Недостаточность трехстворчатого клапана - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА. ТРНКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Как мы видели, по данным статистики, недостаточность трехстворчатого клапана встречается не так уж редко, в 5—20% всех ревматических пороков, но этот порок очень часто не диагностируется в клинике. Хотя это не имеет большого практического значения и не сказывается на результатах рационально проводимой терапии, тем не менее в оценке течения и прогноза порока сердца это важно. Диагностика стеноза правого атриовентрикулярного отверстия имеет- практическое значение, так как он подвергается успешному оперативному лечению. А. М. Дамир подвел итоги частоты этих пороков по данным ряда авторов. На 1843 случая пороков сердца трикуспидальный порок обнаружен в 571 (32%), из них в 191 случае имел место трикуспидальный стеноз (11%). По данным Института сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР, с 1956 г. по июль 1961 г. на 175 вскрытий умерших от ревматических поражений сердца, в 27 случаях был установлен трикуспидальный стеноз, при этом клинически он был установлен лишь у 14 больных (А. Д. Левант). Интересно, что из этих 14 умерших полное совпадение диагноза было у всех погибших с резким стенозом (6), совпадение при умеренном сужении было у 50% (у 4 из 8), а при минимальном сужении — менее чем в трети случаев (в 4 из 13).
Здесь удобнее излагать оба порока вместе по следующим соображениям: 1) так называемая добавочная (к аускультативной) симптоматика при них одинакова, поэтому не стоит описывать ее отдельно- 2) в трети случаев наблюдается комбинация стеноза и недостаточности трехстворчатого отверстия (изолированный стеноз встречается редко).
Следует отличать органическую недостаточность от относительной, что представляет значительные трудности. Обычно -указывается на один признак: слишком большая дилятация сердца вправо соответствует относительной недостаточности- меньшее увеличение вправо, связанное в основном с гипертрофией правого желудочка, соответствует органической недостаточности трехстворчатого клапана. Однако этот признак имеет, согласно нашему опыту, относительное значение.
Можно ориентироваться на периодичность симптоматики относительной трикуспидальной недостаточности при лечении наперстянкой, в то время как симптом органической недостаточности носит устойчивый характер. Систолический шум при относительной недостаточности носит более дующий, мягкий характер, при органической— более грубый, конкретный. Систолический шум объясняется тем, что струя крови в фазе сокращения желудочков устремляется из правого желудочка в обратном направлении, в правое предсердие (желудочково-предсердная регургитация).
Шум выслушивается обычно и у верхушки сердца, и слева по краю грудины, между IV и V ребрами, и посредине грудины, но punctum maximum его будет у основания мечевидного отростка справа и по срединной линии (рис. 113).
При очень большом дефекте или расширении отверстия, так же как при незначительном парциальном склерозе края клапана, шум может быть малоинтенсивным.
В подобном случае при частом сочетании недостаточности трехстворчатого клапана с поражением митрального клапана этот шум, как правило, затушевывается аускультативной симптоматикой митрального порока. 
Рис. 114. Область аускультации симптоматики трикуспидального стеноза и графическая схема тонов и шумов при ней.
а и I& —расщепление I тона, // — второй тон- тотк — тон открытия трехстворчатого клапана. 
Рис. 113. Область аускультации симптоматики недостаточности трехстворчатого клапана и графическая схема тонов и шумов при ней.
В этом и заключается причина частых диагностических ошибок, т. е. нераспознавания порока трехстворчатого клапана.
Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия характеризуется аускультативной симптоматикой, очень похожей на таковую при митральном стенозе. Даже мезодиастолический шум с пресистолическим усилением выслушивается и оптимально регистрируется на фоно-
кардиограмме у верхушки сердца и несколько правее (по правому краю грудины между IV и V ребрами). Пресистолический шум может выслушиваться лучше посредине грудины и несколько правее. Так же, как при митральном стенозе, определяются хлопающий I тон и раздвоение II тона, но все это носит значительно менее выраженный характер (рис. 114). В одних случаях регистрируется пресистолический шум с преобладанием высоких колебаний, в других — с преобладанием низких [Малколм, Корд и Свон (Malcolm, Cord, Swan)]. Указывается также, что шумовые явления при трикуспидальном поражении усиливаются под влиянием вдоха — симптом Карвальо (Carvallo).
Однако по косвенным данным, о которых мы скажем ниже, диагностика трикуспидального порока не является трудной. Не будет преувеличением, если мы скажем, что правильная диагностика трикуспидального порока может быть поставлена, если врач подумает о поражении трехстворчатого клапана.
Здесь необходимо указать на яркие добавочные знаки, очень подробно разработанные современными кардиологами в связи с операциями по поводу стеноза правого атриовентрикулярного отверстия, при котором нередко обнаруживалось преобладание недостаточности трехстворчатого клапана (Малколм, Корд, Свон, Блоут, 1954).
Брофмэн (Brofman, 1953), Трэс, Бейли и Уэндкос (Trace, Bailey, Wendkos), Смит и Левин (Smith, Levine, 1942), Кук и Уайт (Cook, White, 1941) считают, что можно довольно точно идентифицировать либо комбинированное поражение трехстворчатого клапана, либо один из его пороков. В первую очередь следует ориентироваться на общеизвестные верные симптомы: резкое увеличение печени (по данным приведенных авторов, печень всегда выступает на 6—8 см из подреберья), ее положительную экспансивную пульсацию, положительную пульсацию яремных вен, резкое их набухание при сдавлении печени, резкое расширение и извилистость вен глазного дна, увеличение сердца вправо за счет предсердия и правого желудочка, увеличение тени верхней полой вены, что определяется как при дорзо-вентральном рентгенологическом исследовании, так и в правом косом положении, увеличение и расширение волны а и медленный спуск диастолического коллапса у на флебограмме и, наконец, признаки гипертрофии правого предсердия, которые, по 
Рис. 115. Признаки гипертрофии правого предсердия на электрокардиограмме при трикуспидальном стенозе: высокие зубцы Р во II и III стандартных отведениях (предсердная правограмма) и двухфазные Р в Vi (±) с высокой положительной фазой.
данным Г. Г. Гельштейна и А. Д. Леванта, определяются у подавляющего числа больных (рис. 115).
Следует иметь в виду и современные данные, полученные методом зондирования правого предсердия и желудочка. Здесь могут создаваться различные условия.
При относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при комбинированном митральном пороке, клапан этот действует вначале как «клапан спасения» —его раскрытие приводит к разгрузке малого круга кровообращения и некоторому снижению давления в системе легочной артерии с уменьшением акцента II тона на a. pulmonalis. Однако это носит временный характер, ибо основной порок левого сердца достаточно доминирует, чтобы продолжать вызывать повышение давления в системе легочной артерии и легочных капиллярах.
При органической недостаточности трехстворчатого клапана вначале, при Гипертрофии правого желудочка, создается аналогичная ситуация частичной разгрузки легочного круга кровообращения за счет поступления крови в такой большой резервуар, как печень, ретроградно— через v. cava inferior и впадающую в нее v. hepatica, однако когда наступает слабость правого желудочка, вновь усиливается застой в малом круге кровообращения.
Минутный объем сердца обычно не выходит за пределы нормы, но после нагрузки он мало увеличивается.
Электрокимографическое исследование указывает на увеличение длительности сокращения правого предсердия (Ю. И. Акимов).
Нередко решающим в диагностике трикуспидального стеноза оказывается метод зондирования сердца с записью (измерением) давления в полости правого предсердия и правого желудочка (рис. 116 и 117).
Наличие диастолического градиента давления между правым предсердием и правым желудочком в 5 мм рт. ст. и более служит специфическим признаком трикуспидального стеноза (Ю. С. Петросян, А. Д. Левант, 1960).
Ценным методом диагностики трикуспидального стеноза является и ангиокардиографическое исследование. Длительная задержка контрастного вещества в верхней полой вене и в правом предсердии, медленная его эвакуация в правый желудочек — типичные признаки сужения правого атриовентрикулярного отверстия (Ю. С. Петросян, А. Д. Левант, 1961).
Установлено также, что после физической нагрузки в легочной артерии падает насыщение кислородом. 
Рис. 116.
вверху—нормальные цифры давления в полостях сердца и крупных сосудах, получаемые при зондировании (в мм рт. ст.). В числителе—систолическое давление, в знаменателе — диастолическое, ср — среднее давление. Лег.кап. — легочно-капиллярное давление- внизу—нормальные цифры насыщения кислородом в процентах.
Рис- 117. Кривая давления при трикуспидальном стенозе, записанная при выведении зонда из правого желудочка (левая, часть кривой) в правое предсердие (правая часть кривой). Столбик цифр в мм рт. ст. Определяется пресистолический гидрадиент (между вершиной волны а предсердной кривой и диастолическим давлением в правом желудочке) в 14 мм рт. ст. (КХ С. Петросян).
