Заключение - экссудативный средний отит
На протяжении последних десятилетий не угасает интерес отиатров к проблеме экссудативного среднего отита. Это объясняется значительным распространением болезни, трудностями диагностики, отсутствием надежных методов лечения и опасностью осложнений, ведущих к стойкой тугоухости.
Продолжается активный поиск методов и средств, направленных на раннюю профилактику стойкого понижения слуха, так как все еще недостаточно изучены причины возникновения заболевания. Неясна роль предшествующих заболеваний дыхательного тракта в развитии структурных изменений слизистой оболочки слуховых труб. Уточняется анатомическое строение микроструктур слуховой трубы, ее мышечной системы, нервных элементов, лимфоидного аппарата, мукоциллиарной системы и т. п.
Изучаются взаимосвязь патологических изменений лимфоидных образований глотки с развитием тубарной дисфункции, влияние турбулентных потоков воздуха, возникающих при искривлении носовой перегородки, на вентиляционную функцию слуховой трубы, влияние приема внутрь контрацептивных средств на слизистую оболочку дыхательного тракта и т. д.
Патогенез заболевания хорошо изучен, выдвинуто немало концепций и все же остается немало вопросов, требующих разрешения.
С одной стороны, изучаются механизмы возникновения отрицательного интратимпанального давления, стимулирующего образование выпота, и зависимости от этого давления амортизационных свойств «ретротимпанальной воздушной подушки», а также влияние искусственной вентиляции барабанной полости на абортивное течение процесса, роль регулирующих интратимпанальное давление баро- и хеморецепторов среднего уха.
С другой стороны, уточняется значение бактериальной флоры, в том числе анаэробов, и вирусов в развитии сопутствующего «мукозита». Исследование клеточной диссоциации в выпоте из барабанной полости все же показывает, что воспалительная реакция ткани находится на втором плане, а ведущим является асептическое воспаление.
В этом отношении интересны результаты изучения защитных иммунных механизмов слизистой оболочки среднего уха, представленных сочетанием В- и Т-клеток, антител, макрофагов и других клеточных эффекторов, препятствующих проникновению бактерий и вирусов в ткани среднего уха. Изучаются белковая диссоциация — иммуноглобулины в содержимом барабанной полости и сыворотке крови, характер фагоцитоза.
Активно ведутся биохимические исследования экссудата (содержание липидов, свободного холестерина, свободных аминокислот, лизосомных тиоловых протеаз, простагландина Е2 и т. п.).
Большинство авторов приходит к выводу, что выявленные ими биохимические изменения экссудата отражают лишь различные фазы одного и того же процесса и зависят от глубины септического воспаления и реактивного состояния мукопериоста. Представляют интерес новейшие исследования субэпителиального пространства мукопериоста с помощью гистохимических, гистологических и ультраструктурных методов. Эти исследования дают возможность более полно раскрыть механизмы патологических изменений в слизистой оболочке среднего уха, возникающих в процессе длительного вакуума на различных этапах заболевания. Возможно, в недалеком будущем эти критерии позволят более обоснованно судить о глубине патологических изменений слизистой оболочки дыхательного тракта, слуховой трубы и среднего уха, что позволит выработать более рациональный план лечения.
По клиническому течению различают острую, подострую и хроническую стадии отита.
Острый экссудативный средний отит чаще всего возникает в период простудных заболеваний дыхательного тракта бактериального или вирусного происхождения, реже — при обострении аллергического процесса. Экссудат в таких случаях обычно серозный, легко смещается. Изменения слуха носят флюктуирующий характер и зависят от положения головы. У детей раннего возраста острое начало экссудативного среднего отита часто не диагностируется, так как симптоматика в этот период бывает весьма скудной, а, кроме того, заболевание склонно к самоизлечению.
Если излечение затягивается, то экссудат приобретает более вязкую консистенцию и изменения слуха становятся более стойкими, хотя и обратимыми, барабанная перепонка приобретает синий цвет. Распад эритроцитов крови в барабанной полости нередко ведет к образованию так называемой холестериновой гранулемы, чреватой осложнениями.
При длительном течении заболевания в среднем ухе могут наступить изменения, ведущие к стойкой тугоухости. В процесс вовлекается эпителиальный покров мукопериоста (метаплазия эпителия), растет число бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, вследствие чего экссудат приобретает мукоидный характер. Со временем процесс захватывает и подслизистый соединительнотканный слой: он утолщается, в нем возникают гиалиноз, а затем и кальцификация. Происходят отложение солей в суставах и сочленениях, дегенеративная атрофия мышц, что ведет к стойкой тугоухости. В результате резорбции жидкой части экссудат густеет, организуется, возникают многочисленные камеры и спайки, фиксирующие чаще всего наковальню и стремечко, блокирующие лабиринтные окна. Возникает адгезивный процесс и, как следствие его, стойкая тугоухость.
Нарушение вентиляции среднего уха может привести к развитию так называемой ретракционной холестеатомы и «черному» мастоидиту, вызывающему деструкцию височной кости.
Ранняя диагностика экссудативного среднего отита позволяет предупредить стойкие изменения слуха. Диагноз устанавливают на основании результатов изучения анамнеза и исследования верхних дыхательных путей (обязательно инструментальное исследование глоточных отверстий слуховых труб).
Важным элементом диагностики является отоскопия, которую следует проводить с помощью увеличительной оптики. Таким путем можно выявить нерезко выраженные признаки жидкого содержимого в барабанной полости.
Существенную помощь может оказать пробное продувание уха. О функции слуховой трубы и характере интратимпанального давления судят по данным типанометрии. Это весьма важное исследование, крайне необходимое при массовом обследовании детей, так как оно дает вполне объективную картину состояния среднего уха. Подспорьем в диагностике является аудиометрия. Характерным симптомом наличия экссудата в барабанной полости следует считать изменение восприятия звуков по воздуху при перемене положения головы.
Несмотря на столь обширный арсенал средств, распознавание экссудативного среднего отита, не всегда столь просто, как может показаться на первый взгляд. Заболевание следует дифференцировать от гломусной опухоли, истинного кровоизлияния в барабанную полость, отогенной ликвореи, отосклероза, адгезивного отита и других патологических состояний среднего и внутреннего уха. Нередко диагноз устанавливают лишь во время операции.
Следует подчеркнуть важность и целесообразность учета факторов, способных оказывать влияние на оболочку дыхательного тракта, а следовательно, глоточного отверстия и канала слуховой трубы у больного экссудативным средним отитом. Это климатические условия, загрязнение внешней среды, конституциональные особенности, врожденные аномалии развития, склонность к аллергии, особенности питания и одежды, нарушение правил гигиены, социально-экономические условия и др.
Весьма важным фактором, обусловливающим эффективность терапии, является правильная оценка состояния дыхательного тракта, его лимфоидных образований, стадии и характера патологических изменений в самом ухе. Указанные особенности следует учитывать при разработке плана лечения.
Иногда острый экссудативный средний отит может постепенно регрессировать. В таком случае лечение сводится к нормализации функции слизистой оболочки дыхательного тракта. В зависимости от характера респираторного заболевания для восстановления функции слуховых труб могут быть использованы антибиотики или антиаллергические средства. Прогноз наиболее благоприятен при банальном отечно-катаральном фаринготуботимпанальном заболевании, вызванном респираторной инфекцией. В этом случае используют методы общетерапевтического воздействия. Допустима выжидательная тактика по отношению к заболеванию уха, поскольку экссудативный средний отит является симптомом острой окклюзии слуховой трубы воспалительного генеза. Эффективным методом лечения сальпингита следует считать катетеризацию слуховой трубы с введением в ее просвет лекарственных препаратов противовоспалительного и противоотечного действия (суспензия гидрокортизона и др.).
Если не удается восстановить дренажную и вентиляционную функции слуховой трубы и заболевание приобретает затяжной характер, то рационально прибегнуть к более энергичным методам лечения, так как в основе патологического процесса, ведущего к обструкции слуховой трубы, лежат труднообратимые патологические изменения (хроническая аллергия, системные заболевания и др.). В подобных случаях лечение должно быть достаточно длительным.
Иногда может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве на ухе. Наиболее щадящим вариантом вмешательства может быть тимпанопункция, при которой лекарственное вещество вводят в барабанную полость путем прокола барабанной перепонки. Однако этот метод приемлем в основном тогда, когда содержимое барабанной полости имеет серозный характер и, следовательно, может быть эвакуировано через слуховую трубу или отсасыванием через инъекционную иглу. Если же экссудат густой и вязкий, то единственной возможностью удалить его из барабанной полости является миринготомия. Удаляют экссудат отсосом через парацентезные отверстия. Следующий этап лечения заключается в восстановлении проходимости слуховой трубы с помощью лекарственных средств, вводимых в нее под давлением со стороны барабанной полости.
Если таким путем восстановить нормальную проходимость слуховой трубы не удается и основная причина ее обструкции не устранена, то можно ожидать рецидива заболевания вскоре после того, как закроется парацентезное отверстие. В этих случаях возникает необходимость в искусственной аэрации барабанной полости с помощью дренажных трубок различных конструкций. Вентилировать барабанную полость нужно столько времени, сколько необходимо для восстановления проходимости слуховой трубы, иногда много месяцев.
Отклонения в течение экссудативного среднего отита могут привести к развитию необычной формы заболевания, в основе которой лежит кровоизлияние в барабанную полость. Барабанная перепонка приобретает синюю окраску. При миринготомии из барабанной полости вытекает вязкая жидкость коричневого цвета. Такой она становится в результате распада эритроцитов, при котором в экссудате появляется избыточное количество свободного холестерина, выпадающего затем в осадок в виде остроконечных кристалов. Как реакция на раздражение слизистой оболочки присталлами холестерина начинает формироваться своеобразная грануляционная ткань с обилием холестериновых кристаллов («холестериновая гранулема»). Течение заболевания затяжное, упорное- нередко требуются более обширные и травматичные оперативные вмешательства вплоть до мастоидэктомии.
Таким образом, можно отметить следующие закономерности развития патологического процесса в среднем ухе при экссудативном среднем отите: 1) вторичные изменения в слизистой оболочке дыхательного тракта- 2) нарушение проходимости слуховой трубы- 3) вакуум в барабанной полости и скопление экссудата- 4) резорбцию жидкой части экссудата и его желатинизацию с образованием спаек- 5) адгезивные явления и вследствие этого стойкую тугоухость.
Как видно из сказанного, профилактические мероприятия, направленные на предупреждение стойкой тугоухости, наиболее эффективны, в тех случаях, когда они проводятся в период ранних проявлений заболевания. В связи с этим основное значение приобретают профилактические осмотры детей дошкольного и школьного возраста. Их основная цель — диагностика и лечение хронических заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки (аденоиды).
