Клиническая картина острой стадии - экссудативный средний отит
Острая стадия
Во многих работах последних лет подчеркивается, что экссудативный средний отит встречается намного чаще, чем диагностируется. Заболевание часто остается незамеченным или трактуется неправильно. В острых случаях это объясняется быстрой ликвидацией процесса и эвакуацией жидкости через слуховую трубу после излечения острого катара верхних дыхательных путей. Обычно заболевание возникает спустя несколько дней после гриппа, острого респираторного заболевания или во время приступа респираторной аллергии, ангины.
Во всех случаях реактивные изменения захватывают лимфоидную ткань и слизистую оболочку глотки, достигают глоточного отверстия, а затем распространяются и на просвет слуховой трубы, в связи с чем возникает ее непроходимость. В результате в барабанной полости развивается отрицательное давление, что в свою очередь ведет к гиперемии мукопериоста лабиринтной стенки. Иногда сосуды этой области столь резко расширены, что через барабанную перепонку просвечивает розовое пятно, напоминающее симптом Швартце при отосклерозе.
Вслед за этим в барабанную полость пропотевает серозная жидкость, к которой присоединяются продукты деятельности слизистых желез. Количество секрета может достигать нескольких капель- иногда жидкость заполняет всю барабанную полость, а затем и клетки сосцевидного отростка. Но даже при небольшом скоплении жидкости возникают неприятные ощущения и дискомфорт в ухе.
Субъективные симптомы (притупление слуха и субъективные слуховые ощущения) могут сосуществовать одновременно. Иногда же на первый план выступает один из них.
Обычно наблюдается остро развивающееся понижение слуха, преимущественно с одной стороны. Вначале снижение слуха носит перемежающийся характер, но затем становится постоянным. Флюктуация слуха может отмечаться и при перемене положения головы, а также при ушение звукопроведения в острых случаях все же не бывает резко выраженным. В момент обращения к врачу большинство больных, прежде хорошо слышавших, воспринимают шепотную речь на расстоянии 0,5—1 м. Продувание ушей баллоном Политцера в таких случаях, как правило, улучшает слух, а при отоскопии вместо уровня жидкости можно видеть пузырьки вспененного воздухом экссудата. Через несколько часов уровень слуха вновь снижается, пузырьки воздуха постепенно разрушаясь, исчезают, и пограничная линия экссудата появляется вновь, занимая прежнее положение.
Помимо понижения слуха, наблюдаются субъективные ощущения заполненности и давления, а иногда переливания жидкости в ухе. Появляется шум (чаще низкого тембра), может слышаться также шум плеска. Острые боли характерны только для отита, вызванного баротравмой. Наблюдается аутофония. Часто появление шума не зависит от поражения внутреннего уха, что подтверждается его исчезновением после продувания, когда восстанавливается нормальное положение звукопроводящего аппарата.
При остром экссудативном среднем отите выявляются и характерные объективные симптомы. В острой стадии могут наблюдаться инъекция сосудов барабанной перепонки и укорочение светового рефлекса. Подвижность барабанной перепонки, как правило, ограничена. Втяжение не всегда четко выражено. Цвет барабанной перепонки может зависеть от ее положения, степени прозрачности, а также от цвета жидкости, заполняющей барабанную полость. Обычно сквозь перепонку просвечивает серозный экссудат желтоватого цвета. Если его немного, то он принимает форму треугольника, основание которого находится у нижнего края барабанной перепонки, в то время как вершина направлена к рукоятке молоточка. Граница серозной жидкости обычно просматривается через барабанную перепонку в виде раздвоенной полоски, которая напоминает волос. Эти контуры экссудата обычно несколько отогнуты книзу. При движении головы происходит передвижение пограничной линии. В зависимости от консистенции секрета подобные изменения положения совершаются то быстро, то после продолжительного наклона головы. Если серозная жидкость заполняет всю барабанную полость, то барабанная перепонка меняет окраску, приобретая тускло-желтоватый оттенок (как бы смазана жиром). При интенсивном накоплении экссудата в барабанной полости некоторые части барабанной перепонки (по преимуществу задний и верхний квадранты) выпячиваются жидкостью в наружный слуховой проход, а если к тому же барабанная перепонка рубцово изменена и истончена, то в этом месте можно видеть грыжеобразное шаровидное выпячивание, заполненное желтоватой жидкостью. При сильном помутнении барабанной перепонки скопившаяся жидкость может не просматриваться. В таких случаях наличие экссудата подтверждается при тимпанометрии и пробной миринготомии.
Как уже указывалось, различное по интенсивности втяжение барабанной перепонки в существенной степени зависит от ее резистенции.
Течение острого экссудативного среднего отита может быть различным. В большинстве случаев вслед за исчезновением острых воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательного тракта восстанавливается проходимость слуховой трубы и развитие заболевания прекращается без какого-либо врачебного вмешательства. В этот период наряду с лечением респираторного заболевания важно вести лишь динамическое наблюдение за больным, обращая внимание на характер изменения отоскопической картины, чтобы вовремя оценить динамику клинического течения болезни. По мере снижения уровня жидкости улучшается слух, затем наступает полное выздоровление. Если в этот период больной не обращается к отиатру, то заболевание часто не диагностируется, особенно у детей, которые не всегда могут объективно оценить свое состояние.
В ряде случаев заболевание может затягиваться, несмотря на активно проводимое лечение: закапывание сосудосуживающих капель в нос, физиотерапию и продувание ушей. Последняя процедура часто весьма эффективна, однако улучшение слуха после нее непродолжительно.
В таких случаях с первых же недель заболевания отмечается тенденция к затяжному течению, и острый экссудативный отит постепенно переходит в хроническую форму. Большое влияние оказывает этиологический момент: при конституциональных аномалиях, сопутствующем хроническом воспалении слизистой оболочки носа или околоносовых пазух, аденоидных разрастаниях прогноз ухудшается и, естественно, меняется лечебная тактика. Для прогноза существенное значение имеют динамика отоскопической картины, позволяющая оценить степень выделения экссудата из барабанной полости, характер изменений интратимпанального давления и динамика слуха. Существенные трудности возникают тогда, когда вследствие перенесенного в прошлом отита нарушена резистентность барабанной перепонки и последняя мало прозрачна. В таких случаях можно руководствоваться динамикой слуха и результатами тимпанометрии, которая дает возможность следить за выравниванием атмосферного давления в барабанной полости. Более благоприятен прогноз в тех случаях, когда все симптомы не столь постоянны и постепенно стихают в процессе лечения, особенно после продувания уха. Последняя процедура имеет важное значение. Если продувание уха в течение 1—2 нед. не способствует исчезновению патологических симптомов, то прогноз неблагоприятен.
