Длительное дренирование барабанной полости - экссудативный средний отит
Видео: Rzayev R.M. Ретракционный карман барабанной перепонки.
Длительное дренирование барабанной полости является значительным, но все же не решающим достижением при лечении больных экссудативным средним отитом. Благодаря этому методу нарушается цепь патологических изменений, развивающихся в полости среднего уха при обструкции слуховой трубы, однако, игнорируется причина заболевания. В связи с этим нередки рецидивы, при которых необходимо повторное дренирование, что само по себе является паллиативным мероприятием.
Метод заключается во введении в парацентезное отверстие дренажной трубки на более или менее длительный срок в расчете на то, что за это время будет ликвидирован патологический процесс в слуховой трубе (чаще самостоятельно).
В 1873 г. I. P. Bonnafont (цит. по P. Parat, 1969) описал примененные им впервые миринготомию и длительное дренирование тимпанальной полости у больного экссудативным средним отитом. Парацентез привел к тому, что больной, страдавший тугоухостью в течение 30 лет, стал слышать. Хороший слух сохранялся 2 нед. , пока не закрылись парацентезные отверстия. Тогда по просьбе больного была вторично произведена миринготомия. На этот раз слух сохранялся 2 мес. В третий раз в разрез была вставлена специальная канюля из серебра, благодаря которой удалось сохранять слух на протяжении нескольких лет.
С того времени прошло много лет, метод был забыт и лишь в 1954 г. его применил вновь В. W. Armstrong предложив конструкцию дренажной трубки из полиэтилена. Она поддерживает в барабанной полости давление воздуха, равное атмосферному. Благодаря этому исчезают условия для развития в ней выпота со всеми вытекающими отсюда последствиями. Восстановление аэрации барабанной полости благоприятно влияет и на состояние измененной слизистой оболочки среднего уха, включая слуховую трубу. Иногда этого достаточно, чтобы пациент выздоровел без каких-либо дополнительных лечебных мер. К тому времени дренажная трубка отходит сама или ее, за ненадобностью, удаляет врач. В большинстве случаев это хирургическое вмешательство проходит без каких-либо последствий для больного, в частности, для его слуха. И все же следует предостеречь от чрезмерного увлечения этим простым методом шунтирования барабанной полости при лечении больных хроническим экссудативным отитом. Метод не требует особых лечебных усилий и эффективен. Однако, это хирургическое вмешательство и его следует проводить осторожно, по строгим показаниям, когда исчерпаны все возможности консервативного лечения.
Дренажные трубки (шунты).
Предложено большое количество разновидностей трубок (рис. 30).
Рис. 30. Варианты дренажных трубок.
1 — трубка Амстронга- 2 — трубка Рейтера- 3 — трубка Ши- 4 — трубка Шепарта- 5 — трубка Рока- 6 — трубка Дональдсона- 7 — трубка Шепарда- 8 — трубка Шеа- 9 — трубка Шака- 10 — трубка Миндемана- 11 — трубка Сильверстейна- 12 — трубка Пер-Лее- 13 — трубка Утбрелла- 14 — трубка Книхта- 15 — трубка Сильверстейна.
Форма их весьма вариабельна: от длинных полиэтиленовых, которые выводят из слухового прохода и фиксируют к голове больного [Hefter E., 1967], до коротких дренажей типа «катушка» или «запонка» [Sheeny I. L., 1964, и др.]. Все они, по данным A. G.Gibb (1980), должны отвечать следующим клинико-техническим требованиям: 1) легко вставляться- 2) оставаться на месте столько времени, сколько необходимо- 3) не обтурироваться- 4) не вызывать тканевых реакций- 5) препятствовать попаданию воды в среднее ухо- 6) быть достаточно дешевыми.
Методика введения дренажной трубки. Существуют различные держатели-протекторы для введения дренажной трубки в парацентезное отверстие (рис. 31).
Рис. 31. Введение дренажной трубки в парацентезное отверстие с помощью специального протектора (1), щипчиков типа «аллигатор» (2, 3) и удаление ее (4—6).
Как показал наш опыт применения таких приспособлений, они весьма неудобны в работе. Шунт, фиксированный на жестком внутреннем стержне такого протектора, малоподвижен, и его приходится с усилием проталкивать через узкий разрез барабанной перепонки, что приводит к ее дополнительной травме.
Для введения шунта в разрез перепонки мы пользуемся обычным крючком из набора инструментов для микроопераций на ухе. Шунт-катушку подводят к парацентезному отверстию одним фланцем и затем вводят ее в отверстие, как запонку (рис. 32). Процедура осуществляется легко с минимальной травмой для барабанной перепонки.
Видео: Popular Videos - Ear & Otitis
Рис. 32. Этапы введения дренажной трубки крючком (а—г).
Длительность дренирования. Дренажная трубка должна находиться в парацентезном отверстии столько времени, сколько требуется врачу. Обычно она фиксируется в барабанной перепонке 1—2 мес, реже полгода, а затем самостоятельно отходит.
Н. Hug и I. Pfaltz (1980) все же считают, что у детей до 16 лет надо стремиться к тому, чтобы дренажная трубка оставалась в барабанной перепонке не менее 6 мес- при этом результат лечения бывает более стойким.
По мнению A. G. Gibb (1980), скорость выталкивания трубки зависит от ряда причин: места введения, положения трубки в разрезе барабанной перепонки, состояния самой барабанной перепонки в месте введения шунта, конструкции трубки и материала, из которого она сделана.
Место введения трубки выбирают с учетом способности эпидермиса барабанной перепонки к постоянной миграции. Он перемещается в определенном направлении (спереди назад) с переходом на заднюю стенку слухового прохода, поэтому рано или поздно дренажная трубка как бы вывихивается из ранки и выпадает в наружный слуховой проход. Делая разрез барабанной перепонки, следует учитывать миграционный путь эпидермального покрова. Тем не менее по вопросу о месте проведения миринготомии у отиатров не существует определенного мнения.
С. Н. Хечинашвили (1970) производит эндауральную тимпанотомию с полной эвакуацией экссудата и введением под тимпанальный лоскут двух дренажных полиэтиленовых трубок (или одной двухпросветной). Через эти трубки производят промывание барабанной полости растворами лекарственных средств (гидрокортизон, антибиотики и т. п.). Сроки пребывания таких дренажей в тимпанальной полости зависят от цитологических показателей промывной жидкости из уха, которые определяют в динамике (количество нейтрофильных лейкоцитов и т. п.).
Аналогичной тактики придерживаются З. Н. Буракова и А. А. Берестецкая (1975) и др. Преимущества метода они видят в том, что не повреждается барабанная перепонка.
Н. Silverstein (1980) производит тимпанотомию в тех случаях, когда барабанная перепонка резко истончена. Он высверливает в костной стенке канал к лицевому карману и вводит в него силиконовую трубку. После укладывания меатотимпанального лоскута на место дистальный конец трубки выступает в слуховой проход. Автор считает, что таким путем можно добиться постоянного дренирования барабанной полости. При необходимости трубку прочищают мандреном, а если надобность в ней отпадает, ее легко удалить.
Таким образом, существуют различные мнения о том, в каком месте барабанной перепонки следует делать разрез. Мы производим его в задненижнем отделе барабанной перепонки, получая у большинства больных стойкие положительные результаты.
Состояние барабанной перепонки в области разреза может играть определенную роль при решении вопроса о времени отторжения дренажной трубки. Если барабанная перепонка утолщена или в ней имеются тимпаносклеротические бляшки, то разрез рациональнее делать через тимпаносклеротическую пластинку, что заметно замедляет процесс отторжения шунта. То же происходит, если парацентез произвести в области атрофического рубца перепонки.
Конструкция дренажной трубки часто предусматривает возможность фиксации введенной в парацентозное отверстие трубки к рукоятке молоточка. Это достигается посредством образования проволочной клипсы. В других случаях, чтобы затруднить процесс «выворачивания» трубки из отверстия, удлиняют внутренний лепесток катушки-трубки [Gibb A. G., 1980]. Так, Н. L. Joachims и соавт. (1980) в разрез перепонки вводят Т-образную трубку.
Все эти усовершенствования не всегда дают должный эффект. Дренажную трубку приходится систематически подправлять, иногда менять (чтобы прочистить засорившийся канал) и т. п.
Материал, из которого сделана трубка, имеет определенное значение для длительности ее пребывания в барабанной перепонке. Как правило, он должен быть инертным и не раздражать края перфорации. Обычно дренажные трубки изготовляют из тефлона, силикона или нержавеющей стали.
О. G. Neumann и соавт. (1982) считают, что в тех случаях, когда дренажные трубки из синтетических материалов вызывают реакцию непереносимости (по их данным, это отмечается в 10% наблюдений — при тяжелой аллергии), предпочтительней использовать трубки из чистого золота, внутренний канал которых тщательно отполирован алмазным бором до получения зеркальной поверхности. Это предотвращает их закупорку. По мнению авторов, такие трубки не вызывают раздражения, не отторгаются, обеспечивают хороший дренаж, не вызывая осложнений.
С. Н. Хечинашвили и соавт. (1985) предлагают трубки из алюмооксидной керамики.
Мы используем тефлоновые шунты собственной конструкции типа запонки с различным диаметром внутреннего канала (0,8—1,2 мм). Диаметр шунта обычно подбирают в зависимости от консистенции экссудата, выявленного при вскрытии барабанной полости. Чем больше вязкость содержимого, тем больше диаметр установленного в парацентезном отверстии шунта. При разработке таких дренажных трубок особое внимание обращалось на тщательность шлифовки внутреннего канала, чтобы там не задерживалось отделяемое и не образовывалась пробка, (рис. 33).
Такие протезы обычно хорошо переносятся больными. Сразу после того как экссудат из барабанной полости отсосан и в разрез введена вентиляционная трубка, улучшается слух и исчезает ощущение заложенности в ухе. В зависимости от величины вентиляционного отверстия в трубке сохраняется тот или иной дефект слуха, который представлен небольшим костно-воздушным разрывом преимущественно в зоне низких частот. При небольшом вентиляционном отверстии слух обычно нормализуется.
Обычно после того как в результате дренирования барабаяной полости давление в ней выравнивается, выделения через шунт прекращаются уже через несколько дней. Барабанная перепонка приобретает обычные окраску и эластичность. Шунт из тефлона, как правило, не вызывает каких-либо реактивных изменений в тканях и может находиться там длительное время.
При необходимости шунт можно изготовить самостоятельно из полиэтиленовой трубки подходящего диаметра.
Делают это так (рис. 34).
Рис. 34. Изготовление шунта из полиэтиленовой трубки.
а — нужный отрезок трубочки надевают на протектор- б — раскаленный скальпель подносят к свободному краю трубки. Под влиянием тепла фланец трубки заворачивается- в — трубку переворачивают и подвергают термической обработке ее свободный конец- г — вид шунта сверху.
Тонкую полиэтиленовую трубку с внутренним диаметром 1 мм ровно обрезают скальпелем. Затем скальпель нагревают на спиртовке до красного каления и подносят его к концу трубки, которая под влиянием тепла ничинает плавиться и выворачиваться наружу, образуя циркулярный валик. Трубку обрезают и таким же образом подвергают термической обработке ее другой конец. Образуется трубка, по форме напоминающая катушку. Ее вводят в слуховой проход, подводят краем к парацентезному отверстию и крючком проталкивают ее, как запонку. Такой протез из полиэтилена не вызывает воспалительных изменений в барабанной перепонке и хорошо переносится больными. Он может оставаться в ухе несколько месяцев, после чего самостоятельно отторгается. Если этого не происходит, его после анестезии удаляют крючком, предварительно убедившись, что слуховая труба хорошо проходима.
Профилактика обтурации дренажной трубки. Для предупреждения обтурации трубки ее следует делать как можно короче. В этом отношении дренажную трубку в виде запонки следует считать идеальной. Важно, чтобы канал трубки был тщательно отполирован, а материал, из которого ее делают, обладал низким коэффициентом трения. Тефлон вполне подходящий материал для шунта. Имеет значение и диаметр просвета трубки: он должен быть тем больше, чем более вязок экссудат. Больной, которому показано длительное дренирование, нуждается в систематическом наблюдении врача. При необходимости прочищают засорившийся канал и отсасывают через него скопившееся в барабанной полости вязкое содержимое.
Естественно, что все дренажные трубки имеют полый канал для вентиляции, поэтому существует опасность попадания воды в барабанную полость и ее инфицирования.
G. F. Martin и соавт. (1980) разрешают таким больным плавание (без ныряния) при условии тщательной закупорки слухового прохода. L. P. Johnson и соавт. (1977) для зашиты от воды рекомендуют пользоваться имеющимися в продаже ушными вкладышами, которые, по их мнению, оказались эффективными в сезон плавания и при водных процедурах.
Н. Silverstein (1968) предложил пробку для трубок, которая препятствует проникновению жидкости в ухо, но хорошо пропускает воздух. Эту пробку он изготовлял из полиэтиленовой трубки маленького диаметра, которую он вводил в просвет шунта. Свободный ее конец он запаивал, а в боковых стенках делал маленькие отверстия, пропускающие только воздух. При использовании пробки отмечены хорошие результаты.
Q. Bailey (1980) и R. P. Plotkin (1982) сообщают о применении полупроницаемой мембраны для закрытия наружного конца дренажной трубки. Она представляет собой политетрафлюоретиленовую пленку (тефлон), состоящую из густой сети волокон с порами диаметром до 0,2 мкм. Тимпанометрия показала, что через эту пленку воздух проходит относительно легко, благодаря чему быстро уравновешивается давление в барабанной полости и слуховом проходе. В то же время пленка непроницаема для воды. Трубки Кастелли выпускаются промышленностью. По мнению авторов, их рационально применять у маленьких детей, которые при купании не соблюдают режима герметизации слухового прохода. Недостатком этой мембраны следует считать ее способность к быстрому закупориванию выделениями из барабанной полости, которые, будучи иногда тягучими, могут вытолкнуть мембрану из просвета трубки.
Справедливости ради следует отметить, что большинство отиатров предпочитают пользоваться обычными дренажными трубками, рекомендуя больным следить за тем, чтобы в ухо не попала вода.
В. F. Jaffe и С. Hill (1981) считают, что с дренирующей трубкой можно купаться в открытых бассейнах, даже не предохраняя ухо от воды- нужно лишь профилактически на ночь закапывать в ухо раствор полимиксина с гидрокортизоном. Из 100 детей, которых они наблюдали в течение 3 лет, отмечались выделения из уха только у 3, не пользовавшихся каплями. По мнению авторов, вода и тимпаностомическая трубка совместимы.
Осложнения дренирования барабанной полости вентиляционной трубкой. К миринготомии, как к любому хирургическому вмешательству, следует относиться с предельной осторожностью из-за возможных осложнений, порой весьма небезразличных для больного. Наиболее легким из них следует считать закупорку просвета дренажной трубки, из-за чего может произойти ее преждевременное отторжение. Обычно дренажная трубка находится в отверстии барабанной перепонки несколько месяцев (иногда полгода и более), а затем самостоятельно отторгается, выпадая в наружный слуховой проход. Смещение и выпадение ее можно объяснить тем, что эпидермис барабанной перепонки непрерывно мигрирует со скоростью 0,05—0,07 мм в сутки. В обычных условиях это явление обеспечивает эффективное закрытие свежих перфораций барабанной перепонки. Процесс способствует также удалению кожного детрита из слухового прохода, секрета церуменальных желез, мелких инородных тел с поверхности перепонки и кожи слухового прохода. Дренажная трубка как бы вывихивается смещающимся слоем эпидермиса и выпадает наружу. В нашей практике не было случая, чтобы она выпадала в барабанную полость. L. Jonson и соавт. (1980) сообщают, что подобное осложнение встречается в 0,1% из 697 наблюдений. Если дренажная трубка выпала, то в случае необходимости ее вводят вновь, пока не закрылась перфорация (обычно после отхождения шунта она закрывается самостоятельно через несколько дней).
Более серьезным осложнением следует считать инфицирование барабанной полости после миринготомии с установкой шунта, в результате чего появляются сукровичные или гнойные выделения. По данным ряда авторов, длительная оторея встречается у 4—9% больных экссудативным средним отитом, которым проводилось длительное дренирование барабанной полости [Jonson L. et al., 1980- Jundersen T. et al., 1976- Luxford W., Sheehy I., 1982]. W. M. Luxford и J. L. Sheehy сообщает, что из-за длительной отореи у 2 детей потребовалась даже масто-идэктомия. Как видно из приведенных данных, ряд зарубежных авторов отмечают высокий процент нагноений после миринготомии. По нашему убеждению, последнее обусловлено нарушением асептики при выполнении операции. Мы, как правило, производим миринготомию в операционной стационара после тщательной подготовки больного к операции, и в последние годы практически не наблюдали длительных выделений из уха после того, как налаживалась вентиляция барабанной полости. Однако в одном случае после миринготомии возникло довольно опасное осложнение.
Видео: Popular Videos - Ear & Middle ear
Больная М., 44 лет, в сентябре 1971 г. госпитализирована в клинику в связи с правосторонним экссудативным средним отитом после перенесенного гриппа. Лечение проводилось транстубарным введением в барабанную полость суспензии гидрокортизона, в результате чего экссудат из барабанной полости исчез и восстановился слух.
Спустя 2 мес госпитализирована повторно в связи с рецидивом заболевания. 22.11 произведена миринготомия. Из барабанной полости удалена отсосом серозная жидкость. Под давлением через слуховую трубу введен гидрокортизон и в парацентезное отверстие введена дренажная трубка. Выделения из трубки прекратились на 3-й день, и больная была выписана для амбулаторного наблюдения по месту жительства.
В третий раз обратилась в клинику год спустя в связи с инфицированием вентилируемого шунтом уха: через шунт, пульсируя, выделялся гной. Высеян непатогенный белый стафилококк, чувствительный к неомицину и мицерину. Начато лечение введением в барабанную полость указанных антибиотиков с добавлением гидрокортизона и химопсина. Внутрь назначен эритромицин. В результате терапии гноетечение из уха прекратилось и больная была выписана.
Спустя 2 нед. возобновились гнойные выделения через шунт. Почувствовала недомогание, появилась резкая головная боль, стала выявляться менингеальная симптоматика. Срочно госпитализирована с явлениями гнойного менингита.
1.05.72 г. расширенная мастоидэктомия. Клетки сосцевидного отростка содержали небольшое количество воспалительного экссудата, слизистая оболочка была умеренно воспалена. Проведено лечение массивными дозами антибиотиков. Наступило выздоровление.
Из этого наблюдения видно, чем может закончиться инфицирование среднего уха в результате постоянного ношения шунта. Но даже в тех случаях, когда гноетечения нет, пребывание вентиляционной трубки в парацентезном отверстии может вызвать раздражение барабанной перепонки с образованием гранулемы. Последняя может заполнять не только всю барабанную полость, но и выпадать в слуховой проход.
По данным М. Hawke и М. Кеепе (1981), «интубационная» гранулема наблюдалась у 5 из 800 больных. Они считают причиной образования подобных гранулем чешуйки кератина. Как подчеркивает D. F. Wilson (1981), иногда эпидермис наружного слоя барабанной перепонки начинает распространяться по ее внутренней поверхности к надбарабанному углублению и сосцевидной пещере, после чего образуется холестеатома. Автор, располагающий 2 наблюдениями (на 1568 ушей), рекомендует в подобных случаях производить ревизию барабанной полости с последующей мирингопластикой. Если своевременно не произвести это вмешательство, то при глубоком распространении холестеатомных масс может потребоваться общеполостная операция.
F. P. Schwerdtfeger (1981) после миринготомии наблюдал образование холестеатомных масс из-за распространения эпидермиса в барабанную полость через парацентезное отверстие. Он считает, что для профилактики подобных осложнений разрез в барабанной перепонке следует делать как можно дальше от фиброзного кольца, а при удалении дренажной трубки тщательно удалять плоский эпителий не только с краев образовавшейся стомы, но и с внутренней стороны барабанной перепонки. Для этого он рекомендует пользоваться операционным микроскопом и микроинструментарием. Чем раньше это делается (после миринготомии), тем меньше вероятность врастания эпидермиса в барабанную полость.
Еще одним опасным осложнением следует считать образование стойкой перфорации после отхождения шунта. L. Johnson и соавт. (1980) выявили подобное осложнение в 3,1% наблюдений (на 697 ушей), причем в 1,2% случаев перфорация все же самостоятельно закрылась, а в 1,9% потребовалась мирингопластика.
Длительное пребывание дренажной трубки в барабанной перепонке вызывает ее механическое раздражение, в результате чего в ней могут возникнуть явления тимпаносклероза в виде хронической фиброзной гиперплазии с последующей гиалинизацией и кальцификацией участков барабанной перепонки [Coeckelenbergh A. et al., 1982]. Это четко продемонстрировали М. Tos и соавт. (1983), которые у детей с двусторонним экссудативным отитом после аденотомии производили миринготомию и дренирование барабанной полости дренажной трубкой справа, оставляя левое ухо для наблюдения. Спустя 1—3 года при повторном обследовании на той стороне, где была выполнена миринготомия с дренажем, тимпаносклероз выявлялся значительно чаще (48%), чем на той стороне, где операция не производилась (10%).
Из других осложнений F. Paquelin и соавт. (1977) указывают на возможность рубцевания барабанной перепонки с исчезновением ее фиброзного слоя и припаиванием к мысу.
В заключение следует еще раз отметить, что миринготомию необходимо рассматривать как небезразличное хирургическое вмешательство. К нему прибегают лишь в случае неэффективности лечения, направленного на восстановление проходимости слуховой трубы. Производя эту операцию, важно принимать все меры предосторожности, чтобы избежать нагноения оперированного уха.
Результаты лечения длительным дренированием. Как уже указывалось, этот метод используется при упорном течении экссудативного среднего отита, особенно у детей. При вязком желатиноподобном содержимом он является единственно эффективным, способным предотвратить развитие стойкой тугоухости.
Дренажная трубка длительное время находится в разрезе барабанной перепонки. Через определенное время ее извлекают или большей частью она отходит сама, будучи отторгнутой. К этому времени у большинства больных восстанавливается слух, и они повторно к врачу не обращаются. В таких случаях вопрос об эффективности лечения остается открытым.
Для того чтобы оценить отдаленные результаты лечения больных экссудативным средним отитом, мы совместно с Т. С. Пруидзе и О. П. Паджевой изучили 100 историй болезни больных, которые за 10 лет до этого были стационированы в клинику по поводу экссудативного среднего отита. У большинства из них эффективным оказалось комплексное лечение, включавшее транстубарное введение гидрокортизона (75%). Лишь у 25 больных (мужчин и женщин) потребовались более энергичные меры (миринготомия) . В основном это были лица старше 40 лет. После удаления экссудата из барабанной полости и введения гидрокортизона транстубарно под давлением в разрез барабанной перепонки вводили дренажную трубку из тефлона. После этого все больные были выписаны для амбулаторного наблюдения. У 23 больных результат лечения был вполне удовлетворительным. У остальных тимпанотомия не привела к улучшению слуха по причинам, не зависевшим от хирургического вмешательства (сопутствующий кохлеарный неврит, спаечный процесс в барабанной полости и т. п.). Во всех случаях под микроскопом удавалось увидеть в барабанной перепонке на месте миринготомии рубец, который не оказывал существенного влияния на слух. В 4 случаях дренажная трубка была извлечена врачом спустя 1—4 мес после операции (за ненадобностью). В остальных случаях она отходила самостоятельно в сроки от 2 до 4 мес, а в 2 оставалась в барабанной перепонке более 6 мес.
Однако в нашей практике наблюдались случаи, когда из-за стойкой непроходимости обеих слуховых труб больные, чтобы сохранить слух, были вынуждены пользоваться вентиляционными трубками много лет.
Больная Н., 72 лет, обратилась в клинику в декабре 1969 г. с жалобами на стойкое понижение слуха и шум в ушах. Все эти явления возникли без видимой причины. Много лет беспокоит атрофический насморк.
Носовые ходы широкие, слизистая оболочка атрофична. Атрофия слизистой оболочки носоглотки, обилие засохших гнойных корок. Трубные валики атрофичны, глоточные отверстия слуховых труб неразличимы. Продуть уши не удалось. Правое ухо: барабанная перепонка синяя, выпячена и утолщена. Левое ухо: барабанная перепонка мутна и втянута. Шепотную речь больная не различает, а разговорную воспринимает правым ухом с расстояния 0,5 м, левым — с 3 м. Аудиометрия: двусторонняя кондуктивная тугоухость.
В связи с подозрением на гломусную опухоль справа произведена тимпанотомия. Обнаруженный в барабанной полости вязкий, тянущийся, коричневого цвета экссудат с трудом удален. Барабанная перепонка уложена на место. Слух заметно улучшился. В разрез барабанной перепонки введен тефлоновый шунт с каналом, большого диаметра (1,2 мм). Слева также произведена миринготомия. Из барабанной полости удален вязкий экссудат. В разрез барабанной перепонки введен шунт. Слух улучшился.
На протяжении 11 лет больная периодически обращалась в клинику (8 раз) для возобновления дренирования, каждый раз, когда вентиляционная трубка самостоятельно отторгалась. Это позволяло ей обходиться без слухового аппарата.
Таким образом, чаще всего пробную тимпанотомию мы производили с целью уточнения диагноза, когда ситуация была не совсем ясна. В тех случаях, когда в барабанной полости обнаруживали вязкий, тягучий экссудат, операцию завершали миринготомией с введением дренажной трубки большого диаметра.
Л. Г. Сватко и соавт. (1979) применяют тимпанотомию с лечебной целью у детей, страдающих экссудативным средним отитом. Операцию они завершают так называемым парамеатальным дренажем, укладывая под край отсепарованной барабанной перепонки дренажные трубки из полиэтилена. В дальнейшем вводят через них в барабанную полость необходимые лекарственные вещества, а за ненадобностью удаляют. По мнению авторов, такая методика позволяет сохранить целость барабанной перепонки.
Оценивая нашу длительную практику лечения больных экссудативным средним отитом методом тимпанотомии с длительным дренированием барабанной полости шунтом, можно прийти к выводу, что в тех случаях, когда этот метод показан, он положительно сказывается на сохранении слуха и предупреждает развитие стойкой тугоухости. Н. Hoffman-Lawless и соавт. (1981) при обследовании детей, у которых лечение экссудативного среднего отита проводили методом длительного дренирования, также не наблюдали стойких расстройств слуха.
A. G. Gibb (1980), имеющий опыт использования большого количества вентиляционных трубок у детей до 14 лет, считает, что в детском возрасте очень важно как можно раньше восстановить слух, необходимый для нормального развития ребенка. Введение в барабанную полость дренажной трубки сразу улучшает его. Кроме того, восстановление вентиляции полостей среднего уха ведет к улучшению функции самой слуховой трубы. Тем самым предотвращается развитие стойких изменений, связанных с длительным вакуумом. По мнению автора, дренирование барабанной полости может быть использовано у маленьких детей с профилактической целью в «опасном» периоде детства, когда наиболее вероятно повреждение слуховой трубы из-за гипертрофии лимфоидной ткани и недоразвития мышц, поднимающих мягкое небо.
М. Tos и G. Poulsen (1976), изучая результаты лечения экссудативного отита с использованием вентиляционной трубки у 108 детей (в сроки от 1 года до 5 лет), пришли к выводу, что у большинства детей (97,5%) происходит стойкое улучшение слуха. По данным исследования (тимпанометрия, проба Вальсальвы и пр.), они разделили детей на 5 групп:
1) с хорошим эффектом лечения: с нормальными показателями тимпанометрии от +50 до —50 мм вод. ст., подвижность барабанной перепонки в отсутствие выпота за ней (67%)-
2) с удовлетворительным эффектом, тимпанальным давлением от —100 до —300 мм вод. ст. или плоской тимпанометрической кривой, подвижностью барабанной перепонки (25%)-
3) с повторным накоплением секрета в барабанной полости (1,6%)-
4) с признаками адгезивного отита с полным или частичным ателектазом барабанной перепонки при плохой функции слуховой трубы (3,7%)-
5) с осложнениями: небольшими центральными перфорациями в барабанной перепонке при хорошей функции слуховой трубы (1,7%) и холестеатомой (1%).
Что касается состояния барабанной перепонки у этих детей, то она оказалась нормальной у 25% и диффузно-атрофичной, «вялой» или втянутой — у 44% больных. В связи с рецидивом заболевания (в течение 5 лет) у 23% детей (42 уха) пришлось повторить миринготомию с дренированием, причем на этот раз эффект был значительно ниже.
По данным J. Pappas (1974), имеющего опыт 1460 ми-ринготомий, у больных, возраст которых колебался от 21/2 мес до 83 лет, однократное дренирование барабанной полости вентиляционной трубкой было успешным у 85,5% больных. Остальным эту процедуру делали 2 раза и более.
F. Paquelin (1977) считает, что подобные рецидивы заболевания после отхождения трубки выявляются в 3— 35% случаев.
В связи с этим М. Ben-Ami и соавт. (1983), наблюдая в течение 10—14 лет 64 детей с экссудативным средним отитом (104 уха), установили, что лишь у 81 дренажная трубка после миринготомии вводилась один раз. В 15 наблюдениях ее вводили два раза, в 4 — три раза, а еще в 4 — четыре раза.
Важно, чтобы повторное введение дренажной трубочки было сделано своевременно, когда еще не наступили слипчивые изменения в барабанной полости с образованием отдельных камер, заполненных экссудатом. Спайки могут фиксировать косточки и перекрывать барабанное отверстие слуховой трубы. В таких случаях нельзя избежать расширенной операции на среднем ухе.
