Клиническая картина у детей - экссудативный средний отит
Особенности клинического течения у детей
Вопреки укоренившемуся мнению экссудативный средний отит у детей встречается достаточно часто и нередко заканчивается стойкой тугоухостью [Бертенева А. Л., Левина А. Л., 1976- Сватко Л. Г. и др., 1979- Хечинашвили С. Н., Голубкова Н. А., 1986, и др.] указывают, что из 469 осмотренных ими детей, обратившихся за помощью в сурдологический кабинет, у 42,2% отмечены симптомы экссудативного среднего отита. Большинство из них составляли дети старше 6 лет.
У детей чаще всего среди симптомов экссудативного среднего отита превалирует ухудшение слуха. Отчасти из-за этого у маленьких детей заболевание часто не распознается, так как родители объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром.
У школьников младших классов понижение слуха может проявляться неправильными ответами на уроках. Старшие дети, как правило, сами замечают, что плохо слышат. Они жалуются также на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония). Ухудшение слуха у них может быть связано с положением головы т. п.
Чаще всего заболевание наблюдается в возрасте от 4 до 8 лет. Вероятно, что болезнь встречается и в более раннем возрасте, только менее часто диагностируется. К 12 годам частота экссудативного среднего отита обычно начинает снижаться.
Заболевание может начинаться остро после респираторного заболевания. В других случаях оно развивается незаметно, сразу же принимая затяжное хроническое течение. В основном это зависит от этиологического фактора.
Е. Poncet (1977) считает, что у детей заболевание имеет аллергическое, «механическое» или воспалительное происхождение. Аллергический экссудативный средний отит характеризуется лабильностью клинических проявлений и у детей встречается сравнительно редко. Чаще у них развивается экссудативный отит, обусловленный закупоркой просвета слуховой трубы лимфоидной тканью, в том числе аденоидами. Прогноз при этой форме заболевания относительно благоприятный. Воспалительный экссудативный средний отит наиболее часто возникает после банального воспаления среднего уха. В последние годы клиническая картина его несколько изменилась за счет учащения вялотекущих форм заболевания. Отчасти это связано с уменьшением токсичности бактерий, вирусной инфекцией и беспорядочным применением антибиотиков. Характерно, что функции слуховой трубы могут быть не нарушены. Иммунологические процессы позволяют избежать нагноения, но не могут привести к спонтанному выздоровлению.
Таким образом, подобная форма экссудативного среднего отита у детей является выражением диффузного воспаления слизистой оболочки носоглотки и обычно носит двусторонний характер. У взрослых появление выпота за барабанной перепонкой чаще всего вторично и обусловлено механическими причинами: закрытием слуховой трубы опухолью, рубцовой тканью, воспалительным процессом при воспалении околоносовой пазухи и т. п.
Дети раннего возраста склонны к воспалительным заболеваниям еще и потому, что у них отсутствует иммунный механизм защиты и в связи с анатомическим строением слуховой трубы среднее ухо инфицируется чаще [Федорова В. А., 1971- Чыркова Л. П., Мостовая Т. С, 1983, и др.].
Кроме того, в слизистой оболочке хрящевого отдела слуховой трубы много лимфоидных образований и слизистых желез, активирующихся при острых воспалительных заболеваниях дыхательного тракта. Функциональная недостаточность слуховых труб у маленьких детей обусловлена особенностями возраста: 1) слабостью мышцы, натягивающей мягкое небо- 2) недостаточностью развития опорных структур слуховой трубы, в том числе трубного валика [Beery Q. G. et al., 1979]- 3) особенностью пневматизации височной кости [ii]- 4) узостью носоглотки, характерной для детей раннего возраста [iii]- 5) тем, что почти не бывает изолированного заболевания носа или носоглотки. Обычно воспаление протекает диффузно, захватывая слизистую оболочку слуховых труб. С этим связаны частые «катары» уха, развивающиеся, как правило, с обеих сторон во время острых респираторных заболеваний. М. Tos и соавт. (1980) указывают, что в зимнее время около 11 —14% детей страдают экссудативным средним отитом, причем в теплое время года у 75% из них экссудат из барабанной полости эвакуируется самостоятельно. Авторы считают, что в первые 3 года жизни примерно у половины детей можно выявить экссудат за барабанной перепонкой.
Все это предрасполагает к образованию у маленьких детей выпота в барабанной полости, который не всегда диагностируют. Ошибки возникают от того, что эта патология не сопровождается повышением температуры тела и болями в ухе. Отоскопические данные в этот период также скудны, а понижение слуха у маленького ребенка из-за сложности аудиологического исследования часто остается незамеченным. Это может обусловить стойкое снижение слуха, что в свою очередь сказывается на общем развитии ребенка и приводит к речевой недостаточности. Не удивительно, что во всех странах ведутся активные исследования в этом направлении.
[ii] У новорожденных ретротимпанального воздушного пространства еще нет, имеется лишь сосцевидная пещера. Затем появляются периантральные клетки и лишь к 2—3 годам формируется клеточная структура сосцевидного отростка. Если в этот период по каким-либо причинам развитие клеток задерживается, то возникает спонгиозная ткань [Темкин Я. С, 1955].
[iii] В таких случаях течение заболевания зависит от формы, положения и состояния глоточной миндалины. При выраженном аденоидите течение экссудативного среднего отита отличается исключительным упорством [Псахис Б. И., 1980].
По данным A. Fernandez (1981), у 74% из 200 детей экссудативный средний отит развился в первые 4 года жизни. У большинства из них заболевание было двусторонним, а содержимое барабанной полости вязким и желатинообразным. S. Tarab (1967) считает, что при таком характере экссудата субъективные ощущения у детей мало выражены. Родители часто игнорируют эти симптомы и обращаются к врачу тогда, когда становится явной возрастающая тугоухость.
С возрастом вентиляционная функция слуховой трубы улучшается. Это особенно заметно в период от 4 до 7 лет, что связано не только с возрастными изменениями основания черепа, самой слуховой трубы и перитубарных тканей, но и с созреванием нервно-мышечной системы глотки [Bylander A. et al., 1983].
По данным Q. G. Been и соавт. (1979), у некоторых детей тубарная дисфункция может сохраняться значительное время. Барабанная перепонка начинает утолщаться по периферии, становится непрозрачной и мутнеет. Могут отмечаться ретракция ее и ротация молоточка. Иногда барабанная перепонка становится выпуклой и меняет окраску вплоть до синей. Большинство детских отиатров главную роль в предупреждении стойкой тугоухости у детей отводят профилактическим осмотрам, которые весьма эффективны благодаря объективным методам исследования слуха, особенно тимпанометрии. С помощью тимпанометрии удается находить выпот за непрозрачной барабанной перепонкой у детей на раннем этапе заболевания, когда еще отсутствуют заметные изменения слуха.
М. Garcin и соавт. (1977), которые длительное время наблюдали более 4000 детей, страдавших экссудативным средним отитом, пришли к заключению, что несмотря на упорное течение, можно успешно ликвидировать заболевание и предотвратить стойкую тугоухость. Это достигается длительной вентиляцией барабанной полости дренажной трубкой. Следует учитывать, что у детей часты рецидивы заболевания, иногда многократные. По разным данным, они наблюдаются в 10—42% случаев. Наиболее частой причиной рецидивов принято считать преждевременное удаление дренажной трубки. Из-за этого возможна ретракция податливых участков барабанной перепонки с образованием карманов, в которых развивается гиперкератоз (основное условие предхолестеатомного состояния). Все же у детей ретракционная холестеатома встречается исключительно редко.
Заболевание может перейти и в другие формы хронического отита, изредка в адгезивный.
