Другие методы хирургического лечения - экссудативный средний отит
Антротомия.
I. Arnvid (1963), U. Siizala (1964) и В.Л.Федорова (1970) в особо упорных случаях, при так называемом идиопатическом гематотимпануме, осложненном холестериновой гранулемой, рекомендуют расширенную антротомию с введением в сосцевидную пещеру дренажной трубки на 2—3 нед. . Это, по мнению авторов, повышает эффективность продуваний уха, так как при этом воздух выходит через дренаж. Больным рекомендуется часто самостоятельно производить продувание методом Вальсальвы. В то же время введением различных средств через дренажную трубку пытаются удалить скопившиеся в полости среднего уха кристаллы холестерина.
F. Zollner (1966) в аналогичных случаях рекомендует дополнять антродренаж введением дренажной трубки в барабанную перепонку. Благодаря этому можно вводить через дренаж лекарственное вещество (гиалуронидаза, a-химотрипсин и др.), чтобы промыть пневматическую систему от сосцевидного отростка до барабанной полости.
L. В. Newberg (1981) рассматривает вопрос о расширенной антротомии с несколько других позиций. Он считает, что если пневматизация сосцевидного отростка недостаточно выражена или он склерозирован, то расширение сосцевидной пещеры и удаление периантральных клеток с образованием большой пневматизированной полости имеют положительное значение, так как благодаря воссозданной ретротимпанальной воздушной подушке смягчаются последствия отрицательного давления в среднем ухе. По его мнению, такую операцию рационально производить тогда, когда площадь воздушных клеток сосцевидного отростка менее 6 см2 (в норме 12 см2 и более). Автор считает, что после такой операции слизистая оболочка среднего уха быстро нормализуется и выделяет меньше секрета. В этом случае также рекомендуется на длительное время вводить в мастоидальную полость дренажную трубку.
З. Н. Буракова и А. А. Берестецкая (1975) прибегают к мастоидэктомии у больных экссудативным средним отитом с пониженной пневматизацией клеток сосцевидного отростка, если эффект шунтирования отсутствует.
Мы неоднократно прибегали к антротомии в случаях, неясных для диагностики:
Видео: Чистка ушей у собаки
Больная Г., 15 лет, обратилась с жалобами на снижение слуха и ощущение заложенности в ухе слева. В возрасте 7 лет после скарлатины перенесла острое воспаление левого уха. Спустя 4 года на этой же стороне вновь развилось гнойное воспаление уха, закончившееся выздоровлением, однако с этого времени стала отмечать понижение слуха слева. Обратилась к врачу спустя 4 года. Диагностирован идиопатический гематотимпанум и девочка была госпитализирована.
Соматически здорова. Дыхательный тракт не изменен, однако продуть слуховую трубу слева не удалось. Правая барабанная перепонка не изменена, левая — сине-фиолетовой окраски, выпячена в задних квадрантах, и через нее просвечивает розовое новообразование. Слева слух снижен по кондуктивному типу. Височные кости пневматического строения. Слева сосцевидная пещера и периантральные клетки затемнены. Яремные отверстия не изменены. Диагноз: идиопатический гематотимпанум. Характер новообразования, просвечивающего через барабанную перепонку, неясен.
Заушным подходом осуществлена тимпанотомия. Вся барабанная полость оказалась заполнена аморфной коричневой массой, содержащей большое количество кристаллов холестерина. В задних отделах полости светло-коричневые грануляции. Аморфная масса проникала в слуховую трубу, надбарабанное углубление и сосцевидную пещеру. Удалена промываниями и отсосом. Слуховая труба стала проходимой. Слуховые косточки сохранены. При подходе к сосцевидной пещере из поверхностно-расположенных периантральных клеток стала вытекать коричневая жидкость, опалесцирующая вследствие содержания большого количества кристаллов холестерина. Клетки легко вскрыты ложкой, они заполнены рыхлой грануляционной тканью. Коричневой жидкостью заполнена сосцевидная пещера. Грануляции удалены, и все клетки объединены в одну полость. Барабанная перепонка уложена на место. Выполнена миринготомия, введен шунт. В сосцевидную пещеру введена дренажная трубка, кожная рана зашита наглухо. В дальнейшем через дренажную трубку проводилось промывание полости. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален, заушная рана зажила первичным натяжением. Больная выписана под амбулаторное наблюдение.
Повторно осмотрена спустя полтора года. Слух нормализовался. Слуховая труба стала проходимой. Слева в барабанной перепонке на месте шунта небольшая сухая перфорация. Патологоанатомический диагноз: холестериновая гранулема.
Однако нередко в процессе операции от антротомии приходится переходить к расширенной мастоидэктомии.
Мастоидэктомия.
Если клеточная система сосцевидного отростка полностью сохранена и хороша развита, а идиопатический гематотимпанум осложняется холестериновой гранулемой и латентным (черным) мастоидитом, то приходится производить мастоидэктомию с формированием большой открытой полости до «белой кости» всех ее стенок. В таких случаях операцию приходится производить тщательно, чтобы удалить не только грануляции, но и слизистую оболочку, выстилающую клетки. Во избежание рецидива следует удалять все костные перемычки и мембраны. В ряде случаев может оказаться ненужной и мастоидопластика, поэтому формируют большую костную полость, выстланную эпидермисом.
Видео: Серные пробки в ушах
Больная Б., 47 лет, обратилась в клинику 14.01.82 г. с жалобами на ощущение пульсирующего шума, давящую боль в левом ухе и понижение слуха слева. Эти явления беспокоили в течение полутора месяцев после гриппа.
Аналогичные симптомы наблюдались в 1977 г. Тогда была диагностирована гломусная опухоль левого уха. Больная была стационирована, однако, на 2-й день пребывания в стационаре сильно высморкалась, после чего все жалобы исчезли. При отоскопии выявлено, что барабанная перепонка приобрела обычную окраску, экссудат за барабанной перепонкой не определялся (до этого перепонка была синей). Пациентка была выписана.
В январе 1981 г. при отоскопии слева барабанная перепонка оказалась выпяченной и синей. Из глоточного отверстия левой слуховой трубы выделялся вязкий коричневатый экссудат- труба и для воздуха была проходимой. Рентгенологическое исследование височных костей: хорошая пневматизация сосцевидных отростков. Прозрачность клеток отростка слева несколько понижена. Другие ЛОР-органы без изменений. Предложена операция на ухе, от которой из-за обострения холецистита больная решила временно воздержаться.
10.09.82 г. произведена тимпанотомия с антродренажем. Однако эффекта не отмечено. Через образовавшееся отверстие в барабанной перепонке выделялась, пульсируя, вязкая коричневая жидкость, выполняющая весь слуховой проход.
15.10 удалены грануляции, пролабирующие через перфорацию. Создавалось впечатление, что столь обильное выделение вязкой слизи из барабанной полости обусловлено сопутствующим латентным мастоидитом, так как понижение прозрачности клеток сосцевидного отростка слева все же имело место. При компьютерной томографии подтверждено, что клетки сосцевидного отростка слева заполнены жидким содержимым.
21.10 заушным путем были вскрыты сосцевидная пещера и периан-тральные клетки. Они оказались выполненными вязкой слизью, содержавшей большое количество кристаллов холестерина. Удалена костная стенка слухового прохода, был сохранен лишь небольшой мостик в качестве опоры для барабанной перепонки. Кусочком фасции барабанная полость изолирована от послеоперационной костной полости в сосцевидном отростке. Эта полость была выполнена соединительнотканным лоскутом на ножке, и все это было прикрыто свободным лоскутом кожи заушной области. Послеоперационное заживление протекало нормально. Больная выписана с небольшой, хорошо эпидермизированной полостью в сосцевидном отростке. Однако через установленный в барабанной перепонке шунт все же продолжала выделяться вязкая, с примесью крови слизь.
Вновь обратилась в клинику спустя 2 года. Слизистые выделения из барабанной полости через отверстие в барабанной перепонке продолжались. Кроме того, на задней стенке послеоперационной костной полости определялись два флюктуирующих выпячивания и связанный с ними свищ, через который выделялась вязкая, коричневого цвета слизь.
По-видимому, повышенное слизеобразование приобрело необратимый характер и имело место даже там, где сохранялся небольшой участок слизистой оболочки, вследствие чего в послеоперационной костной полости под эпидермальной выстилкой образовались слизистые кисты. 5.03.84 г. заушным разрезом кисты тщательно удалены, а в их основании под большим увеличением микроскопа вскрыты и очищены от эпителиального покрова все видимые клетки и бухты сосцевидного отростка. Раневая поверхность была покрыта свободным лоскутом кожи, взятым из заушной области.
Полгода спустя при очередном осмотре на задненижней стенке послеоперационной костной полости вновь обнаружена флюктуирующая киста, которая была иссечена. Киста содержала вязкую коричневую слизь с обилием кристаллов холестерина.
Таким образом, в приведенном наблюдении речь идет о необычном состоянии слизистой оболочки среднего уха, которая непрерывно продукцировала вязкую, тянущуюся жидкость. Гистологически определялся миксоматоз ее стромы.
Подобные состояния уха описали В. Farrior и соавт. (1981), которые не отмечали эффекта при хирургическом вмешательстве у подобных больных. По их наблюдениям, даже небольшой оставленный участок слизистой оболочки в клетках сосцевидного отростка непрерывно продуцировал слизь, вследствие чего под кожей полости образовывались кисты, которые затем прорывались наружу.
Особенность такой операции состоит в том, что приходится тщательно санировать все клетки сосцевидного отростка. Однако иногда этого бывает мало и может потребоваться резекция большей части сосцевидного отростка.
