Дифференциальная диагностика - экссудативный средний отит
Видео: 14.02.2016 - Т.В. Куличенко. Острый средний отит у детей: взгляд педиатра
Экссудативный средний отит нетрудно распознать, если имеют место характерные признаки экссудата за барабанной перепонкой и кондуктивная тугоухость, меняющаяся при перемене положения головы. Ситуация осложняется, если барабанная перепонка теряет прозрачность или она меняет окраску и конфигурацию, а аудиологические признаки экссудата затушевываются симптомами других сопутствующих заболеваний. В таких случаях экссудативный средний отит трудно дифференцировать от ряда других патологических состояий среднего и даже внутреннего уха.
Отогенная ликворея. По клиническим проявлениям заболевание напоминает экссудативный средний отит. Хотя оно встречается относительно редко, все же время от времени появляются сообщения о больных с подобной патологией [Goodhill V., 1971- Weisskopf A., 1978- Clars R. et al., 1978- Myer С. М. et al., 1985, и др.].
В обычных условиях ликворная система мозга сообщается лишь с внутренним ухом, с его так называемым перилимфатическим пространством с помощью водопровода улитки. Просвет его обычно довольно узкий и, кроме того, выполнен нежной соединительной тканью. Благодаря этому он обладает определенным сопротивлением току церебральной жидкости. При врожденной аномалии водопровода улитки может существовать прямая связь между перилимфатическим и субарахноидальным пространствами, и тогда при нарушении герметизации лабиринтных окон церебральная жидкость может вытекать в барабанную полость. Сюда она может попадать и прямым путем через дегисценции или трещины в костной стенке крыши барабанной полости или сосцевидной пещеры. Излившаяся в барабанную полость церебральная жидкость имитирует экссудативный средний отит. Симптоматика подобных состояний недостаточно известна практическим врачам. Приводим наши наблюдения.
Больная Л., 53 лет., госпитализирована 01.02.79 г. с жалобами на периодическую заложенность правого уха, ощущение тяжести в затылке, прерывистый шум в положении на правом боку, а также на пошатывание при ходьбе, ощущение проваливания, периодическое головокружение системного характера, возникающее преимущественно при ходьбе, общее недомогание.
По словам больной, 2.08.78 г. проснулась из-за шума в правом ухе и ощущения заложенности в нем (как при полете в самолете). На следующий день врач обнаружил выпот за барабанной перепонкой и назначил курс продуваний уха. Однако эффекта не было, больная уехала в Крым. Врач санатория, увидев за барабанной перепонкой уровень жидкости, также назначил продувание уха и курс УВЧ-терапии. Больная почувствовала себя хуже, и лечение было прекращено. В этот период она временами стала отмечать истечение прозрачной жидкости из носа при наклоне головы, но особого значения этому не придавала.
После возвращения из Крыма самолетом ощущение заложенности в правом ухе еще более усилилось. 26.10 на работе после сильного сморкания внезапно закружилась голова, появилось ощущение проваливания при ходьбе. Госпитализирована.
При обследовании: соматически здорова.
ЛОР-органы: полость носа, носоглотка, устья слуховых труб без отклонений от нормы. Левая и правая барабанная перепонки внешне не изменены. Хорошо выражены опознавательные пункты с обеих сторон. Шепотную речь правым ухом различает на расстоянии 4 м, левым — 6 м. Камертон C128—512 латерализует вправо. При аудио-метрии зарегистрированы нерезко выраженные явления кохлеарного неврита справа. Отмечены легкое пошатывание в позе Ромберга, спонтанное отклонение рук влево, легкая гиперрефлексия правого лабиринта. Глазное дно в норме. При клиническом и биохимическом анализе крови, а также анализе мочи патологических изменений не установлено.
Рентгенологически обнаружены явления шейного остеохондроза и деформирующего спондилеза. Височные кости (включая исследование по Стенверсу), кости черепа (обзорный снимок) без отклонений от нормы. В дальнейшем при неоднократной отоскопии экссудат за правой перепонкой не определялся, несмотря на настойчивые жалобы больной на ощущение переливания жидкости в правом ухе. При осмотре больной в утренние часы, когда, по ее словам, это ощущение более выражено (тотчас после вставания с постели), за барабанной перепонкой четко определялся уровень жидкости, который легко смещался при перемене положения головы.
Возникло предположение о наличии экссудативного среднего отита, однако клиническая картина заболевания явно не укладывалась в обычный симптомокомплекс при туботимпанальном катаре. Скопление экссудата в барабаной полости не удавалось объяснить какой-либо патологией дыхательного тракта. Правая слуховая труба была хорошо проходимой при продувании баллоном и опыте Вальсальвы. При тимпанометрии также регистрировалась хорошая проходимость трубы в отсутствие снижения давления в барабанной полости. По мере усиления заложенности уха головокружения стихали и наоборот, т. е. имелась прямая взаимосвязь между лабиринтными явлениями и скоплением жидкости в барабанной полости. С целью уточнения источника экссудата решено выполнить расширенную миринготомию с осмотром лабиринтных окон.
18.12 произведена широкая миринготомия. Из барабанной полости, пульсируя, стала выделяться прозрачная серозная жидкость. После ее удаления отсосом через некоторое время она вновь заполняла барабанную полость. В области окна улитки выявлен уходящий вглубь воронкообразный ход, из которого, пульсируя, поступала церебральная жидкость. Пластическим путем ликворный ход был закрыт. Больная находится под наблюдением 7 лет. Самочувствие остается хорошим.
Таким образом, у больной была четко зафиксирована ликворная фистула в области окна улитки. Несмотря на это, отмечались незначительные изменения слуха по перцептивному типу и едва уловимые лабиринтные реакции, свидетельствовавшие о легкой гиперфункции правого лабиринта. Какие-либо неврологические симптомы отсутствовали. Основная симптоматика (ощущение заложенности и переливания жидкости в ухе, шум, меняющийся при перемене положения головы, снижение слуха с латерализацией звука в «больное» ухо и, наконец, наличие жидкости за барабанной перепонкой) симулировала экссудативный средний отит. Однако данные тимпанометрии подтверждали хорошую проходимость слуховой трубы при нормальном интратимпанальном давлении. Таким образом, причина накопления жидкости в барабанной полости оставалась неясной.
Взаимосвязь между заполнением барабанной полости серозной жидкостью и сопутствующими лабиринтными явлениями в какой-то мере указывала на заинтересованность в процессе перилимфатического пространства внутреннего уха. «Ринорея», которую периодически отмечала больная при наклоне головы, была обусловлена истечением церебральной жидкости через слуховую трубу в полость носоглотки, что было зафиксировано нами при осмотре глоточного отверстия слуховой трубы справа при помощи фаригоскопа. Церебральная жидкость непрерывно поступала через фистульный ход в барабанную полость и через слуховую трубу в глотку. В ночное время, когда больная находилась в горизонтальном положении она скапливалась в воздухоносной системе полостей среднего уха.
У больной Г., 49 лет, поступившей в клинику по поводу левостороннего экссудативного среднего отита, диагностирована «закрытая» отогенная ликворея. Она возникла спустя 2 года после нейрохирургической операции, произведенной по поводу фибробластической арахно-эндотелиомы, располагавшейся в области пирамиды височной кости на одноименной стороне.
На обоих наблюдениях можно отметить характерную для отогенной ликвореи триаду симптомов, на которую, как нам кажется, можно ориентироваться при дифференциальной диагностике:
1. Нарастание симптоматики отмечается в утренние часы, когда чаще всего удается выявить серозную жидкость за барабанной перепонкой. При подъеме с постели большинство симптомов исчезает.
2. При наклоне головы вперед наблюдается истечение прозрачной серозной жидкости из носа. Наличие в ней сахара подтверждает ее «ликворное» происхождение.
3. При наличии серозной жидкости за барабанной перепонкой при тимпанометрии регистрируются нормальное интратимпанальное давление и хорошая (нормальная) проходимость слуховой трубы.
В литературе таких сообщений мало и, по всей вероятности, часть больных не привлекает внимания. В. Wolfowitz (1979) описывает аналогичную ситуацию. У 4-летнего мальчика спонтанная отогенная ликворея симулировала серозный отит. После миринготомии, которая была сделана с целью дренирования барабанной полости, началась обильная ликворея, которая не прекращалась на протяжении 2 нед. . Как установлено позже, она была связана с перенесенной за 6 нед. до этого травмой головы. Ликворная фистула обнаружена в области верхнего края овального окна. Ликворею удалось остановить лишь плотной тампонадой преддверия фасцией.
R. Fiery и соавт. (1982) сообщают о 80-летней женщине с длительным «серозным» отитом. После миринготомии был удален выпот из барабанной полости и она дренирована вентиляционной трубкой. В течение 3 мес отмечалось обильное истечение церебральной жидкости через шунт. Причиной ликвореи оказалось менингеальная грыжа, которая пролабировала в барабанную полость. Произведено ушивание грыжевого мешка с закрытием ликворного свища мышечным лоскутом.
Адгезивный отит.
Дифференцировать экссудативный средний отит от адгезивного не всегда легко, если барабанная перепонка утолщена и мутна, а изменения слуха носят стойкий (кондуктивный) характер.
Больная А., 41 года, поступила в клинику в октябре 1971 г. Диагноз: двусторонний адгезивный отит. Основанием для такого диагноза явилась двусторонняя стойкая кондуктивная тугоухость при наличии утолщенных, малоподвижных барабанных перепонок с обеих сторон.
С 10 лет страдает хроническим риносинуитом и двусторонним рецидивирующим экссудативным средним отитом. Лечилась длительно и регулярно продуванием ушей, электрофорезом йодида калия, пневмомассажем барабанных перепонок и т. п., но все меры давали кратковременный эффект. Дополнительно проведены подслизистая резекция носовой перегородки и радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе. Однако тугоухость с обеих сторон усиливалась и постепенно стала стойкой. После продуваний слух не улучшался.
В клинике обнаружены явления хронической аллергической риносинусопатии. Отоскопия: обе барабанные перепонки утолщены и мутны, подвижность их ограничена. Слуховые трубы при продувании хорошо проходимы. При аудиометрии выявлена двусторонняя кондуктивная тугоухость.
10.10 для уточнения диагноза произведена пробная тимпанотомия справа. В барабанной полости густая, желатинообразная масса коричневого цвета, которую с трудом удалось удалить отсосом. Слизистая оболочка барабанной полости бледна и утолщена. Через слуховую трубу легко введен гидрокортизон. Барабанная перепонка уложена на место. Слух улучшился. Выполнена миринготомия и в отверстие для вентиляции введен тефлоновый шунт. Вслед за этим произведена миринготомия слева. Картина была аналогичной. Слуховая труба оказалась хорошо проходимой. Для вентиляции в разрез барабанной перепонки введен шунт.
В описанном случае экссудат в барабанной полости выявлен лишь во время операции. Он оказался столь густым и вязким, что эвакуация его естественным путем (через хорошо проходимую к тому времени слуховую трубу) была невозможной. Этим объясняются отсутствие эффекта при продувании уха и ограничение подвижности системы барабанная перепонка — слуховые косточки.
Такой вариант патологии следует учитывать при дифференциальной диагностике.
Отосклероз
У больного отосклерозом может возникнуть экссудативный средний отит. По-видимому, при наличии отосклеротического очага, фиксирующего стремя, скопление экссудата в барабанной полости существенно не сказывается на состоянии и без того пониженного слуха.
Больная П., 44 лет, обратилась с жалобами на ощущение заложенности в обоих ушах и двустороннее понижение слуха на протяжении 2 лет. При объективном исследовании за правой барабанной перепонкой выявлен экссудат. Левая барабанная перепонка мутна и несколько втянута. Слух понижен с обеих сторон (кондуктивного типа). Выявлен правосторонний гнойный гайморит. После его лечения произведена миринготомия справа. Из барабанной полости удален экссудат, установлена дренажная трубка. Однако улучшения слуха не наступило. При пробной тимпанотомии слева установлена картина отосклероза с оссификацией кольцевой связки стремени. Произведена стапедопластика с хорошим функциональным эффектом. Клинический диагноз: отосклероз (двусторонний), правосторонний экссудативный средний отит.
После выполнения стапедопластики, если больной хорошо слышит, блокада лабиринтных окон балластной жидкостью заметно сказывается на состоянии слуха. Такая закономерность может быть прослежена в процессе стапедопластики, когда на различных этапах операции приходится вводить в барабанную полость изотонический раствор хлорида натрия, чтобы отмыть костную пыль (стремя еще фиксировано), в конце операции — суспензию гидрокортизона для профилактики отека. В первом случае заполнение барабанной полости балластной жидкостью не приводит к снижению слуха, в то время как после восстановления подвижности лабиринтных окон вливание в барабанную полость гидрокортизона вызывает заметное снижение слуха по кондуктивному типу. Это можно четко зафиксировать при аудиометрии непосредственно во время операции.
В дальнейшем клинические наблюдения подтвердили, что у больных отосклерозом до улучшающей слух операции экссудативный средний отит протекает бессимптомно, а после операции ведет к снижению звукопроведения.
Видео: Лечение среднего отита. Воспаление среднего уха
Больная М., 24 лет. В 1968 г. по поводу отосклероза произведена стапедопластика слева по типичной поршневой методике. Функциональный эффект операции был хорошим и стойким.
В сентябре 1971 г. после простуды и насморка внезапно пропал слух на стороне оперированного уха. Отиатр, к которому тотчас обратилась больная, пришел к выводу, что выявленное им нарушение слуха слева, носившее кондуктивный характер, обусловлено дефектом операции («упал» протез), и направил ее к отохирургу.
При осмотре в клинике за обеими барабанными перепонками выявлен экссудат, в глотке — явления лакунарной ангины с переходом воспаления на боковые валики, распространяющиеся к отверстиям слуховых труб. Назначены внутрь массивные дозы олететрина внутрь, ацетилсалициловая кислота, а также закапывание 3% раствора эфедрина в нос.
На следующий день экссудат определялся лишь за правой барабанной перепонкой и по мере ликвидации воспалительных изменений в глотке к 4-му дню исчез полностью. Характерно, что заболевание правого (неоперированного) уха протекало бессимптомно, а тревогу вызывало состояние левого, хорошо слышащего уха.
В последние годы установлено, что в первые дни после стапедопластики воспалительный экссудат может заполнять всю барабанную полость. Если процесс самостоятельной эвакуации балластной жидкости из среднего уха затягивается, то у врача часто возникает тревога за успех операции, поскольку у таких больных при контрольной аудиометрии сохраняется не только значительный разрыв между костной и воздушной проводимостью, но может отмечаться и заметное снижение костного проведения, что симулирует перцептивную тугоухость.
Лишь при появлении четких признаков скопления жидкости за малопрозрачной барабанной перепонкой (изменения слуха при наклоне головы) положение несколько проясняется. После того как барабанная перепонка становится прозрачной, за ней можно рассмотреть остатки экссудата. Насколько эта проблема актуальна, можно судить по ряду публикаций [Цукерберг Л. И., Курьязов X. Б., 1976, и др.].
Кохлеарный неврит. Различить экссудативный средний отит и кохлеарный неврит при хроническом течении этих заболеваний несложно. Однако при дифференциальной диагностике в острой стадии нередко возникают определенные трудности.
Больная К., 32 лет, 15.01.68 г. госпитализирована по срочным показаниям в связи с остро возникшей тугоухостью справа после гриппа. Диагностирован острый кохлеарный неврит, так как на аудиограмме отмечалась нисходящая форма кривой костного проведения при небольшом костно-воздушном разрыве (справа).Больная плохо воспринимала камертон С2048. Нерезко выраженный отрицательный опыт Ринне справа был расценен как результат переслушивания звука камертона через кость здоровым (левым) ухом. Отоскопическая картина была неясной, продувания уха эффекта не дали.
Спустя сутки пребывания в стационаре больная стала отмечать флюктуацию слуха справа при перемене положения головы. Ухо осмотрено под микроскопом- выявлен уровень жидкости. При надпороговой аудиометрии определены нормальные дифференцильные пороги силы звука, не характерные для кохлеарного неврита.
Заключительный диагноз: острый правосторонний экссудативныг средний отит. Двукратное введение через катетер в правую слуховую трубу суспензии гидрокортизона привело к полной эвакуации экссудата. Слух полностью восстановлен.
По всей вероятности, в описанном наблюдении сказались трудности выявления экссудата за барабанной перепонкой, если он равномерно заполняет всю барабанную полость, а также распространенное мнение о том, что снижение восприятия костно-проведенных звуков в диапазоне высоких частот (С4) патогномонично для поражения чувствительных элементов основного завитка улитки. Как показано ниже, при заполнении барабанной полости балластной жидкостью механизм снижения восприятия высоких тонов может иметь несколько иной (обратимый) характер. По крайней мере, при экссудативном среднем отите этот симптом следует оценивать осторожно. В то же время экссудативный средний отит и его кондуктивный компонент могут маскировать развитие нейросенсорной тугоухости у детей, что может привести к запоздалой постановке диагноза.
Мы наблюдали девочку 8 лет, которую 4 года лечили по поводу двустороннего экссудативного среднего отита, обусловленного аденоидами. Лишь после аденотомии с последующей эвакуацией экссудата из барабанной полости с обеих сторон при аудиометрии были отмечены явления начинающегося кохлеарного неврита. Е. Tsumuraya и соавт. (1981) также предупреждают, что у детей экссудативный средний отит часто маскирует развитие нейросенсорной тугоухости. В то же время, обследуя путем тимпанометрии 47 детей с нейросенсорной тугоухостью, они у 21 выявили экссудат за барабанной перепонкой. Авторы считают обязательным проводить тимпанометрию у всех детей с нейросенсорной тугоухостью, чтобы вовремя выявить сопутствующие заболевания среднего уха, способные усугубить состояние плохо слышащего ребенка.
Кровоизлияние в барабанную полость.
По клинической картине весьма напоминает идиопатический гематимпанум или, иначе говоря, экссудативный средний отит с синей барабанной перепонкой. При дифференциальной диагностике решающее значение имеет анамнез.
Больная К., 63 лет, осмотрена 12.12.72 г. в травматологическом отделении в связи с жалобами на понижение слуха справа. Левое ухо не изменено. Правое ухо: барабанная перепонка равномерно окрашена в синий цвет. Нарушение слуха справа по кондуктивному типу. Накануне доставлена в больницу в бессознательном состоянии (упала и ударилась затылком о мостовую).
Диагностировано кровоизлияние в правую барабанную полость (истинный гематотимпанум). Назначены рентгенологическое исследование височных костей, гемостатические средства, сосудосуживающие капли в нос. Рекомендованы положение на левом боку, жевательная резинка. Слух постепенно нормализовался, что соответствовало снижению уровня кровянистой жидкости за барабанной перепонкой. На 14-е сутки барабанная полость полностью свободна от крови, слух восстановлен.
Сходную отоскопическую картину мы наблюдали и у других больных, перенесших травму основания черепа. Опыт показывает, что такие состояния среднего уха в большинстве случаев не требуют активного врачебного вмешательства. При хорошей дренажной функции слуховой трубы кровь, как правило, самостоятельно эвакуируется из барабанной полости. Больные нуждаются лишь в тщательном наблюдении, так как свернувшаяся кровь, если она своевременно не эвакуирована, может подвергнуться организации с развитием спаечного процесса.
Подобные состояния мы выявляли также после аденотомии, при носовых кровотечениях (особенно если производилась задняя тампонада), после сеансов гипербарической оксигенации у больных, получавших антикоагулянты и т.д. М. Griffths и G. Choudhry (1974) описали кровоизлияние в барабанную полость при острой лейкемии. В тех случаях, когда кровоизлияние в барабанную полость происходит при разрыве стенки внутренней сонной артерии (при тяжелой черепно-мозговой травме), может возникнуть так называемая ложная аневризма, о которой сказано ниже.
Смещение в барабанную полость внутренней сонной артерии и аневризма артерии (ложная) в ее каменистой части.
Пульсирующее багровосинюшное образование за барабанной перепонкой может оказаться смещенной в барабанную полость сонной артерией. В таких случаях пробная тимпанопункция может привести к угрожающему жизни кровотечению. Кроме того, сместившаяся артерия может сдавливать слуховую трубу и тогда в барабанной полости может скапливаться экссудат. Если в силу распадов эритроцитов он приобретает коричневую окраску (гематотимпанум), то через синюю барабанную перепонку невозможно что-либо рассмотреть. Следует прислушаться к мнению О. J. Naumann и Н. Grobgergl (1977), которые считают, что надо быть предельно внимательным, если экссудативному среднему отиту сопутствует пульсирующий шум в ухе. При этом необходимо аускультировать слуховой проход для выявления объективного пульсирующего шума и осторожно планировать хирургическое вмешательство.
Н. А. Смирнов и В. А. Лазарев (1982) описали 19 наблюдений ложной аневризмы каменистой части сонной артерии, которая заполняла барабанную полость. Такая аневризма, по их мнению, может возникнуть при разрыве артериальной стенки и излияния крови в барабанную полость. При этом возникает пульсирующая гематома, а затем образуется ложная аневризма. Барабанная перепонка приобретает темно-красный цвет и пульсирует. Оказывая давление на окружающие ее структуры, она может вызвать повреждение барабанной струны и лицевого нерва (парез), разрушение слуховых косточек и дисфункцию вестибулярного аппарата. В исходной стадии заболевания могут наблюдаться кровотечения из слухового прохода. Причинами разрыва стенки артерии могут быть черепно-мозговая травма, гнойный процесс в ухе и атеросклероти-ческие изменения артерий.
М. Е. Glassock и соавт. (1983) также сообщили о 24 случаях аневризмы каменистого сегмента внутренней сонной артерии. Наиболее часто симптомами аневризмы были кровотечения из уха или носа, пульсирующий шум в ушах, тугоухость, головокружение, парестезия или парез лицевого нерва, птоз, головная боль и т. п. В барабанной полости была видна голубая или красная масса. В 9 случаях отмечалось сильное кровотечение при миринготомии или биопсии.
Высокое стояние луковицы яремной вены.
Если сигмовидный синус резко смещается кпереди и круто поднимается вверх, переходя во внутреннюю яремную вену, то положение ее луковицы может быть столь высоким, что она занимает весь гипотимпанум. Это ведет к уменьшению объема барабанной полости, нарушает ее вентиляцию, резко ухудшает условия для оттока секрета. Тем самым создаются условия для возникновения патологических состояний в виде нарушения звукопроведения из-за спаечных процессов, ощущения пульсирующего шума и головокружений.
При отоскопии за барабанной перепонкой просматривается синюшное образование с четкими контурами, занимающее нижнюю половину барабанной полости (рис. 27) в отличие от отоскопической картины при гематотимпануме, когда вся барабанная перепонка равномерно окрашена в темно-синий цвет.
Мы наблюдали 3 больных с высоким стоянием луковицы яремной вены. Характерно, что во всех случаях имела место дисфункция слуховой трубы, которая у 2 больных проявлялась резким втяжением барабанной перепонки, а у третьей — наличием серозного выпота в барабанной полости. Это позволяет считать, что аномалийное расположение вены в нижних отделах барабанной полости способствует нарушению ее вентиляции. Не исключено, что возникающий в таких случаях вакуум еще больше усиливает втяжение яремной вены в полость.
В литературе имеется несколько сообщений об этой патологии среднего уха. J. Moretti (1975) описал 10-летнего мальчика с высоким расположением луковицы яремной вены. Купол вены доходил до наковальнестременного сочленения, несколько нарушая подвижность косточек, что вызывало у ребенка кондуктивную тугоухость. О подобной патологии упоминает S. R. Wullstein (1977) и др.
Эндауральная мозговая грыжа.
R. Т. Ramsden и соавт. (1985) описывают 3 больных с эндауральной мозговой грыжей. Она напоминала гладкое, похожее на кисту пульсирующее образование, выпячивавшее барабанную перепонку. По мнению авторов, решающее значение при этой патологии имеет компьютерная томография. С. М. Myer и соавт. (1985) также описывают подобную патологию, которая сопровождалась отореей, симулировавшей экссудативный средний отит.
Гломусная опухоль (хемодектома) среднего уха.
Определенные трудности при диагностике возникают в тех случаях, когда барабанная перепонка деформируется и теряет окраску, приобретая непривычно синюшный вид. У врача, который недостаточно знаком с клиническими разновидностями экссудативного среднего отита, могут возникнуть предположения о характере заболевания. Если синюшная барабанная перепонка выпячивается наружу, то подозревают опухоль. В таких случаях чаще всего ошибочно диагностируют хемодектому.
Мы не ставили целью подробно рассматривать так называемые гломусные опухоли среднего уха. Они описаны в литературе, поэтому достаточно лишь сослаться на более или менее фундаментальные работы по этой проблеме [Вайшенкер П. Г., 1977- Козлова А. В и др., 1979- Пачес А. И., 1971- Fleyry A. et. al., 1979- Jackson E. G. et al., 1982, и др.].
Важно подчеркнуть, что эта патология имеет ярко очерченную клиническую картину, которую вряд ли можно с чем-либо спутать. Чаще она встречается у женщин среднего возраста. Наиболее ранним симптомом является ощущение пульсирующего шума в ухе. Обычно к нему присоединяется медленно нарастающая кондуктивная тугоухость, а для отоскопической картины наиболее характерна ярко-красная окраска барабанной перепонки, обусловленая многочисленными телеангиэктазиями, которые расположены на барабанной перепонке в виде пятен. Через такую барабанную перепонку обычно просвечивает ярко-красное новообразование, которое чаще всего занимает задненижние отделы барабанной полости (рис. 28). По мере роста опухоль может выпячивать барабанную перепонку. Поскольку опухоль способна распространяться и в полость черепа, заболеванию могут сопутствовать и неврологические симптомы. Исходя из луковицы яремной вены, опухоль может поражать верхушку пирамиды и, распространяясь в среднюю и заднюю черепные ямы, захватывать IX, X, XI и XII черепные нервы. При проведении дифференциального диагноза между идиопатическим гематотимпанумом и гломусной опухолью уха мы руководствуемся целым рядом признаков:
1. Гломусные образования среднего уха характеризуются ярко-красной окраской барабанной перепонки (в отличие от синюшной окраски при экссудативном среднем отите).
2. При хемодектоме окраска барабанной перепонки неравномерна (телеангиэктазии, просвечивание опухоли), в то время как при экссудативном среднем отите барабанная перепонка окрашена в синий цвет равномерно.
3. Хемодектома при увеличении ее объема выпячивает барабанную перепонку на ограниченных участках, а при экссудативном среднем отите с синей барабанной перепонкой она бывает выпячена равномерно.
4. Для гломусной опухоли характерно ощущение пульсирующего шума в ухе (синхронного с биениями сердца) в отличие от такового при экссудативном среднем отите, при котором шум бывает постоянным, низкочастотным.
Для уточнения диагноза используют аудиометрию и импедансометрию, а для определения локализации и объема опухоли — компьютерную томографию с артерио-графией. Так или иначе диагноз гломусного образования среднего уха окончательно устанавливается при биопсии во время диагностической тимпанотомии. Но для ранней диагностики существенное значение приобретает тщательно собранный анамнез и отоскопия, которую желательно производить под микроскопом.
К оценке отоскопической картины все же следует относиться с определенной осторожностью. Е. Janigisava и I. Principato (1970) сообщают, что при отосклерозе врач может принять просвечивание ярко-красного образования через барабанную перепонку за характерный для этой болезни симптом Швартце. В то же время у больных отосклерозом в барабанной полости может развиваться гломусная опухоль. В таких случаях характерным является пульсирующий шум в ухе.
Пульсирующий шум в ухе характерен не только для гломусной опухоли. Он может иметь место при патологии сосудов мозга, прилежащих к височной кости [Благовещенская Н. С, 1984]. При нарушении звукопроведения (экссудативный средний отит, отосклероз и т.п.) ощущение пульсирующего шума в ухе может усиливаться из-за явлений аутофонии. После удаления экссудата, так же как после стапедопластики, эти ощущения могут исчезнуть. Этот симптом всегда должен настораживать врача, и если его нельзя объяснить какой-либо патологией в ухе, то пациента следует направить на консультацию в нейрохирургическое учреждение.
В 2 наблюдениях на ощущение пульсирующего шума в ухе жаловались больные, у которых экссудативный средний отит был обусловлен злокачественным новообразованием носоглотки. По всей вероятности, это было связано со сдавлением магистральных кровеносных сосудов опухолью. Указанный симптом имел также место у больных экссудативным средним отитом, осложненным холестериновой гранулемой.
Из сказанного ясно, что больные, которые ощущают пульсирующий шум в ухе, должны быть тщательно обследованы. Рекомендуется следующая схема.
Прежде всего необходимо убедиться в том, имеет ли шум сосудистое происхождение. Для этого его сверяют с пульсом. Затем пережимают сосуды шеи и затылочные артерии. Исчезновение шума свидетельствует о патологии в бассейне этих артерий.
Проводят тщательную отоскопию. Если за барабанной перепонкой видна гломусная опухоль, то при пережатии сонной артерии она обычно бледнеет, а если повысить давление в слуховом проходе с помощью пневматической воронки Зигле, то опухоль начинает пульсировать (симптом Брауна). Отоскопия помогает выявить высокое стояние луковицы яремной вены, латеральное смещение сонной артерии, гематотимпанум и т. п.
Фонендоскопом тщательно аускультируют наружный слуховой проход и сосудистый пучок шеи для выделения объективного пульсирующего шума. При использовании объективной методики последний может быть зафиксирован с помощью фоноприставки к кардиографу. Рекомендуется также реография и допплерография магистральных сосудов головы и шеи для выявления асимметрии кровенаполнения. С той же целью осуществляют термографию.
Рентгенологическое исследование проводят в объеме, который диктуется ситуацией. Исследуют височные кости с использованием томографии внутреннего слухового прохода, области яремной ямки и рваного отверстия. Могут быть показаны компьютерная томография с селективной ангиографией, исследование сонных и вертебральных артерий, ретроградная югулография. При рентегенографии костей черепа следует исключить болезнь Педжета.
Проводят тщательное неврологическое исследование обращая внимание на функциональное состояние IX, X, XI и XII черепных нервов. В частности, определяют чувствительность мягкого неба и задней стенки глотки, вкусовую чувствительность задней трети языка. Исключают парез мягкого неба и соответствующей половины гортани (IX и X пары), определяют, нет ли атрофии мышц плеча (XI пара), девиации языка (XII пара). В зависимости от полученных данных уточняют объем сосудистого образования в области яремного отверстия.
Показано тщательное терапевтическое обследование с целью выявления симптомов вегетососудистой дистонии, заболеваний крови, атеросклероза и т. п.
Аудиометрическое исследование позволяет уточнить характер тугоухости. С помощью импедансметрии сосудистые аномалии или опухоли удается дифференцировать от непульсирующих образований типа идиопатического гематотимпанума или холестеатомы. В таких случаях пульсация сосудистого новообразования регистрируется в положительной части максимума податливости (если опухоль соприкасается с «барабанной перепонкой). При больших размерах опухоли эта величина смещается в сторону отрицательного давления.
Комплекс исследований проводят, руководствуясь принципом «шаг за шагом», начиная с рутинных методик исследования и усложняя их по мере необходимости. Это позволяет достаточно точно дифференцировать диагноз и установить источник пульсирующего шума, а также разрешить проблему наиболее рационального подхода к лечению выявленной патологии.
Холестериновая гранулема.
Развитие холестериновой гранулемы в барабанной полости нередко симулирует новообразование. Если учесть, что она часто сопровождается пульсирующим шумом, то можно понять врача, у которого прежде всего возникает мысль о гломусной опухоли. Обычно холестериновая гранулема сопутствует идиопатическому гематотимпануму, т. е. экссудативному среднему отиту с синей барабанной перепонкой, что еще больше затрудняет дифференциальную диагностику.
Больной С, 14 лет, поступил в клинику в связи с жалобами на снижение слуха и ощущение пульсирующего шума в левом ухе. Левая барабанная перепонка синяя, в нижних отделах выпячивалась в виде новообразования розового цвета. Слуховая труба слева не продувалась. Рентгенологическое исследование височных костей: клетки сосцевидного отростка слева затемнены. Изменений в области яремных отверстий не выявлено. Заподозрены гломусная опухоль среднего уха слева и вторичный экссудативный средний отит.
Ухо оперировано. Клетки сосцевидного отростка выполнены коричневой жидкостью. В области окна улитки выявлена рыхлая грануляционная ткань, оказавшаяся при гистологическом исследовании холестериновой гранулемой. Произведена общеполостная операция. Ощущение пульсирующего шума в ухе исчезло.
В приведенном наблюдении описана исходная стадия экссудативного среднего отита с образованием в барабанной полости холестериновой гранулемы. Будучи молодой грануляционной тканью, она хорошо васкуляризирована, в связи с чем при ее расположении у лабиринтных окон и возникает ощущение пульсирующего шума.
Синдром зияющей слуховой трубы.
При хроническом туботимпанальном катаре и по другим причинам иногда может нарушаться способность слуховой трубы к «закрытию» и она начинает зиять [Лааман Э., Лааман К., 1978- O`Connor A., Shea J., 1981, и др.]. В таких случаях нередко наблюдается сходная с экссудативным средним отитом симптоматика: появляется неприятное ощущение «полноты» в ухе и понижается слух. Однако к этим явлениям присоединяются и характерные для зияющей трубы симптомы: звуки становятся раздражающими, эхотичными. Возникает гиперакузия не только в отношении собственного голоса, но и окружающих звуков. Начинает беспокоить аутофония, и больной может слышать даже собственное дыхание.
После продувания уха эти явления на короткое время исчезают, а затем возникают вновь, особенно при интенсивном втягивании воздуха через нос. Создается впечатление, что слуховая труба не может долго поддерживать в среднем ухе положительное давление. По данным В. Magnuson [1978], тест со втягиванием воздуха носом при одной закрытой ноздре в случае зияния слуховой трубы бывает положительным у 82% больных.
При отоскопии барабанная перепонка часто атрофична и колеблется синхронно с дыханием. При замедленном глубоком вдохе она начинает «трепетать». Тимпанометрически часто выявляется ее повышенная колебательная способность. В лежачем положении больного указанная симптоматика уменьшается.
В таких случаях лечебные меры направлены на то, чтобы любым путем сузить глоточное отверстие слуховой трубы. Для этого используют прижигание, введение в окружающую клетчатку тефлоновой пасты, инсуффляцию в просвет слуховой трубы борной и салициловой кислот, введение в просвет слуховой трубы 2% спиртового раствора йода и 5% раствора трихлоруксусной кислоты, перерезку и перемещение мышц мягкого неба, облитерацию просвета трубы пластмассовыми протекторами и т. п. Однако все эти средства малоэффективны и обеспечивают лишь кратковременное улучшение [Bluestone S. D., Cantekin Е. I., 1981- Virtanen H., Palva Т., 1982, и др.].
