Фонокардиографическая симптоматика комбинированных поливальвулярных пороков сердца - звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Фонокардиографическое исследование при комбинированных пороках сердца является существенным дополнением к аускультации и помогает установлению правильного диагноза.
Вопрос о наличии или отсутствии того или иного порока решается прежде всего на основе обнаружения типичных аускультативных признаков этого порока в соответствующей точке. При этом фонокардиографическое исследование позволяет на основе учета формы и интенсивности шума решать вопрос о его проводном характере. Применение системы низкочастотных, среднечастотных и высокочастотных фильтров позволяет в ряде случаев избавиться от маскирующего эффекта шума. Дифференциальная диагностика по фонокардиограмме базируется, таким образом, на знании всех сторон метода и на учете их. При этом особо следует уделять внимание некоторым кардинальным признакам, не меняющимся в зависимости от комбинации пороков: прото- и мезоциастолический шумы, раздвоение II тона, интервал Q — I тон.
Нет необходимости приводить все возможные комбинаций и варианты фонограмм при них.
Однако следует остановиться на основных сочетаниях, при которых возникают трудности диагностики в результате взаимовлияния пороков как в гемодинамическом плане (нивелировка ряда симптомов), так и в результате необходимости дифференциации шумов различного генеза.
При комбинированном поражении митрального клапана в сочетании с недостаточностью клапана аорты основная трудность заключается в диагностике аортальной недостаточности. Выше мы указывали, что этот шум вообще плохо фиксируется на (Ьонокардиограмме в начальной стадии этого порока. При сочетании же с митральным стенояом, когда интенсивный митральный диастолический шум проводится в точку Боткина, по существу нет никаких опорных пунктов для диагностики аортальной недостаточности. Здесь решающей, как мы в этом неоднократно убеждались, является тщательная аускультация с обнаружением диастолического аортального шума мягкого тембра, отличного от грубого митрального.
При выраженной аортальной недостаточности установление в точке Боткина и во втором межреберье справа от грудины диастолического шума, начинающегося сразу за I! тоном, говорит в пользу аортальной недостаточности. При этом если в точку Боткина с верхушки проводится тон открытия митрального клапана, то характерным является закрытие интервала II — OS диастолическим шумом. Следует иметь в виду также, что в силу увеличения кровенаполнения левого желудочка (диастолическая перегрузка) интервал Q — I тон может уменьшиться и не соответствовать степени митрального стеноза. Аналогично может иметь место и удлинение интервала II — 05 до 0,11—0,12 секунды (А. А. Михайлов).
При сочетании комбинированного поражения митрального клапана со стенозом устья аорты необходимо иметь в виду следующие особенности.
В силу малого кровенаполнения левого желудочка (особенно при резком митральном стенозе) падает интенсивность аортального систолического шума, а в ряде случаев (при умеренном аортальном стенозе) он вовсе не реализуется. В этой связи представляет интерес тот факт, что у больных с митрально-аортальным стенозом, у которых аортальный стеноз не был диагностирован, систолический шум аортального стеноза выявляется только после митральной комиссуротомии.
Иногда выявлению аортального систолического шума при этой комбинации способствует съемка фонокардиограммы после физической нагрузки. Б. П. Соколов рекомендует исследовать больных в положении сидя с наклоном туловища вперед после интенсивного выдоха.
Малая интенсивность аортального систолического шума при его типичной ромбовидной форме хотя и позволяет установить диагностику аортального стеноза, но не дает возможности определить степень его.
При относительно умеренном митральном и выраженном аортальном стенозе систолический аортальный шум определяется как достаточно интенсивный, он хорошо 
Рис. 123. Сводная схема тонов и шумов при пороках.
1 — митральный стеноз: пресистолический luvm. усиленный I тон, тон открытия митрального клапана и следующий за ним диастолический шум- 2 — митральный стеноз: диастолический шум переходит в пресистолический- 3 — митральный стеноз: при замедлении атриовентрикулярной проводимости пресистолический шум ромбовидной формы- 4 — комбинированное поражение митрального клапана: пресистолический шум, ослабленный I тон, систолический шум, тон открытия митрального клапана- 5 — митральная недостаточность: убывающий систолический шум и III тон- 6 — митральная недостаточность: ослабленный I тон, убывающий систолический шум, расщепление II тона- 7 — недостаточность клапанов аорты: сопровождающий систолический шум, ослабленный II тон, убывающий диастолический шум: 8 — недостаточность клапанов аорты: убывающий диастолический luvm- 9 — стеноз устья аорты: ромбовидный систолический шум, ослабленный II тон: 10 — стеноз устья аорты и недостаточность аортальных клапанов: ромбовидный систолический шум, ослабленный II тон, убывающий диастолический шум: // — недостаточность трехстворчатого клапана: систолический шум, нарастающий ко II тону- 12 — трикуспидальный стеноз и недостаточность: пресистолический шум. расщепление 1 тона, систолический шум, тон открытия трехстворчатого клапана, диастолический шум.
Рис. 124. Фонокардиограмма при митральном стенозе в сочетании со стенозом устья аорты и недостаточностью аортальных клапанов. Синхронная съемка двумя микрофонами с аорты и верхушки сердца. Амплитуда I тона увеличена на верхушке. Q—I тон = 0,06 секунды. Интенсивный ромбовидный систолический шум имеет большую амплитуду на аорте. Тон открытия митрального копана на верхушке (с большей амплитудой) и на аорте- II — OS = 0,08 секунды. Диастолический шум на верхушке начинается за OS, небольшой амплитуды, не имеет пресистолического усиления (мерцательная аритмия). Диастолический шум на аорте начинается сразу за II тоном,, имеет убывающую форму. 
Рис. 125. Проведение аортального систолического шума в область лёгочной артерии при стенозе устья аорты (синхронная съемка двумя микрофонами). Кроме того, на аорте определяется тон открытия митрального клапана (комбинация с митральным стенозом), проведенный с верхушки сердца.
проводится во все точки сердца. В связи с этим представляет трудности диагностика недостаточности митрального клапана (регургитации), так как слабый убывающий митральный систолический шум на верхушке может быть закрыт проводящимся сюда интенсивным аортальным систолическим шумом. 
Рис. 126. Меняющаяся интенсивность аортального систолического шума (стеноз устья аорты) при мерцательной аритмии (у больного был также митральный порок). Более интенсивный систолический шум после длинной предшествующей диастолы и менее интенсивный — после короткой диастолы.
В этих случаях следует искать митральный шум самостоятельной убывающей формы левее к подмышечной впадине.
При этом же варианте следует иметь в виду, что увеличение кровенаполнения левого желудочка может привести к нормализации или уменьшению интервала Q — I тон. Возникновение мерцательной аритмии иногда приводит к меняющейся амплитуде аортального систолического шума в зависимости от длительности предшествующей диастолы, т. е. от кровенаполнения левого желудочка (рис. 126).
В силу изложенных выше причин большие трудности представляет диагностика органической митральной недостаточности и митрализации при сочетании с выраженным аортальным стенозом.
На особенностях фонокардиографической диагностики митрально-трикуспидальных стенозов мы остановились в разделе о пороках трехстворчатого клапана.
Естественно, что еще большие трудности представляет диагностика митрально-аортально-трикуспидальных пороков (особенно стенозов). Не останавливаясь на всех возможных вариантах, мы хотели бы подчеркнуть, что во всех этих случаях необходим тщательный анализ всех фонокардиографических симптомов, учет возможности их взаимовлияния (особенно в связи с особенностями гемодинамики). Существенную помощь в диагностике этих пороков оказывает применение всех приемов и проб: синхронной съемки фонокардиограммы с 2 или 3 точек сердца, пробы с амилнитритом, съемки фонокардиограммы после физической нагрузки, на высоте вдоха, в положении на правом и левом боку и др.
