со значительной перегрузкой правого предсердия. II тон расщеплен. НА — аортальный, IIP — легочный компоненты II тона.
с окончанием зубца Р электрокардиограммы. Прото- и мезодиастола также условно составляют обычно две половины интервала от окончания II тона до начала пресистолы (рис. 53). Более детальное и четкое разделение на фазы может быть произведено при синхронной записи фонокардиограммы с баллистокардиограммой, флебограммой, записью артериального пульса и кривой давления крови в полостях сердца.

Рис. 51. Два четвертых тона в одном сердечном цикле при неполной атриовентрикулярной блокаде 2:1, соответствуют окончанию зубцов Р электрокардиограммы.
Специальное внимание в последнее время вновь уделяется анализу продолжительности фаз систолы и их взаимоотношения с электрической систолой (Р. Б. Минкин, С. Б. Фельдман, JL А. Лещинский, В. Н. Бриккер). С. Б. Фельдман (клиника проф. В. X. Василенко) для изучения фазовой структуры систолы использовал метод, предложенный 20 лет назад Блюмбергером, как наиболее простой и доступный в клинических условиях. Продолжительность фаз систолы по этому методу определяется при синхронной записи электрокардиограммы, фонокардиограммы и сфигмограммы сонной артерии (каротидный пульс).

Рис. 52. Нормальная фонокардиограмма на верхушке сердца на низкочастотном (2) среднечастотном (4) и аускультативном (Н) каналах.

Рис. 53. Схема фаз систолы и диастолы по Шмидт-Фойгту.
/ — первый- // — второй- /// — третий- IV — четвертый тон сердца.
Вся систола (период напряжения + период изгнания) определяется от начала зубца Q на электрокардиограмме до II тона на фонокардиограмме. Период изгнания — от начала подъема кривой сонной артерии до инцизуры. Длительность периода напряжения рассчитывается как разность между всей систолой и периодом изгнания.
В свою очередь в периоде напряжения может быть учтен период преобразования (Q—I тон) и период подъема давления (разность между всем периодом напряжения и периодом преобразования). Кроме того, С. Б. Фельдман считает также целесообразным определение отношения периода изгнания к периоду напряжения (механический коэффициент по Блюмбергеру) и доли (в процентах) периодов напряжения и изгнания во всей систоле (так называемый внутрисистолический показатель)
Перечисленные выше показатели и временные соотношения являются, по мнению С. Б. Фельдмана, ценными дополнительными данными в диагностике и дифференциации приобретенных пороков сердца.
Элементы патологии на фонокардиограмме. основная аускультативная патология тонов касается изменения их силы (ослабление и усиление, акцентуация) и наличия расщепления. Как было указано выше, сила тона, его интенсивность на фонокардиограмме определяются амплитудой зубцов тона- определение ее изменений не представляет больших трудностей. Однако учитывая, что на величину амплитуды влияет ряд факторов и она подвержена индивидуальным колебаниям, необходимо оценивать силу тона в соответствии с данными аускультации при учете стандартного звукового сигнала, правильной методики наложения микрофона и знания практических норм амплитуды нормальных тонов для своего аппарата.
Уменьшение или увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца определяется по его абсолютной величине и по отношению к нормальному II тону. Уменьшение амплитуды I тона на основании сердца практически не имеет значения (как самостоятельный признак) и обычно даже весьма незначительная амплитуда I тона (2—3 мм) не расценивается как патологическая.
Увеличение амплитуды I тона на основании сердца, как правило, бывает проводным и наблюдается тогда, когда имеет местоувеличение ее на верхушке-

Рис. 54. Резкое ослабление I и усиление II тона на верхушке сердца, определяющиеся на аускультативном канале (нижняя кривая).

Уменьшение амплитуды Н тона на верхушке сердца как самостоятельный признак также не встречается (несомненное значение имеет одновременное уменьшение амплитуды и I и II тонов). Уменьшение амплитуды II тона на основании сердца (аорте, легочной артерии) легко определяется по его абсолютной величине.
Рис. 55. Расщепление I тона.

1а — первый- 16 — второй компонент расщепленного I тона.
Рис. 56. Аортальный (ПА) и легочный (IIP) компоненты II тона на основании сердца.
Увеличение здесь амплитуды II тона также легко определяется по абсолютной величине, а на верхушке сердца этот феномен носит проводной характер (рис. 54).
Расщепление тонов «а фонокардиограмме характеризуется появлением двух выраженных зубцов, расположенных на некотором расстоянии друг от друга с почти полным исчезновением осцилляций между ними (рис. 55).
Практический навык обычно позволяет определять расщепление тонов без особых трудностей.
Следует иметь в виду, что в фонокардиографии понятию расщепления II тона придается строго определенное значение. Воспринимаемое при аускультации расщепление или раздвоение II тона (эти термины в клинике условны) может быть обусловлено появлением третьего тона или тона, открытия митрального клапана. В фонокардиографии как III тон, так и тон открытия митрального клапана идентифицируются как самостоятельные феномены. Расщепление же II тона, которое, как правило, имеет место на легочной артерии и аорте, обусловлено расхождением аортального и легочного компонентов.
В норме в ряде случаев, особенно у детей, в составе II тона видны как бы две самостоятельные части (осцилляции) — это аортальный (первый, больший) и легочный (второй, меньший) компоненты II тона. Они соответствуют моменту закрытия аортальных клапанов и клапанов легочной артерии, последние закрываются позже в связи с физиологическим запаздыванием окончания систолы правого желудочка. Временной интервал между ними в пределах 0,02—0,04 секунды (рис. 56 и 57).
В патологии во всех случаях замедления фазы изгнания правого желудочка (митральный стеноз, тяжелая степень митральной недостаточностй) происходит еще большее запаздывание закрытия клапанов легочной артерии, обусловливающее расщепление второго тона, часто сопровождающееся одновременно и увеличением его амплитуды (больше аортального компонента), что связано с повышением давления в легочной артерий.
Перлов и Харви (Perlotf, Harvey) придают большое значение зависимости расщепление второго тона от фаз дыхания. Во время вдоха увеличивается ударный объем правого желудочка, что вызывает удлинение фазы изгнания и отставание легочного компонента II тона.
Поэтому у здоровых лиц расщепление 11-тона может появляться (или увеличиваться) на вдохе и исчезать (или уменьшаться) на выдохе. В патологии имеет место так называемое Фиксированное расщепление II тона: время между аортальным и легочным компонентами в зависимости от фаз дыхания не меняется или меняется не более чем на 0,02 секунды.
Весьма редко встречается так называемое парадоксальное расщепление — резкое запаздывание аортального компонента, который располагается после легочного компонента, при резчайших стенозах устья аорты, когда имеет место значительное замедление фазы изгнания левого желудочка,

Рис. if. Расщепление первого (la и 16) и второго (IIA и IIP) тонов. Меняющаяся величина интервала
IIA—IIP связана с дыхательной аритмией.

Рис. 58. Образец записи фонокардиограммы (взято по одному сердечному циклу), применяемой в Лаборатории функциональной диагностики Института сердечно
сосудистой хирургии АМН СССР.                                                                                                                                                                     

Шумы представлены на фонокардиограмме осцилляциями, занимающими ту или иную фазу (или часть ее). Длительность их определяется по отметчику времени, интенсивность— амплитудой осцилляций.
Оценка амплитуды шумов не имеет еще единых критериев и количественного выражения, что объясняется, как было указано выше, особенностями метода. Араванис и Луизада предлагают следующее разделение шумов. Шум, осцилляции которого превышают амплитуду нормального "I" тона на верхушке сердца, следует относить к шумaм с большой амплитудой (интенсивный шум). К шумам со средней амплитудой нужно относить такие осцилляции, которые составляют от половины до целой амплитуды нормального I тона. Если  амплитуда осцилляций шума меньше половины амплитуды нормального I тона на верхушке — это шум малой амплитуды (слабые шумы). В этой связи следует иметь в виду, что оценка измерений амплитуды тонов и шумов сердца в динамике (например, до и после операции) должна производиться осторожно. Она может быть достоверной лишь при условии правильного наложения микрофона, соблюдения одинакового усиления (стандартного сигнала), съемки на одном и том же аппарате.
Шумы могут иметь ту или иную характерную форму: убывающие, нарастающие, веретенообразные, ромбовидные, овальные, лентовидные (не меняющие своей интенсивности). Они могут переходить один в другой, например мезодиастолический в пресистолический. В зависимости от регистрации на соответствующих частотных каналах можно определять шумы как преимущественно низкочастотные, высокочастотные и широкополосные.
При анализе фонокардиограммы, как и при расшифровке электрокардиограммы, до сих пор нет общепринятой схемы. Некоторые предлагают вести расшифровку по точкам записи, указывая, что в каждой из них регистрируется. На наш взгляд это предложение неудачно, так как крайне затрудняет восприятие симптоматики: в целом, делает анализ громоздким.
Нам представляются наиболее рациональными следующие принципы. Описание фонокардиограммы начинается с тонов. Описываются только отклонения от нормы I и II тонов, а также III и IV. тоны и тон открытия митрального или трикуспидального клапана, если они есть. К описанию I тона мы относим и измеряемый во всех случаях интервал Q — I тон, а к описанию тона открытия митрального и трикуспидального клапанов— интервал II — OS. Патология токов, III и IV тоны и тоны открытия констатируются по точкам с указанием точки максимальной выраженности.
Покажем это на примере митрального стеноза: «Амплитуда I тона увеличена на верхушке сердца. Интервал Q — I тон = 0,10 секунды. II тон расщеплен на легочной артерии с интервалом между аортальным и легочным компонентом 0,05 секунды и увеличением амплитуды легочного компонента. Тон открытия митрального клапана определяется на верхушке сердца, в точке Боткина и на основании мечевидного отростка, максимум его амплитуды— на верхушке. Интервал II — 05 = 0,08 секунды».
Далее следует перейти к описанию шумов. Шумы описываются по тому же принципу, что и тоны. Первым целесообразно описывать «ведущий» для данного порока шум (диастолический шум при митральном стенозе, систолический шум при аортальном стенозе и т. п.). При описании шума указываются его фаза, точки регистрации, точка максимальной выраженности, величина амплитуды в точке максимальной выраженности, конфигурация шума. Далее описываются и другие шумы. Например, при митральном стенозе: «Диастолический шум, начинающийся за тоном открытия митрального клапана, занимающий всю диастолу и имеющий пресистолическое усиление, определяется на верхушке сердца и в точке Боткина. Максимально он выражен на верхушке сердца, где имеет среднюю амплитуду. На верхушке сердца определяется убывающий, небольшой амплитуды шум от I тона до середины систолы». Такое описание дает представление о генезе шума и о том, в каких точках он имеет проводной характер.
После описания тонов и шумов могут быть записаны все данные, получаемые в результате дополнительных приемов (физическая нагрузка, положение на левом боку, влияние вдоха и выдоха и т. п.).
Такая, система записи, по нашему мнению, способствует более цельному восприятию фонокардиограммы, выделению ведущих признаков порока.
Несколько замечаний в отношении заключения. Если по фонокардиографическим данным (конечно, всегда с учетом данных клиники!) имеется четкая картина того или иного порока, дается определенное заключение (например: «Комбинированное поражение митрального клапана с преобладанием стеноза»). В случаях, когда фонокардиографическая картина не может считаться абсолютной, но имеются четкие клинические и другие инструментальные данные, указывающие на наличие порока, необходимо в заключении сделать оговорку. Например: «Учитывая клинические данные, можно предполагать недостаточность митрального клапана».
Нередко, особенно при врожденных пороках, в заключении приходится указывать на необходимость дифференциации двух пороков со схожей симптоматикой.
Несомненно, что в ряде случаев анализ фонокардиограммы не позволяет прийти к какому-либо определенному заключению. Здесь не следует прибегать ни к «спекулятивным», ни к «отрицательным» заключениям («нет данных за порок» и т. п.). Не следует забывать в ряде таких случаев указывать в заключении, если это целесообразно, на необходимость динамического наблюдения, (например, повторного исследования после исчезновения признаков активного кардита или декомпенсации), длительного (в течение нескольких лет) наблюдения при решении вопроса о формировании клапанного порока и т. п.
В настоящей монографии приводятся фонокардиограммы, снятые на четырехканальном аппарате Мингограф 42 Б (Mingograf 42 В) и трехканальном аппарате. Кардирекс 31 (Cardirex 31) шведской фирмы Элема (Elema).
На первом канале регистрировалась электрокардиограмма в I или II стандартном отведении, на втором, третьем, четвертом каналах — фонокардиограмма. Ниже приводятся возможные комбинации частотных фильтров на аппарате Мингограф 42 Б.

Нами наиболее часто применялась третья комбинация, позволяющая регистрировать низкие, средние частоты и аускультативную характеристику (соответствует восприятию тонов и шумов ухом, приложенным к поверхности грудной клетки).
На трехканальном аппарате Кардирекс 31 применяются следующие комбинации частотных фильтров:

Обычно мы использовали запись 1-й комбинации низкочастотной и аускультативной фонокардиограммы и I или II отведения электрокардиограммы (1-й канал), Запись производили у больных в положении лежа на спине, на высоте выдоха или просто при задержке дыхания. Микрофон располагали в обычных точках аускультации и, кроме того, в пятом межреберье по 1. axillaris media (О-точка по Г. Г. Телыйтейну и Л. М. Фитилевой), Скорость движения ленты 50 и 100 мм/сек (последняя при тахикардии у детей). При скорости 50 мм/сек 1 мм на миллиметровой сетке ленты (самая маленькая клетка) соответствует 0,02 секунды, а при скорости 100 мм/сек— 0,01 секунды.
Стандарт—сигнал для аппарата Мингограф 42 Б записывался при усилении 1/200 на 3-частотном канале (50 Гц) при первой комбинации: 1—3—5. Звук частотою 50 Гц имел амплитуду 10 мм и 5 осцилляций на 5 мм сетки (большая клетка) (рис. 58).
Обычно запись производилась при усилении 1/20, реже 1/50 и 1/100.
При необходимости (по данным аускультации) производилась дополнительная запись в положении сидя, стоя, лежа на левом и правом боку, при задержке дыхания на высоте вдоха, после физической нагрузки и т. д.