Транстимпанальное введение лекарственных средств и тимпанопункция - экссудативный средний отит
Транстимпанальное введение лекарственных средств.
Обычно этим методом пользуются тогда, когда вещество не удается ввести в барабанную полость через слуховую трубу. Метод наиболее эффективен при серозной форме, когда содержимое барабанной полости не столь густое, чтобы его нельзя было отсосать относительно тонкой иглой [Куликова В. М., 1972, и др.].
Анастезию барабанной перепонки перед проколом осуществляют различными путями.
L. E. Daberstein (1980) после очистки слухового прохода на несколько минут кладет на барабанную перепонку кусочек ваты, смоченной раствором адреналина. Затем вату удаляют, высушивают ухо и наносят на барабанную перепонку одну каплю 10% раствора фенола, обладающего антисептическим и обезболивающим действием. Спустя несколько минут избыток фенола удаляют. После этого обычно наступает полная анестезия, которая позволяет производить миринготомию без крови и боли.
R. Т. Ramsden и соавт. (1977), G. Folsdorf (1980), I. Laszlo и соавт. (1980) предлагают для обезболивания барабанной перепонки производить эндауральный электрофорез 2—4% раствора лидокаина, к которому добавляют несколько капель раствора адреналина. Сразу же после приготовления раствор в теплом виде вливают в слуховой проход. Отрицательный электрод помещают на предплечье, положительный — вводят в слуховой проход, заполненный анестезирующим раствором. Сила тока 0,5—0,8 А, длительность процедуры около 10 мин. По мнению указанных авторов, таким путем можно добиться достаточно полной анестезии для миринготомии.
Мы производим с целью анестезии общепринятую при улучшающих слух операциях инъекцию 2% раствора новокаина под кожу задневерхней стенки слухового прохода. Благодаря этому достигается хорошее обезболивание барабанной перепонки.
I. Kapur (1964), I. M. Epley (1977) и др. упоминают о возможности использования (особенно у детей) общего наркоза.
Тимпанопункция
Желательно производить тимпанопункцию больному, находящемуся в лежачем положении на операционном столе, и под микроскопом, соблюдая правила асептики. Инъекционной иглой среднего диаметра с коротким тупым срезом производят прокол в нижнезаднем квадранте барабанной перепонки. Его делают осторожно, чтобы не повредить лабиринтную стенку. Если барабанная перепонка сильно втянута, то предварительно продувают ухо, чтобы она максимально отошла от мыса.
После прокола содержимое барабанной полости удаляют через иглу. Затем меняют шприц и вводят в барабанную полость 0,5 мл суспензии гидрокортизона, которую предварительно подогревают до температуры тела во избежание вестибулярной реакции [Долгорошева Н. А. и соавт., 1970- Куликова В. М., 1972- Буракова З. Н., Берестецкая А. А., 1975- Пономарева В. И., 1978, и др.]. Иногда к гидрокортизону добавляют несколько капель ампулированного раствора адреналина. После процедуры больной должен лежать в течение 10—15 мин. При необходимости, если отмечается эффект тимпанопункции, процедуру повторяют через 2—3 дня. Если из-за густоты экссудата его не удается сразу отсосать иглой, то можно чередовать введение гидрокортизона и протеолитических ферментов. В настоящее время появился еще ряд препаратов, обладающих способностью разжижать экссудат: мочевину, бромгексин, s-карбоксиметилцистеин (мукодин) [Bauer F., 1971- Н. Plisnier et al., 1971]. Последнее средство W. Kham и соавт. (1981) успешно применяют при лечении детей.
I. Tacimoto и L. Slotwinska (1964), наблюдая хорошие результаты, предлагают вводить гидрокортизон и протеолитические ферменты одномоментно.
W. Kham (1960), A. Leomon (1964), D. Plester (1964) рекомендуют после введения лекарственного вещества в барабанную полость дополнительно вдувать туда воздух. Однако, как известно, последний быстро резорбируется слизистой оболочкой среднего уха. U. Koch и W. Becker (1981) завершают тимпанопункцию заполнением барабанной полости инертным газом (сульфургексафлюорид), который, по их данным, всасывается тканями в течение 6 нед. . Газ способствует длительному сохранению воздушной среды в полостях среднего уха, поддерживая тем самым в барабанной полости нужное интратимпанальное давление. Место перфорации от прокола после вдувания газа заклеивают коллодием или фибринным клеем.
Периодически проводя эту процедуру, можно предупредить развитие в барабанной полости спаечных процессов, особенно если отмечается тенденция к припаиванию барабанной перепонки к мысу или втяжение ненатянутой части барабанной перепонки в надбарабанное углубление, что, как известно, может привести к образованию ретракционного кармана, вызывающего холестеатому.
Следует отметить, что тимпанопункция может быть успешной лишь в незапущенных случаях, когда экссудат еще не стал настолько густым, чтобы его нельзя было отсосать через тонкую иглу. Применение же иглы большего диаметра практически сводит дело к миринготомии и неприемлемо для указанных целей. В целом подобная процедура при лечении больных экссудативным средним отитом производится относительно редко, поскольку отечественные и зарубежные авторы в подобных случаях предпочитают миринготомию.
