Диагностика - аудиологическое исследование - экссудативный средний отит

Аудиологическое исследование
Больные жалуются в основном на понижение слуха и ощущение заложенности уха. Некоторые ощущают переливание жидкости в ухе, изменение слуха при перемене положения головы.
Ввиду бедности отоскопических симптомов исследование слуха приобретает особое значение при диагностике заболевания.   Для  исследования   слуха   нами   применены пороговая тональная аудиометрия, речевая аудиометрия, тест Люшера, тест Фаулера, исследование слуха ультразвуком.
При анализе 100 тональных аудиограмм 70 больных экссудативным средним отитом отмечено многообразие форм аудиометрических кривых.

Чаще всего встречались двускатная кривая воздушной проводимости (35% случаев), связанная с более выраженным понижением восприятия низких и высоких звуков по сравнению с частотами среднего диапазона. Уровень костной проводимости в нижнем и среднем диапазоне частот оставался нормальным, в то время как при 4000 Гц снижался параллельно уровню воздушной проводимости. В 34% случаев получены аудиограммы с кривой горизонтального типа, как правило, со снижением уровня воздушной и костной проводимости начиная с 4000 Гц. В 16% случаев кривые были нисходящей формы, симулируя нарушение звуковосприятия. В 8% наблюдений кривые имели западение при 4000, 2000 и 1000 Гц. В ряде таких случаев обращала на себя внимание небольшая величина костно-воздушного разрыва вплоть до его полного отсутствия (при вертикальном положении головы), что характерно для нарушения звукопроведения только при наличии балластной жидкости в барабанной полости. В 7% случаев кривые не укладывались в перечисленные варианты.
Динамические наблюдения показали, что разные формы кривых могут встречаться у одного и того же больного как при рецидивах заболевания, так и в процессе лечения. По-видимому, многообразие форм аудиометрических кривых связано с тем, что больные обследованы в 3 различных стадиях заболевания.
Известно, что при экссудативном среднем отите слух носит флюктуирующий характер. Костно-воздушный разрыв большей частью не превышает 40 дБ и может быть либо одинаковым во всем диапазоне частот, либо более выраженным при низких и высоких частотах.
I. Kupur (1964) также считает типичной для экссудативного среднего отита изменчивость аудиологической картины при частых повторных исследованиях, что, по его мнению, отражает различные стадии процесса. Он отмечает определенную зависимость результатов аудиометрии от положения головы обследуемого. На этот симптом надо обратить особое внимание, так как он является достаточно достоверным признаком выпота за барабанной перепонкой. Симптом изменения слуха при перемене положения головы может быть зафиксирован объективными методами исследования, в частности аудиометрией, и имеет значение для дифференциальной диагностики.

Экссудат в барабанной полости может быть выявлен и с помощью следующей пробы. Определяют порог восприятия больным ухом через воздух тонов частотой 125—500 Гц. На одной из частот снижают интенсивность звука до исчезновения его восприятия. Затем больной наклоняет голову в разные стороны. Появление восприятия звука следует расценивать как результат смещения экссудата в барабанной полости.
I. Kersley и W. Wikham (1966) отмечают, что после выздоровления слух может восстановиться полностью, однако нередко остается некоторое понижение его, связанное со вторичными изменениями барабанной перепонки и остатками обезвоженной слизи в барабанной полости. Это приводит к увеличению импеданса звукопроводящей системы. Известную роль может играть также нарушение функции слуховой трубы.
Вопрос о характере изменений слуха у больных экссудативным средним отитом отоларингологами широко не освещался, что обусловлено ошибочным мнением, будто этот вопрос весьма несложен, поскольку речь идет о банальном заболевании среднего уха. Однако существует ряд особенностей, характеризующих изменения слуха при экссудативном среднем отите [Гольдман И. И., Риман И. Б., 1978- Катиленков М. К., 1978, и др.]. Они обусловлены: 1) нарушением дренирующей и вентилирующей функций слуховой трубы- 2) образованием разреженного пространства в полостях среднего уха- 3) пропотеванием транссудата и присоединением к нему слизи и продуктов воспаления мукопериоста- 4) загустеванием и организацией экссудата с развитием спаечного процесса- 5) асептическим некрозом слуховых косточек и т. п. R. Tiedemann (1966) приводит мнение F. Zollner, согласно которому нарушение звукопроведения при этой патологии в значительной степени может определяться миозитом и рефлекторным спазмом мышцы, натягивающей барабанную перепонку, в результате чего возникает «негативное напряжение» цепи слуховых косточек.
При столь сложном патогенетическом механизме аудиологическая картина экссудативного среднего отита оказывается весьма полиморфной и отражает те или иные процессы, протекающие в среднем ухе. Имея аудиограмму и наблюдая изменения слуха в динамике, врач в определенной степени может не только составить представление о характере и степени патологических изменений в ухе, но и судить о том, идет ли процесс на убыль или стабилизируется.
Рассмотрим теоретические предпосылки, объясняющие характер снижения слуха при экссудативном среднем отите.
Н. G. Kobrak (1963) утверждает, что изменение импеданса системы барабанная перепонка — слуховые косточки прежде всего сказывается на проведении низких тонов, в то время как при проведении высоких важное значение приобретает масса этой системы. При экссудативном среднем отите, как было указано выше, возникают условия, изменяющие как жесткость, так и массу колеблющихся структур среднего уха.
P. Beickert (1966) следующим образом разъясняет это положение. На первом этапе по мере образования разреженного пространства в среднем ухе аппарат звукопроведения приобретает состояние, которое В. Langenbeck называет эластическим анкилозом. Барабанная перепонка резко втягивается и становится менее подвижной, а вся система более жесткой. В связи с этим ухудшается воздушная проводимость низких тонов.

 Если в барабанной полости появляется выпот, то нарушается проведение и высоких тонов из-за добавочной экранизирующей массы, меняющей функциональное состояние колеблющихся структур среднего уха. Возникает так называемое акустическое короткое замыкание между лабиринтными окнами, блокированными экссудатом. В результате кривая воздушного проведения становится горизонтальной. Таким образом, характер кривой воздушного проведения зависит от: 1) количества экссудата и его вязкости- 2) величины интратимпанального давления. Совпадают ли, однако, эти теоретические предположения с тем, что наблюдается в клинической практике?

Видео: Ай-Медикус ЛОР орталыгы

Больная Г., 33 лет, поступила в клинику в апреле 1980 г.: по поводу   правостороннего   экссудативного   среднего   отита   шестимесячной давности. При отоскопии отмечено значительное втяжение и желтоватая окраска правой барабанной перепонки. Левое ухо не изменено.
При аудиометрии выявлены соответствующие клиническому состоянию правого уха изменения слуха (рис. 19, 1). Достаточно было продуванием уха выровнять давление воздуха в барабанной полости справа, как тотчас с этой стороны улучшилось восприятие низких тонов. Однако эффект был непродолжительным, так как больная страдала аллергическим насморком.
На 4-е сутки противоаллергического лечения «отложило» правое ухо, появилось ощущение переливания жидкости в ухе, при наклоне головы слух стал улучшаться. За барабанной перепонкой выявили уровень жидкости.
Лечение завершено миринготомией с установкой вентиляционной трубки. Характерно, что все эти изменения в состоянии уха нашли отражение на динамической аудиограмме.

Миринготомия с последующим введением дренажной трубки разрешает проблему целиком: устраняет вакуум (жесткость системы) и способствует исчезновению выпота в барабанной полости (экранирующая масса). Обычно дренажная трубка небольшого внутреннего диаметра в существенной степени не влияет на вибрирующие свойства барабанной перепонки.

Однако бывают случаи, когда из-за густоты экссудата в барабанной полости приходится устанавливать шунт с максимальным диаметром внутреннего канала (аналог перфорации). В таких случаях это сказывается на снижении восприятия низких тонов, что также укладывается в эту схему.

Возможна и иная предпосылка. Сохраняя неизмененным интратимпанальное давление (в данном случае пониженное), можно переместить экссудат в барабанной полости таким образом, чтобы он не препятствовал звукопроведению. Может быть использован феномен улучшения слуха у больного экссудативным средним отитом при перемене положения головы. Когда голова обследуемого принимает оптимальное для слуха положение, то на аудиограмме можно четко зафиксировать улучшение восприятия преимущественно высоких тонов.
Такая проба может быть воспроизведена в несколько ином виде, например у больного отосклерозом в процессе стапедопластики.

Аудиометрию проводят в операционной по ходу операции. В данном случае интратимпанальное давление в ухе бывает нормальным и можно воспроизвести только эффект присутствия жидкости, когда после восстановления подвижности системы барабанная перепонка — слуховые косточки в ухо вливают гидрокортизон. Если после этого барабанную перепонку уложить на место и произвести аудиометрию, то сразу регистрируется эффект присутствия жидкости в виде характерного изменения кривой воздушного проведения. Полученные результаты позволили нам в дальнейшем на основании характера кривой воздушного проведения диагностировать выпот в барабанной полости в первые дни после стапедопластики.
В заключение сошлемся на данные, проанализированные во время операции, проведенной у больного экссудативным средним отитом. В ходе ее  (экссудат заполнял всю барабанную полость) последовательно были устранены вакуум в барабанной полости (прокол барабанной перепонки) и экранирующий эффект экссудата (удален отсосом). В таком же порядке происходила нормализация слуха в соответствующем диапазоне частот.

В эксперименте на кошках V. Goodhill (1978) также показал, что наличие жидкости в барабанной полости влияет прежде всего на восприятие высоких частот. По мере повышения вязкости экссудата нарушение восприятия воздушно-проводимых звуков перемещается по направлению к низким частотам. Восприятие низких частот ухудшается также при понижении интратимпанального давления, отеке слизистой оболочки барабанной полости, образовании синехий и т. п.
Таким образом, анализ аудиологических данных больного  экссудативным  средним  отитом  при  динамическом наблюдении может способствовать прогнозированию течения заболевания. При тенденции к излечению по мере восстановления проходимости слуховой трубы и нормализации интратимпанального давления в первую очередь уменьшается ригидность барабанной перепонки, что сказывается на улучшении восприятия низких тонов. Эвакуация же экссудата из барабанной полости обычно происходит более медленно (может и приостановиться, если экссудат чрезмерно густой). По-видимому, по этой причине звукопроведение высоких тонов обычно восстанавливается у таких больных в последнюю очередь.
Все это характеризует определенные закономерности развития тугоухости при экссудативном среднем отите. Она большей частью характеризуется понижением восприятия воздушно-проводимых звуков, не превышающих 40 дБ. Однако в ряде случаев возможно ухудшение слуха по костному проведению. Это обстоятельство требует рассмотрения.
Весьма важным вопросом при изучении характера изменений слуха при экссудативном среднем отите является понижение восприятия костно-проведенных звуков в диапазоне высоких частот. Этот процесс может быть выражен настолько резко, что трудно ставить диагноз, считая указанные проявления признаком кохлеарного неврита. Я. С. Темкин (1957), анализируя аналогичную ситуацию у больных хроническим катаральным отитом, пришел к выводу, что снижение слуха по костному проведению при этом заболевании вызвано изменениями в улитке. Он считал, что вовлечение в процесс внутреннего уха при экссудативном среднем отите происходит даже чаще, чем при гнойном воспалении среднего уха. Он объяснял это ранней стадией вовлечения в процесс улиткового нервного аппарата.
P. Beickert (1966), U. Fisch (1982) и др. считают, что ухудшение восприятия костно-проведенных звуков при остром экссудативном среднем отите вызвано как блокадой лабиринтных окон, так и интоксикацией внутреннего уха, вызывающей обратимые изменения в волосковых клетках спирального органа улитки.
В. Н. Чканников и В. Л. Лялина (1981) также понижение восприятия звуков через кость при экссудативном среднем отите объясняют интоксикацией внутреннего уха продуктами метаболизма и тем, что экссудат препятствует доступу кислорода к мембране окна улитки, через которую он обычно диффундирует, питая перилимфу. По их наблюдениям, если лечение больного экссудативным средним отитом протекает успешно, то уже спустя 10 сут можно отметить четкую тенденцию к нормализации восприятия костно-проведенных звуков. Полное выздоровление наблюдается спустя несколько месяцев.
Наши наблюдения не подтверждают этих гипотез. Приводим несколько примеров.

Больная М., 57 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на тугоухость слева, возникшую внезапно после респираторного заболевания.
При осмотре: дыхательный тракт не изменен. Правое ухо без патологических изменений. Левое ухо: барабанная перепонка несколько мутна, умеренно втянута, желтоватой окраски. Шепотную речь левым ухом воспринимает с расстояния 0,5 м, правым — более чем с 6 м. При исследовании камертонами слева слух снижен по индуктивному типу при заметном понижении восприятия С2048. Аудиометрия: небольшой костно-воздушный разрыв по всему диапазону частот при нисходящей кривой костного проведения с выраженным повышением порогов восприятия высоких звуков. Диагноз: острый кохлеарный неврит. Больная срочно госпитализирована.
Начато лечение острой нейросенсорной тугоухости. Продувание уха эффекта не давало. На 4-е сутки появились аудиологические признаки экссудата в левой барабанной полости (изменения слуха при перемене положения головы). При осмотре уха микроскопом за барабанной перепонкой обнаружен уровень жидкости. Начато лечение транстубарным введением суспензии гидрокортизона. На 11-е сутки наступило полное выздоровление. К этому времени восстановилось восприятие не только воздушно-проведенных звуков, но и высоких тонов, проведенных через кость.Естественно предположить, этих 11 сут было достаточно, чтобы восстановилась нарушенная процессом функция волосковых клеток спирального органа улитки (кортиев орган).

Подобное восстановление восприятия высоких звуков через кость мы отметили у больного М., 31 года, уже на 5-е сутки после эвакуации экссудата из среднего уха и у больной Р., 27 лет, спустя 1 сут после эвакуации экссудата из барабанной полости.
Дальнейшие исследования показали, что процесс восстановления слуха по костному проведению может быть достигнут непосредственно во время операции, после миринготомии и удаления жидкого содержимого из барабанной полости. Более того, при обследовании больной Г., 49 лет, страдавшей  рецидивирующим экссудативным правосторонним средним отитом, установлено заметное изменение слуха по костному проведению при перемене положения головы, которое было четко зафиксировано аудиометром. При оптимальном для слуха положении головы улучшалось восприятие не только воздушно-, но и костно-проведенных звуков. Наоборот, достаточно было перевести голову больной в обычное вертикальное положение, как восприятие костно-проведенных звуков тотчас снижалось. Затем последовала целая серия подобных наблюдений, и каждый раз результаты оставались теми же .

Видео: Оториноларинголог Пониделко С. Н. (СМ Клиника)

Проведенные нами клинические наблюдения, как и результаты   экспериментов, подтверждают,   что   быстрое восстановление восприятия костно-проведенных звуков происходит тотчас после смещения балластной жидкости в барабанной полости и что в этом не заинтересован звуковоспринимающий аппарат. О том, что чувствительные волосковые клетки спирального органа улитки остаются интактными, свидетельствуют также отрицательные результаты проведенных у этих больных надпороговых проб и исследований внутреннего уха ультразвуком.
Скопление в барабанной полости экссудата, особенно густого и вязкого, лишь увеличивает массу колеблющихся структур среднего уха, что приводит к повышению акустического импеданса по «электрическому» типу. Звуки высокой частоты встречают на своем пути большое сопротивление и как бы гасятся. В этом случае аудиометрическая кривая имеет нисходящий характер.
Аналогичную ситуацию рассматривает S. P. Wullstein (1968) при отосклерозе, когда снижение восприятия костно-проведенных звуков, как известно, более стабильно (так называемый зубец Кархарта).
В нормально функционирующей системе среднего уха звуковые колебания, передаваемые через кость, вызывают синхронные звуку компрессии лабиринта (и тем самым движение перилимфы). Одновременно появляются колебания воздуха в пространствах среднего уха. Возникающее благодаря этому звуковое давление действует как на окна, так и на внутреннюю поверхность барабанной перепонки, и ее колебания передаются по слуховым косточкам. Вследствие различной скорости проведения звука через кость и воздух возникает фазовый сдвиг по отношению к движению перилимфы, поэтому вторичный воздушный звук в пределах 250—6000 Гц усиливает колебания стремени. При отосклерозе из-за анкилоза стремени этот дополнительный фактор выключается из механизма звуковосприятия. После стапедопластики, как известно, часто улучшается восприятие костно-проведенных звуков.
При наличии балластной жидкости в барабанной полости выпадение вторичного возбуждения выражается в повышении порогов восприятия звуков (преимущественно высоких) через кость. После удаления экссудата вторичное возбуждение звукопроводящей системы восстанавливается.
Таким образом, вопросы изменения слуха при экссудативном среднем отите не столь просты, как может показаться на первый взгляд. Знание аудиологических закономерностей при этой патологии уха позволяет более дифференцированно подходить к вопросу о выработке плана лечения.