Оценка - шум в ушах

При диагностике причин шума в ушах прежде всего необходимо локализовать его источник. Выясняют, связан ли источник шума с органом слуха или нет. Если связан, то расположен ли он в наружном слуховом проходе, среднем ухе, в районе улитки и слухового нерва или же в центральных слуховых путях. Если причина шума не связана с ухом, то является ли она нейромышечной или сосудистой? В дальнейшем оценивают патофизиологический характер патологии. Классификация возможных этиологических факторов по их патофизиологическим механизмам (воспалительные, опухолевые, дегенеративные, сосудистые и т. д.), приведенная в табл. 2 и 2, может помочь в этой оценке.

ЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИМПТОМОВ

Диагностический процесс начинается с информации, полученной из анамнеза- в дальнейшем предположительный диагноз постепенно уточняется на основании данных физикального обследования и дополнительных методов. Полный набор аудиометрических, рентгенологических и лабораторных проб требуется редко, поскольку, как правило, на основании основных скрининг-тестов удается выявить набор симптомов и признаков, характерных для какой-то одной группы причин шума в ушах. Объем диагностического обследования подбирают индивидуально в зависимости от наличия или отсутствия подозрений на серьезную патологию, обнаруживаемых при выполнении диагностических тестов. Идентификация так называемых настораживающих признаков облегчает выбор последующих анализов (табл. 5). Ниже приведены сочетания наиболее характерных симптомов, которые встречаются при основных заболеваниях, часто сопровождающихся шумом в ушах.
Снижение слуха, вызванное хроническим воздействием внешнего шума. Эта причина шума в ушах, вероятно, является наиболее частой, особенно у мужчин, при этом шум описывается больными как звуки высокой тональности типа звона. На начальных стадиях патологии звон в ушах появляется только после воздействия шума, но постепенно, по мере увеличения повреждения улитки в результате хронического воздействия шума, звон в ушах начинает продолжаться дольше и становится постоянным. Обычно шум в ушах наблюдается с двух сторон, но может быть и односторонним. Односторонняя симптоматика предполагает в прошлом наличие эпизода травмы слухового органа. Односторонний звон в ушах в сочетании со снижением слуха на почве воздействия внешнего шума характерен для охотников, у которых одно ухо всегда находится ближе к прикладу ружья. Он также отмечается у пилотов, которые постоянно слушают шум двигателя одним ухом.

Таблица 5. «Настораживающие» симптомы у больных с шумом в ушах

Физикальные симптомы у таких больных, как правило, в норме, исключая результаты пробы с камертоном. Если снижение слуха более выражено с одной стороны, то с помощью пробы Вебера можно выявить ухо с более сохраненным слухом. Проба Ринне бывает положительной. При аудиометрии чистых тонов обнаруживается сенеоневральное снижение слуха для высоких частот. Вначале на аудиограмме появляется характерная «зазубрина» в области 4000 Гц, но по мере прогрессирования глухоты она расширяется в зону высоких и низких частот, а затем исчезает. Дискриминантная способность восприятия речи обычно снижена, особенно в присутствии фонового шума. Индекс чувствительности к короткому приращению импульса обычно положителен, цроба затихающих тонов отрицательна, что указывает на поражение улитки. При рентгенографии височной кости, которая производится в случаях асимметричного снижения слуха, конфигурация внутренних слуховых каналов не обнаруживает патологии.

Пресбикаузия. Это состояние характеризуется шумом в ушах высокого тона, который часто описывают как звон. Звон в ушах может быть постоянным или перемежающимся, двусторонним или односторонним. Клиническое исследование обычно патологии не обнаруживает, за исключением пробы с камертоном, которая выявляет сенсоневральное снижение слуха.
Аудиометрия чистых тонов обнаруживает сенсоневральное снижение слуха, которое часто бывает более выраженным в зоне высоких частот, но может быть и равномерным. Показатель дискриминантной шкалы восприятия речи обычно снижен, если имеет место сенсоневральное снижение слуха преимущественно в зоне высоких частот, но при наличии равномерного снижения слуха показатель может быть нормальным или близким к норме. Индекс чувствительности к короткому приращению импульса обычно положителен, а проба затихающих тонов обычно отрицательна, что указывает на поражение улитки. На рентгенограммах височной кости, которые выполняют в случаях одностороннего снижения слуха, патологии не обнаруживается.

Водянка эндолимфатической системы (болезнь Меньера). Это заболевание характеризуется перемежающимся низкочастотным, «хриплым», шумом в ушах, который в большинстве случаев (85%) проявляется с одной стороны. В классических случаях шум в ушах сопровождается головокружением и снижением слуха, однако иногда шум в ушах может быть изолированным феноменом или сопровождаться лишь кратковременным снижением слуха. Классическим признаком водянки лабиринта является флюктуирующий характер симптоматики: снижение слуха, шум в ушах и головокружение. При физикальном обследовании патология не обнаруживается, исключая пробу с камертоном, которая указывает на сенсоневральное снижение слуха. На ранних стадиях заболевания результаты пробы с камертоном и аудиометрии чистых тонов в периоды ремиссии могут быть нормальными. По мере прогрессирования заболевания сенсоневральное снижение слуха усиливается преимущественно в зоне низких частот. На ранних стадиях индекс дискриминантной шкалы оценки речи обычно нормальный, но по мере прогрессирования заболевания может значительно снижаться. Индекс чувствительности к короткому приращению импульса положительный, а проба с затихающими тонами отрицательная, что указывает на поражение улитки. Рентгенография внутренних слуховых каналов не обнаруживает патологии.

Отосклероз. Шум в ушах, сопровождающий отосклероз, может быть постоянным или перемежающимся, высота его различна. При физикальном обследовании патология не обнаруживается, за исключением пробы с камертоном, которая выявляет снижение слуха звукопроводного типа. В редких случаях при осмотре барабанной перепонки за ней можно увидеть образование красного цвета, которое является результатом разрастания сосудов в среднем ухе (симптом Шварца). При аудиометрическом исследовании обычно обнаруживается двустороннее снижение слуха по звукопроводному типу, иногда оно может быть более выраженным в одном ухе. Показатель дискриминантной шкалы восприятия речи нормален. Импедансная аудиометрия обнаруживает снижение импеданса в среднем ухе. Стапедорефлекс отсутствует или порог его повышен. Обычная рентгенограмма сосцевидного отростка нормальная, но иногда при политомографии можно обнаружить поражение улитки (отосклероз улитки).

Опухоль органа слуха. Односторонний шум в ухе часто является первым симптомом опухоли мостомозжечкового угла. Он обычно носит высокочастотный характер, может быть постоянным или перемежающимся. По мере увеличения опухоли шум в ушах часто становится выраженнее, больше беспокоит больного, к нему присоединяется снижение слуха и (или) головокружение. У больных с опухолями значительных размеров можно обнаружить патологическую неврологическую симптоматику, но при небольших опухолях видимой патологии не обнаруживается- аудиометрия чистых тонов также соответствует норме. Самым ранним аудиометрическим признаком опухоли является отсутствие или снижение стапедорефлекса, обнаруживаемое при импедансной аудиометрии. Аудиометрия с регистрацией вызванных потенциалов ствола мозга также помогает выявить опухоли органа слуха. Классическим аудиометрическим симптомом ретрокохлеарных образований является выраженное снижение показателя дискриминантной шкалы восприятия речи, не пропорциональное снижению слухового порога. Показатель чувствительности к короткому приращению импульса обычно отрицателен, а проба с затихающими тонами положительна. Электронистагмография обычно обнаруживает гипофункцию вестибулярного аппарата с пораженной стороны. При рентгенографии височной кости часто обнаруживается асимметрия внутренних слуховых каналов, что может подтвердиться при политомографии. Компьютерная томография с введением йода или кислорода часто обнаруживает маленькие интраканаликулярные опухоли, невидимые при обычной рентгенографии.

Ототоксические лекарственные препараты. Шум в ушах, сопровождающий ототоксичность, обычно бывает довольно высоких тонов, часто больные описывают его как громкий. Этот шум почти всегда двусторонний, он может быть постоянным или перемежающимся. Физикальные симптомы обычно в норме, исключая нистагм при наличии сопутствующей вестибулярной патологии. Аудиометрия чистых тонов обычно обнаруживает сенсоневральное снижение слуха в зоне высоких частот, которое вначале может ограничиваться лишь частотами свыше 4000 Гц. Дискриминантное восприятие речи может быть различным в зависимости от степени потери слуха. Индекс чувствительности к короткому приращению импульса положительный, а проба с затихающими тонами — отрицательная, что указывает на поражение улитки. При рентгенографии височной кости патология не обнаруживается.

Травма головы. Характер шума в ушах, возникающего при травме головы, зависит от механизма травмы, поэтому шум может быть как низкотоновым, так и высокотоновым. Обычно клиническая симптоматика напоминает признаки потери слуха, вызванного хроническим воздействием внешнего шума (сотрясение улитки). Если имеет место перилимфатическая фистула (разрыв круглого или овального окна), то клиническая симптоматика напоминает картину водянки лабиринта. Иногда травма головы приводит к перфорации барабанной перепонки или дислокации слуховых косточек- в этих случаях возникает снижение слуха звукопроводного типа с характерным для этого состояния шума в ушах. Травмы области шеи типа «удар кнутом» могут вызывать высокочастотный шум в ушах, который в типичных случаях появляется через 7—10 дней после травмы.

Внезапное сенсоневральное снижение слуха. Характер шума, сопровождающего это состояние, зависит от типа поражения, вызвавшего потерю слуха. В основе этого состояния обычно лежит инсульт, а также вирусная инфекция улитки или спирального ганглия. Возможно также [возникновение спонтанной перилимфатической фистулы, симптомы которой соответствуют картине водянки лабиринта. В этих случаях отмечаются положительные результаты проб на наличие фистулы (головокружение и нистагм при пневмомассаже барабанной перепонки пневматическим отоскопом). В других случаях клинические симптомы не отличаются от нормы, за исключением данных пробы с камертоном, которые обнаруживают сенсоневральное снижение слуха. Данные аудиометрии чистых тонов варьируют в зависимости от основного патофизиологического механизма. Дискриминантная способность к восприятию речи обычно снижена. Индекс чувствительности к короткому приращению импульса обычно положительный, а проба затухающих тонов — отрицательная. При рентгенографии височной кости патология обычно не обнаруживается, за исключением редких случаев опухолей мостомозжечковой области, вызывающих внезапную сенсоневральную глухоту в результате сдавления сосудов. Часто сенсоневральной потере слуха сопутствуют вестибулярные нарушения.

Закупорка наружного слухового прохода. При этом шум в ушах обычно бывает низкотоновым, напоминающим «шум моря» в раковине, приложенной к уху. При осмотре слухового прохода обнаруживается причина закупорки (серные пробки, инородные тела, экзостозы и т. д.). Проба с камертоном указывает на потерю слуха звукопроводного типа. Аудиометрия чистых тонов подтверждает наличие звукопроводного снижения слуха, данные других аудиометрических проб в норме.

Воспаление среднего уха. Шум в ухе обычно низкочастотный, но в случаях острого воспаления может быть пульсирующим. При осмотре обнаруживается наличие острого или хронического воспаления, проба с камертоном и аудиометрические пробы обнаруживают наличие проводного снижения слуха. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие острого или хронического воспаления среднего уха или мастоидита.

Параганглиома среднего уха. Характерным признаком этого редкого заболевания является пульсирующий шум в ухе. На ранних стадиях заболевания клиническая симптоматика патологии не обнаруживает, но по мере увеличения опухоли за барабанной перепонкой можно увидеть объемное образование красноватого цвета. По мере увеличения опухоли и эрозии слуховых косточек развивается звукопроводное снижение слуха, обнаруживаемое при пробе с камертоном и аудиометрии чистых тонов. При импедансной аудиометрии часто определяется пульсирующее движение барабанной перепонки. На стандартных рентгенограммах височной кости часто патология не обнаруживается, но по мере увеличения опухоли можно отметить эрозию кости. При венографии можно выявить распространение опухоли.

Артериовенозные пороки развития, аневризмы внутренней сонной артерии или аномально расположенная внутренняя сонная артерия. Эти заболевания характеризуются пульсирующим шумом в ухе и часто проявляются в виде слышимого извне шума над областью уха, сосцевидного отростка или над виском. Остальные симптомы этих заболеваний, обнаруживаемые, например, в результате пробы с камертоном или аудиометрией чистых тонов, не заслуживают внимания. При рентгенографии височной кости и (или) политомографии часто можно заподозрить наличие подобных аномалий, но для их подтверждения необходима ангиография.

Расширение слуховой трубы. Это заболевание характеризуется периодическим шумом в ушах, синхронным с дыханием. Шум в ушах обычно более выражен в вертикальном положении тела, а при переходе в горизонтальное положение постепенно исчезает. Часто больному удается временно устранить шум с помощью энергичного сморкания или вдыхания воздуха носом. Это состояние чаще наблюдается у женщин и часто сопровождает быстрое снижение массы тела, беременность и использование пероральных контрацептивных средств. Клиническая симптоматика не отмечается. Иногда можно обнаружить движение барабанной перепонки, синхронное с дыханием, его же можно подтвердить при импедансной аудиометрии. Данные аудиометрии чистых тонов обычно нормальные.

Клонус мышц неба, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, мышцы стремечка. Эти состояния характеризуются перемежающимся щелкающим шумов в ухе, вызванным тетаническим сокращением мышц неба или среднего уха. Точная этиология этих заболеваний неизвестна, но миоклонус мышцы стремячка часто сопровождает заболевание лицевого нерва (например, гемиспазм лица, ранние стадии паралича Белла) и может провоцироваться громким внешним шумом. Клонус небных мышц заставляет заподозрить патологию ствола мозга, ,но .неврологическая симптоматика часто при этом отсутствует. Клиническая симптоматика обычно не отличается от нормы, хотя иногда можно заметить клонические движения неба и (или) барабанной перепонки, синхронные с приступами шума в ухе. Результаты аудиометрии в норме.

Клиническое значение шума в ушах

При осмотре больного с шумом в ушах врач должен помнить о том, что во многих случаях этот симптом указывает на одно из заболеваний органа слуха. Большинство из этих заболеваний не прогрессирует и носит доброкачественный характер. Однако следует знать, что шум в ушах может быть и признаком серьезного заболевания, поэтому врач должен всегда прицельно искать характерные симптомы и признаки именно этих состояний.