Диагностика - исследование барабанной полости и клеток сосцевидного отростка - экссудативный средний отит
Исследование барабанной полости и клеток сосцевидного отростка
Отоскопию следует проводить с использованием оптики (лупы или микроскопа), чтобы не пропустить плохо видимых обычным глазом признаков экссудата за барабанной перепонкой. При отоскопии преследуют несколько целей.
Определение подвижности барабанной перепонки важно для оценки проходимости слуховой трубы. Обычно если она хорошо проходима, то при выполнении пробы Вальсальвы или Тойнби наблюдаются синхронные с глотанием движения барабанной перепонки. М. Н. Gesdorff и I. Van den Eekhaut (1977) все же считают, что в таких случаях опыт Тойнби достоверен лишь в 1/3 наблюдений. Продувание вызывает выпячивания барабанной перепонки, нередко ограниченные при рубцовых изменениях ее. Таким путем диагностируют адгезивные явления в барабанной полости, которые наиболее выражены при пользовании воронкой Зигле.
Определение степени втяжения барабанной перепонки также в существенной степени отражает функциональное состояние слуховой трубы. При ее дисфункции барабанная перепонка резко втянута, иногда обнаруживаются ретракционные карманы, участки атрофии. При отрицательном давлении, действующем на барабанную перепонку длительное время, может произойти ее растяжение и истончение фиброзного слоя. В конце концов, может образоваться коллапс барабанной перепонки, в результате чего она начинает плотно прилегать к медиальной стенке барабанной полости. Мыс, рукоятка молоточка, сочленение между наковальней и стремечком, сухожилие в этих случаях настолько контурируются, что возникает сомнение, отсутствует барабанная перепонка или она атрофирована и втянута. Только после продувания или применения пневматической воронки удается установить верный диагноз. Если такое ухо удается продуть, то отоскопическая картина совершенно меняется. Перепонка выпячивается наружу в слуховой проход и на поверхности ее образуются разбросанные в беспорядке световые рефлексы. В менее осложненных случаях втянутая барабанная перепонка приобретает нормальную конфигурацию и окраску, иногда заметна легкая инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка. Характерно, что после успешного продувания обычно восстанавливается слух, исчезает шум и ощущение полноты в ухе.
При полной блокаде слуховой трубы, когда, помимо транссудации, обусловленной понижением интратимпанального давления, может наблюдаться гиперфункция слизистых желез, непрерывно накапливающаяся слизь начинает выпячивать барабанную перепонку кнаружи, как бы образуя кистозную полость, выстланную эпителием. В этой полости обычно обнаруживают густой, вязкий экссудат, который содержит жировые включения, холестерин, продукты разрушенных кровяных клеток (гемосидерин). В связи с этим барабанная перепонка приобретает синюю окраску. При вскрытии полости из нее начинает поступать, пульсируя, вязкая, тянущаяся в виде нитей коричневая жидкость, которая продолжает выделяться даже тогда, когда налажена вентиляция барабанной полости дренажной трубкой.
Выявление экссудата за барабанной перепонкой — не менее важная задача при постановке диагноза. Известно, что при нарушении проходимости слуховой трубы, когда давление в барабанной полости ниже — 100 мм вод. ст., появляются первые признаки экссудативного среднего отита [Gimsing U. et al., 1983]. По мере заполнения барабанной полости экссудатом отоскопическая картина может меняться, причем даже у одного и того же больного в разные периоды заболевания.
Если экссудат заполняет всю барабанную полость, то уровень жидкости за барабанной перепонкой не виден. В таких случаях последняя равномерно втянута, а в результате скопления за ней экссудата может менять окраску от желтоватого до фиолетового оттенка. Синий цвет барабанной перепонки характерен для идиопатического ге-матотимпанума, который большинство исследователей считают разновидностью хронического экссудативного среднего отита (рис. 10). Изменение оттенка барабанной перепонки зависит от цвета и консистенции жидкости, заполняющей барабанную полость. Так, при синей барабанной перепонке экссудат вязкий, кофейного цвета. После продувания уха за барабанной перепонкой часто появляются пузырьки вспененного экссудата. Они просвечивают через барабанную перепонку в виде большого количества прозрачных шариков или кружков с четкими округлыми контурами (рис. 11). Постепенно пузырьки исчезают, и пограничная линия экссудата занимает прежнее положение. Если после продувания в барабанной полости сохраняется небольшое количество воздуха, то становится видным и уровень жидкости, так как объем полости несколько увеличивается вследствие выпячивания барабанной перепонки.
Если экссудат занимает не всю барабанную полость, то за барабанной перепонкой, как правило, виден уровень жидкости. Иногда, за него принимают нежные рубцовые тяжи на барабанной перепонке. Необходимо осматривать барабанную перепонку через лупу несколько раз до и после продувания уха, меняя положение головы больного. В таких случаях уровень жидкости перемещается, сохраняя горизонтальное положение (рис. 12).
Если симптомы экссудативного среднего отита превалируют в утренние часы, то осматривать барабанную перепонку следует в постели или тотчас после подъема больного, чтобы не пропустить симптомы отогенной ликвореи.
Иногда, особенно у детей, барабанная перепонка бывает помутневшей и утолщенной настолько, что рассмотреть что-либо за ней не удается (рис. 13). В таких случаях на помощь может прийти тимпанометрия.
Нередко наблюдается втяжение ненатянутой части, а иногда и всей барабанной перепонки. Такая перепонка обычно малоподвижна. По мере абсорбции жидкой части экссудата отдельные ее участки могут атрофироваться и втягиваться в надбарабанное углубление в виде так называемого ректракционного кармана, который в свою очередь может быть причиной образования холестеатомы. В таких случаях для уточнения диагноза дополнительно проводят массаж барабанной перепонки с помощью воронки Зигле.
Фотографироваие барабанной перепонки — один из рутинных методов медицинской документации. Может быть использовано телескопическое фотографирование с фотоэлектронной вспышкой при помощи специальной фотокамеры, а также операционный микроскоп с фотоприставкой.
В последнее время для регистрации отоскопической картины применяют телевизионную приставку к микроскопу, благодаря которой она может быть зафиксирована на видеоленте, чтобы при необходимости продемонстрировать ее на экране телевизора.
Ультразвуковая диагностика. В последние годы в связи с созданием диагностической аппаратуры, основанной на эхолокации, разрабатывается ультразвуковая диагностика с целью определения выпота за барабанной перепонкой. Метод основан на том, что отраженный ультразвуковой луч, проходя через ткани и среды организма различной плотности, способен отразить этот факт в виде графика. Используется способность ультразвукового луча плохо проходить через воздушную среду.
Для того чтобы определить выпот за барабанной перепонкой Н. Pau и W. Kreppel (1980) использовали специальное оптико-акустическое приспособление (ультразономокс), благодаря которому ультразвуковой луч удается провести через тонкую иглу, которая, будучи заполненной жидкостью, под контролем зрения вплотную до упора подводится к барабанной перепонке. Если барабанная перепонка мутна и через нее не удается рассмотреть экссудат, то с помощью этого прибора можно сделать заключение, имеется ли за барабанной перепонкой жидкость (выпот) или воздушная среда. Аналогичные данные приводит Н. Fruhwald (1980).
Этот метод исследования, конечно, является дополнительным и используется тогда, когда по каким-либо причинам затруднена трактовка тимпанограммы. Особенно ценен он при определении воспалительного экссудата в барабанной полости в послеоперационном периоде (например, после стапедопластики или тимпанопластики), когда барабанная перепонка еще слишком мутна и отечна, чтобы через нее рассмотреть содержимое барабанной полости.
Е. Barone и соавт. (1980) применили для диагностики экссудативного среднего отита ультразвуковой зонд оригинальнои конструкции наряду с аудиометрией и тимпанометрией. Авторы подчеркивают преимущества эхосонографии. W. Mann и соавт. (1978) рекомендуют эхосонографию для определения степени воздушности антрума и прилежащих к нему клеток сосцевидного отростка (для выявления в них жидкости), особенно в тех случаях, когда рентгенологически такие данные не выявляются.
В последние годы эхосонография в медицине применяется все более широко. Не исключено, что в скором времени этот метод займет определенное место в комплексе исследований больных с негнойной патологией среднего уха.
Осмотр барабанной полости. Y. Nomura (1982), Е. Wanagisawa (1982) сообщают о применении так называемого игольчатого отоскопа, благодаря которому можно осмотреть барабанную полость через разрез в барабанной перепонке, увидеть барабанное устье трубы и зарегистрировать на фотопленке необходимые находки.
Рентгенологическое исследование височных костей у больных экссудативным средним отитом нередко бывает весьма информативным. В обычных условиях достаточно одной рентгенограммы при укладке по Шюллеру, чтобы получить представление о состоянии воздушных полостей среднего уха.
Методику рентгенологического исследования можно усложнять в зависимости от необходимости проведения дифференциальной диагностики. В таких случаях рутинные исследования могут быть дополнены исследованием внутренних слуховых проходов по Стенверсу, изучением конфигурации яремной ямки и рваного отверстия, контрастной ангиографией (для выявления границ сосудистых образований) и т. д.
Неоценимую услугу при диагностике может оказать компьютерная томография. Благодаря этому методу можно детально осмотреть костные образования среднего и внутреннего уха.
По мнению О. Koster и соавт. (1984), с помощью высокоразрешающей компьютерной томографии можно получить изображение всех анатомических структур барабанной полости, включая слуховые косточки, надбарабан-ное углубление, улитку, полукружные каналы, эндо- и перилимфатические протоки, сосудистые, нервные и мышечные элементы среднего и внутреннего уха.
К. Ikeda и соавт. (1984) с помощью компьютерной томографии судили о наличии экссудата в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка при экссудативном отите по заполнению этих элементов уха «материалом мягкотканной плотности». Данные исследования были использованы для оценки динамики процесса при лечении детей.
При изучении рентгеновских снимков височных костей прежде всего обращают внимание на структуру сосцевидного отростка и объем его воздушных полостей. Принято считать, что экссудативный средний отит чаще возникает у лиц с плохо развитой воздухоносной системой сосцевидного отростка. I. Sade (1979) установил, что затяжное течение экссудативного среднего отита чаще отмечалось у детей со средней площадью мастоидальных клеток, не превышающей 312 мм2, в то время как благоприятный исход — при площади в среднем 440 мм2. Можно сделать вывод, что прогноз течения заболевания зависит от объема и степени пневматизации мастоидальных клеток: чем меньше объем, тем хуже прогноз в отношении выздоровления [Котиленков М. К., Размахов К. А., 1979, и др.].
Е. Bemon (1967) не выявил в этом плане каких-либо закономерностей и наблюдал у больных экссудативным средним отитом различные варианты пневматизации сосцевидного отростка. Однако принято думать, что малый объем воздушных полостей среднего уха в некоторой степени предрасполагает к развитию выпота в барабанной полости при резких перепадах интратимпанального давления. Обычно клетки сосцевидного отростка, несмотря на выпот в барабанной полости, остаются относительно прозрачными. S. Tarab (1967) ни у одного из многочисленных больных экссудативным средним отитом не видел выраженного нарушения пневматизации клеток. Большинство отиатров считают, что завуалированность клеток — характерный симптом болезни. Межклеточные перегородки имеют обычную конфигурацию, хотя контур их может быть как бы двойным из-за отека слизистой оболочки, выстилающей клетки [Andrien-Guitrancourt I., Housson I., 1967]. К. Д. Миразизов (1980), производя рентгенографию височных костей при вертикальном положении головы больного, отчетливо видел у ряда больных экссудативным средним отитом уровень жидкости в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка. Иногда утолщается кость межклеточной перегородки, намечается ее аррозирование, что считается характерным симптомом «черного» мастоидита, при котором все клетки сосцевидного отростка заполняются рыхлой грануляционной тканью коричневого цвета. Наблюдается типичная гистологическая картина холестериновой гранулемы. Таким образом, затемнение клеток сосцевидного отростка при экссудативном среднем отите надо рассматривать как симптом латентного хронического мастоидита.
