Этиология - экссудативный средний отит
Вопрос о причинах развития экссудативного среднего отита дискутируется. Существует несколько теорий этиологии этого заболевания.
Наиболее популярна теория «hydrops ex vacuo», предложенная еще A. Politzer в 1878 г. Согласно этой теории, в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в барабанной полости. Сторонники экссудативной теории объясняют скопление экссудата в барабанной полости воспалительными изменениями ее слизистой оболочки. [Zollner Т., 1936, и др.]. Секреторная теория основана на результатах изучения факторов, способствующих гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха [Sade Т., 1966- Bak-Pedersen К., Tos M., 1971, и др.].
Хотя условно все эти этиологические факторы как бы распределены по группам, в действительности они встречаются в различных сочетаниях, придавая ту или иную окраску клиническому течению заболевания (серозная, мукоидная формы и т. п.).
Причин, которые могут вызвать перечисленные патологические процессы в среднем ухе, много: грипп и острые респираторные заболевания, гнойный синуит, ангина, аденоидит, или воспаление гиперплазированной лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы (т.е. трубной миндалины), аллергия дыхательного тракта, анатомические особенности (врожденная узость слуховой трубы), вялость тубарных мышц, опухоли, системные заболевания и т. п. Важно подчеркнуть, что основную роль в развитии заболевания играют этиологические моменты, ведущие к формированию основного пускового механизма, в основе которого лежит дисфункция слуховой трубы.
Краткий очерк анатомии слуховой трубы.
Слуховая труба соединяет носоглотку и барабанную полость, ее длина равна в среднем 36 мм (рис. 1). Глоточное отверстие начинается на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Отверстие трубы лежит на дне воронкообразной ямки, образуемой выступающими в просвет носоглотки краями трубного хряща. Задний прямой и более толстый край (валик трубы) отделяет глоточное отверстие от лежащего позади глоточного кармана (розенмюллерова ямка). Эта прямая часть хряща соответствует началу медиальной стенки трубы. Короткая, изогнутая, загибающаяся кнаружи часть (крючок трубы) образует верхнюю и частично латеральную стенки. Оставшаяся часть латеральной и нижней стенок представлена перепончатой мембраной. Перепончато-хрящевой отдел слуховой трубы составляет примерно 2/3 ее длины (24 мм).
Слуховая труба начинается щелевидным отверстием (9X5 мм) и затем постепенно сужается по направлению к месту ее соединения с костью, где образуется так называемый перешеек, просвет которого не более 3X1 мм. Далее слуховая труба расширяется вновь, проходя по костному каналу, и заканчивается продолговато-овальным отверстием на передней стенке барабанной полости примерно на высоте верхней трети барабанной перепонки. Хрящевой и костный отделы трубы образуют между собой широкий угол (140°), открытый книзу. У взрослого барабанная полость по отношению к глоточному отверстию слуховой трубы находится несколько кнаружи и примерно на 2 см выше, в то время как у новорожденного слуховая труба располагается более горизонтально, кроме того, она относительно шире и примерно в 2 раза короче. Проходя по костному каналу, слуховая труба в области ее медиальной стенки граничит с внутренней сонной артерией, в верхних отделах — с полуканалом мышцы, натягивающей барабанную перепонку. У маленьких детей перегородка между трубой и этим полуканалом представлена фиброзной мембраной, и лишь у 52% взрослых она окостеневает [Dunkan R., 1982]. В костном канале нередко имеются многочисленные углубления и бухты, которые могут быть источником местного воспаления слизистой оболочки слуховой трубы.
Просвет слуховой трубы выстлан высоким слоистым мерцательным эпителием, который содержит большое количество бокаловидных (слизистых) желез. По мере продвижения к барабанной полости эпителий уплощается, превращаясь в двухрядный мерцательный. Далее он еще больше истончается, как и вся слизистая оболочка, которая здесь почти лишена подслизистого слоя. Ее продолжением является мукопериост барабанной полости.
Просвет слуховой трубы закрыт, и стенки ее находятся в спавшемся состоянии. Под выстилающим просвет слуховой трубы эпителием, особенно в ее хрящевом отделе, располагаются многочисленные коллагеновые волокна, идущие в продольном и циркулярном направлении. Они охватывают канал слуховой трубы в виде трехслойного футляра, между слоями которого располагаются многочисленные лимфоидные элементы и слизистые железы [Попов Н. Ф., 1938- Tomoda К. et. al., 1981, и др.].
Непосредственно под эпителием располагаются многочисленные островки лимфоидной ткани, имеющей связь с другими подобными образованиями лимфоидного глоточного кольца. Особенно много таких элементов у глоточного отверстия слуховой трубы. Здесь они занимают всю толщу подслизистого слоя, образуя на нижней стенке выступающий в просвет трубы лимфофолликул, который называют трубным миндаликом. По направлению к барабанной полости этот слой постепенно истончается.
Следующим слоем является железисто-жировой. Он представлен многочисленными ацинозными (гроздьевидными) слизистыми железами, имеющими выводные протоки. У глоточного отверстия слуховой трубы эти железы образуют достаточно толстый слой, особенно в области медиальной и нижней стенок. Здесь же имеется большое количество сосудистых сплетений, которые порой приобретают характер кавернозных. Последние вместе с жировой клетчаткой принимают участие в образовании продольных складок слизистой оболочки слуховой трубы, которые наиболее выражены в ее хрящевом отделе. В то же время нижняя часть латеральной стенки лишена этих образований и сформирована лишь за счет жирового слоя, который, исчезая (при истощении организма), способствует зиянию слуховой трубы.
Перепончато-хрящевая часть трубы тесно связана с волокнами мышц, которые поднимают и натягивают мягкое небо. Мышца, поднимающая мягкое небо, берет начало на нижней поверхности пирамиды, по пути как бы вплетаясь в нижнюю стенку слуховой трубы, особенно у ее глоточного отверстия, и затем переходит на мягкое небо. К латеральной стенке прикрепляются сухожильные волокна мышцы, натягивающей мягкое небо. Постепенно вся мышца переходит в сухожилие и, огибая крючок крыловидного отростка, также вплетается в мягкое небо. При сокращении этих мышц просвет слуховой трубы становится шире и она раскрывается.
Сосудистые сплетения слуховой трубы снабжаются кровью от веточек наружной сонной артерии. Венозный отток осуществляется в сторону венозного сплетения крылонебной ямки, которое в свою очередь анастомозирует с кавернозным синусом и яремной веной.
Лимфатические сосуды продолговатыми сетями как бы оплетают трубу, анастомозируя с лимфатическими сосудами барабанной полости с одной стороны и сосудами носоглотки — с другой. Регионарные лимфатические узлы располагаются в ретрофарингеальном пространстве и вдоль яремной вены (глубокие шейные лимфатические узлы).
Чувствительная иннервация трубы осуществляется через барабанное сплетение, а также благодаря нервным окончаниям верхнечелюстной ветви тройничного нерва.
Функции слуховой трубы. В нормальных условиях функции ее разнообразны: защитная, дренажная и вентиляционная.
Защитная функция слуховой трубы обусловлена локализацией ее глоточного отверстия: по пути к нему воздух проходит через полость носа, где он очищается, обогревается и увлажняется. В связи с этим носоглотка более стерильна по отношению к прилежащим к ней отделам полости носа или глотки, а также полости рта.
Обычно труба открывается на короткое время при сокращении поднимающей и натягивающей мягкое небо мышц, в этот момент носоглотка отграничивается от ротоглотки. При нарушении функции мягкого неба (в частности, при его расщеплении) облегчается инфицирование среднего уха.
Защитная функция осуществляется также благодаря мерцательному эпителию, который выстилает просвет слуховой трубы. Его реснички, совершая двухфазное движение (эффективная и возвратная фазы), обеспечивают направленное перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в носоглотку. Кроме того, слизь, выделяемая многочисленными железами слизистой оболочки трубы, создает химический и иммунологический барьер.
Можно полагать, что несколько преувеличивается возможность частого проникновения инфекции из верхних дыхательных путей в барабанную полость через слуховую трубу в том случае, когда последняя функционирует нормально.
Дренажная функция. Реснитчатый эпителий, выстилающий просвет слуховой трубы, и продуцируемую им слизь рассматривают как механическую систему, которую называют мукоцилиарной. От состояния этой системы в существенной степени зависит дренажная функция слуховой трубы.
В обычных условиях реснички эпителиального покрова слизистой оболочки слуховой трубы, совершая около 15 колебательных движений в минуту, передвигают поверхностно расположенную слизь в сторону носоглотки со скоростью около 1 мм в минуту.
Е. Hadas и соавт. (1979) через сухую перфорацию в барабанной перепонке вводили в барабанную полость раствор сахарина. Примерно через 33 мин пациент начинал чувствовать вкус сладкого во рту. У больных экссудативным средним отитом все это происходило в более замедленном темпе (около 50 мин), что указывает на снижение активности мерцательного эпителия слуховой трубы при сальпингоотите. Такого же мнения придерживается М. Tos (1981), который определял скорость эвакуации содержимого барабанной полости при экссудативном среднем отите с помощью меченого альбумина. С помощью сцинтилляционного счетчика он зарегистрировал продвижение содержимого по слуховой трубе.
Активность мерцательного эпителия может быть снижена из-за повышения вязкости слизи за счет возрастания сопротивления среды. Кроме того, передвижение слизи по слуховой трубе в носоглотку может еще более затрудняться при отрицательном давлении в замкнутой системе полостей среднего уха из-за присасывающего действия. По всей вероятности, вследствие этого в условиях дренажа барабанной полости вентиляционной трубкой процесс эвакуации содержимого из барабанной полости ускоряется. Такое объяснение позволяет частично раскрыть механизм благоприятного эффекта длительного дренирования барабанной полости шунтом.
Кроме того, как считает Э. П. Гаудинь (1970), экссудат в результате образующихся в нем веществ может подавлять деятельность мерцательного эпителия. Так, при смазывании пищевода лягушки экссудатом из барабанной полости больного колебательная деятельность его мерцательного эпителия прекращается. Автор считает, что само по себе раннее удаление экссудата из барабанной полости ведет к восстановлению транспортной функции эпителия.
Вентиляционная функция имеет существенное значение для регулирования интратимпанального давления. Она зависит от ряда факторов. Хорошая проходимость для воздуха еще не является показателем нормального состояния слуховой трубы. Еще в 1852 г. Тойнби установил, что у здорового человека слуховая труба в покое закрыта. Образуется как бы замкнутая полость, выполненная воздухом. Из-за разницы парциального давления в барабанной полости и тканях среднего уха происходит постоянное диффундирование кислорода и азота из воздуха в ткани. Это ведет к постепенному понижению давления в барабанной полости, которое лишь частично может компенсироваться втяжением барабанной перепонки. При этом повышается концентрация СO2 в воздушной среде. Благодаря рефлекторным механизмам, которые берут начало в баро- и хеморецепторах, расположенных в толще мукопериоста медиальной стенки барабанной полости, стимулируется синергичное сокращение мышц, натягивающих и поднимающих мягкое небо. Происходит глотательное движение, во время которого раскрывается слуховая труба и очередная порция воздуха поступает в полости среднего уха, вследствие чего выравнивается интратимпальное давление.
Н. А. Паутов (1960) считает, что в регуляции интратимпанального давления существенная роль принадлежит и барабанной струне. Разрежение воздуха ведет к раздражению ее нервных элементов, в том числе тех, которые ведают слюноотделением. В результате этого происходит повышение саливации, что в свою очередь ведет к учащению глотательных движений. По мнению С. Н. Хечинашвили (1970), если в вакууме присоединяются воспалительные изменения мукопериоста и, следовательно, нервных окончаний, заложенных в нем, то снижается их чувствительность и тем самым еще больше нарушается рефлекторная регуляция просвета слуховой трубы.
Основную роль в раскрытии просвета слуховой трубы все же придают мышце, натягивающей мягкое небо. W. Doyle и соавт. (1979) раздражали у макак эту мышцу электрическим током, добиваясь раскрытия слуховой трубы, в то время как перевязка сухожилия мышцы не давала трубе возможности раскрыться. По данным Е. I. Cantekin и соавт. (1977), в подобных случаях в барабанной полости возникает отрицательное давление, а при иссечении всей мышцы образуется транссудат.
В то же время I. Hanio и соавт. (1977), наблюдая 3 больных с изолированным параличом другой мышцы, а именно мышцы, поднимающей мягкое небо, не отметили нарушения функции слуховой трубы. I. Hanio и соавт. (1983), вводя электроды в обе мышцы макаки, фиксировали их движение во время глотка. В барабанную полость они вводили контрастное вещество, передвижение которого по слуховой трубе регистрировалось с помощью рентгенокинематографии. Оказалось, что и мышца, поднимающая мягкое небо, принимает участие в раскрытии слуховой трубы, в результате чего возникает двигательный механизм, напоминающий действие насоса, направленное на удаление содержимого из барабанной полости наружу.
Предполагают, что синергистом мышц мягкого неба является и мышца, натягивающая барабанную перепонку. W. К. Misurya (1976) предложил оригинальную гипотезу, согласно которой эта мышца является «настройщицей» мышцы, натягивающей мягкое небо, благодаря общности их моторной иннервации. Механизм такой настройки заключается в том, что втяжение барабанной перепонки При вакууме вызывает расслабление сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Возникает корригирующая стимуляция мышцы. Возбуждение, поступая по нервным волокнам, также участвующим в иннервации мышцы, натягивающей мягкое небо, вызывает ее рефлекторное сокращение. Это в свою очередь ведет к раскрытию глоточного отверстия слуховой трубы. Если учесть и общность вегетативной иннервации обеих мышц (симпатическое сплетение барабанной полости взаимосвязано с гломусными тимпанальными тельцами, чувствительными к повышенной концентрации СO2, то становится ясно, что и здесь реакция на увеличение содержания углекислого газа при повышенной резорбции кислорода тканями также может быть синергичной и опосредованной через мышцу, натягивающую мягкое небо.
В заключение следует подчеркнуть, что мышца, натягивающая барабанную перепонку, активируется при пении, жевании, глотании и движениях лицевых мышц, а это может иметь практическое значение при выработке плана лечения.
Таким образом, в результате стимулирования глотательного движения открывается глоточное отверстие слуховой трубы [i]. Дальнейшее раскрытие просвета ее канала происходит под давлением воздуха, продвигающегося из носоглотки в барабанную полость из-за разности давления.
[i] Е. Laamann (1984) считает, что мышца, натягивающая мягкое небо, способна произвольно и изолированно открывать слуховую трубу и без глотания.
По мнению L. Balatoni (1983), для того чтобы слуховая труба открылась, необходимо избыточное давление в носоглотке 340 мм вод. ст. В случаях, когда больному удается сделать это самостоятельно (опыт Вальсальвы), давление приходится повышать до 400—700 мм вод. ст. Если же для продувания трубы требуется большее давление, то его можно воспроизвести с помощью металлического катетера. Если давления 1200 мм вод. ст. недостаточно, труба считается практически непроходимой.
I. В. Moor и S. A. Swanson (1983) при аналогичном исследовании установили, что если у взрослых здоровых людей для пассивного раскрытия слуховой трубы требуется давление 518,75 ± 134,21 вод. ст., то у детей раннего возраста эта величина не превышает 396,1 ± 108,3 мм вод. ст. В этих исследованиях воздух с дозированным давлением подавали через одну половину носа при закрытой другой. Момент раскрытия слуховой трубы регистрировался прибором. У маленьких детей механизм активного открытия слуховой трубы менее совершенен, чем у взрослых. Чем старше ребенок, тем лучше функционирует слуховая трубка.
Пассивному открытию слуховой трубы может способствовать и отрицательное давление в носоглотке. Его можно воспроизвести, если попросить пациента сморкаться, не зажимая нос. При этом на тимпанограмме, как правило, фиксируется отрицательное интратимпанальное давление, которое может быть устранено глотательными движениями. В тех случаях, когда способность уравнивания давления при глотании снижена, сморкание может стать этиологическим фактором, вызывающим стойкое отрицательное давление в барабанной полости с развитием выпота за барабанной перепонкой [Falk В. et. al., 1984].
Помимо глотательных движений, существует много других факторов, способствующих улучшению вентиляции среднего уха: чиханье, сморкание, глубокое носовое дыхание, произнесение гласных «е», «и», «о», «у» и т. п. Увеличению просвета слуховой трубы может способствовать уменьшение объема жировой клетчатки в ее окружности при снижении массы тела. Временной мерой является смазывание слизистой оболочки слуховой трубы сосудосуживающими и противоотечными средствами и т. п.
Причины дисфункции слуховой трубы.
В основном они связаны с патологией носа и его придаточных пазух, глотки и нередко слуховой трубы. Выяснение этиологического фактора, ведущего к дисфункции слуховой трубы у больного экссудативным средним отитом, имеет весьма важное значение для выработки рационального плана лечения. Если это сделано правильно, то иногда достаточно устранить основную причину тубарной дисфункции, чтобы наступил разительный терапевтический эффект: заболевание исчезает само по себе, без каких-либо дополнительных вмешательств.
Если судить по результатам наших наблюдений, охватывающих преимущественно взрослых больных, то причинные факторы в процентном отношении можно распределить в следующей последовательности: аллергическая риносинусопатия (32%), гнойные синуиты (24%), аденоиды (15%), инфекционные заболевания дыхательных путей (11%), перепады барометрического давления как провоцирующий фактор (7%), последствия острого воспаления среднего уха (6%), опухоли носоглотки (4%), прочие причины (1%).
Из других причин, способствующих нарушению вентиляции среднего уха, называют факторы, нарушающие носовое дыхание: врожденную узость носовых ходов, искривление носовой перегородки, гиперплазию слизистой оболочки носовых раковин и т. п. При озене или склероме может произойти закрытие просвета слуховой трубы корками или вязкой слизью. Сужение и даже полное закрытие глоточного отверстия слуховой трубы могут вызвать рубцовые изменения в носоглотке после аденотомии, а также после сифилиса, дифтерии и туберкулеза. При врожденных дефектах мягкого неба слизистая оболочка носоглотки, лишенная защитной функции небной занавески, часто воспаляется.
Изучение этой проблемы нашло отражение в работах В. И. Воячека (1925), О. К. Патякиной и В. П. Рябининой (1974), А. И. Бикбаевой и А. И. Габбасовой (1975), З. Н. Бураковой и А. А. Берестецкой (1975) и др.
Аллергия. В процессе обследования больных экссудативным средним отитом установлено, что у 1/3 из них причиной дисфункции трубы была аллергия дыхательного тракта. Она проявлялась наличием хронической аллергической риносинусопатии с характерными изменениями слизистой оболочки дыхательный путей, эозинофилией в слизи из носа, а также положительным аллергологическим анамнезом. Как правило, она отмечалась у лиц старше 30 лет, в анамнезе которых можно было установить крапивницу, непереносимость пищевых продуктов и лекарств, анафилактический шок, бронхиальную астму и экзему.
Значение аллергии в появлении выпота в барабанной полости можно рассматривать в трех аспектах: 1) аллергия — общий фон, на котором развивается банальный экссудативный средний отит- 2) образование экссудата в барабанной полости — следствие обструкции слуховой трубы, вызванной ее аллергическим поражением- 3) экссудат — продукт аллергической реакции, развивающейся непосредственно в барабанной полости, которую в таких случаях следует рассматривать как «шоковый» орган.
Как же обстоит дело в действительности? У отиатров нет единого мнения по этому вопросу. Одни [Droper W., 1966, и др.] считают, что страдающие аллергией, особенно дети, болеют экссудативным средним отитом вдвое меньше, чем здоровые. A. Fernandes (1965) также указывает, что гиперсенсибилизация каким-то образом способствует скоплению экссудата в барабанной полости, особенно у детей младшего и дошкольного возраста. Такого же мнения придерживаются I. Clemis и соавт. (1960), наблюдавшие 3 детей, у которых выпот в среднем ухе возникал в момент обострения пищевой аллергии. О сочетании серозного отита с аллергической риносинусопатией у ряда больных сообщает N. Whitkomb (1965).
G. Hoople и J. Baisdell (1963) наблюдали секреторный отит у 804 детей с сенной лихорадкой в период цветения растений. Имеются также отдельные наблюдения о том, что у сенсибилизированных лиц в процессе обострения респираторной аллергии возникают типичные аллергические проявления одновременно на коже слуховых проходов (мацерация и зуд), в слизистой оболочке барабанной полости (выпот) и во внутреннем ухе (меньероподобный синдром).
Что касается гипотезы о том, что при экссудативном среднем отите ухо может явиться «шоковым» органом, то ее пытались подтвердить в эксперименте на животных. Б. Норр и соавт. (1965), вводя морским свинкам в барабанную полость разрешающую дозу аллергена, вызывали там развитие серозного выпота. Однако можно полагать, что подобные эксперименты малодоказательны, поскольку у сенсибилизированного животного при аппликации или инъекции разрешающей дозы аллергена на любом участке дыхательного тракта всегда можно вызвать подобную реакцию, сопровождающуюся повышенной транссудацией и гиперсекрецией (в частности, проведением провокационных проб при аллергическом насморке и т. п.).
Отдельные отиатры не придают существенного значения гиперсенсибилизации организма в развитии экссудативного среднего отита. Н. Schuknecht (1964) считает, что значение аллергии, в том числе у детей, не столь существенно, как принято думать. Так полагает и U. Siirala (1964). I. Kersley и W. Wikham (1966) лишь у 3 из 100 детей с экссудативным средним отитом выявили клинические признаки аллергии.
Таким образом, иногда трудно судить о том, является ли экссудативный средний отит аллергическим заболеванием или побочным результатом аллергического отека слизистой оболочки носоглотки. Этот вопрос так и не нашел своего окончательного решения, несмотря на то что оживленно обсуждался на Международном конгрессе аллергологов в 1965 г. По нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются такие варианты респираторной аллергии у больных экссудативным средним отитом, когда выпот в барабанной полости следует рассматривать лишь как вторичное заболевание, как результат нарушения функции слуховой трубы. В этом отношении характерно следующее наблюдение.
Больной Б., 60 лет, страдал частыми обострениями аллергического насморка. Характерно, что каждый раз обострение сопровождалось оборазованием выпота в одной и той же барабанной полости. Десенсибилизирующая терапия обычно через некоторое время приводила к исчезновению приступов насморка, после чего экссудат самопроизвольно исчезал из барабанной полости.
При очередном обострении насморка и рецидиве экссудативного среднего отита вновь было начато лечение десенсибилизирующими средствами. Однако процесс затянулся, и было решено удалить экссудат из барабанной полости и в разрез барабанной перепонки ввести вентиляционную трубку. Слух тотчас улучшился, а через некоторые время были купированы и приступы аллергической риносинусопатии. При очередном обострении насморка спустя год ухо оставалось интактным, по всей вероятности, из-за того, что вентилировалось дренажной трубкой. Выделений из нее не было, ухо оставалось «сухим», хотя проходимость слуховой трубы и была нарушена.
Достаточно было через некоторое время выпасть дренажной трубке, и вновь после очередного обострения насморка за барабанной перепонкой образовался выпот.
В приведенном наблюдении видна роль «механического фактора» (обструкция слуховой трубы) в развитии банального экссудативного среднего отита, хотя и протекавшего на аллергическом фоне.
Не удивительно, что у таких больных миринготомия часто бывает эффективной. Уже в ближайшее время после операции (пока сохраняется перфорация барабанной перепонки) исчезает экссудат из барабанной полости и отечная слизистая оболочка ее приобретает обычные консистенцию и окраску. Создается впечатление, что устранение вакуума как бы полностью прекращает процесс в барабанной полости, несмотря на продолжающиеся аллергические реакции в области респираторного тракта.
Результаты цитологического исследования отделяемого из такой барабанной полости также не дают указаний на превалирование аллергии в развитии экссудата: эозинофилы — типичные спутники аллергии в отделяемом из уха, как правило, отсутствуют [Кривошеина А. Г., Гольдман И. И., 1973]. Правда, нами установлено, что в этой жидкости повышено содержание иммуноглобулина А по сравнению с сывороткой крови этих же больных. Известно, что иммуноглобулин А может вырабатываться непосредственно слизистой оболочкой дыхательного тракта, являясь показателем ее иммунологической активности. Полученные нами результаты, по-видимому, свидетельствуют о несколько повышенной реактивности слизистой оболочки среднего уха.
Кроме того, у больных, страдающих аллергией, имеет место повышенная проницаемость кровеносных капилляров, что также может облегчить «пропотевание» жидкой части крови из сосудистого русла в ткани.
Из сказанного ясно, что в подобных случаях прогноз в отношении течения экссудативного среднего отита и лечебная тактика всецело зависят от клинического течения респираторной аллергии.
Гнойный синуит как причина экссудативного среднего отита встречается достаточно часто (24%). В 1/3 случаев речь идет об остром гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи.
Экссудат самостоятельно эвакуируется из барабанной полости по мере стихания воспалительных изменений в пазухе. Естественно, что в таких случаях нет необходимости ни в миринготомии, ни тем более в длительном дренировании барабанной полости шунтом. Продувание уха в подобной ситуации не показано.
При хроническом гнойном воспалении околоносовых пазух экссудативный средний отит может приобретать затяжное течение, но и тогда лечение должно быть в основном направлено на радикальное удаление гноя из пазухи. Мы располагаем большим количеством примеров, которые четко указывают на взаимосвязь между гнойным воспалением околоносовых пазух и дисфункцией слуховой трубы на одноименной стороне.
Больная П., 60 лет, в связи с рецидивирующим правосторонним экссудативным средним отитом направлена в клинику для хирургического лечения.
При обследовании, помимо правостороннего экссудативного среднего отита, выявлено хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи на одноименной стороне. Слух на правое ухо снижен. Тимпанометрическая кривая справа была горизонтальной и соответствовала типу В.
9.01.85 г. произведена радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе. С 4-го дня количество экссудата за барабанной перепонкой стало постепенно уменьшаться, и к 7-му дню он полностью исчез из барабанной полости. При выписке 29.01.85 г. отоскопическая картина с обеих сторон была нормальной. При тимпанометрии наметилась четкая тенденция к нормализации интратимпанального давления справа (кривая типа С).
В тех случаях, когда заболеванию среднего уха сопутствует рецидивирующий полипозно-гнойный полисинуит, нередко протекающий на аллергическом фоне, прогноз менее благоприятен и лечебная тактика по отношению к больному экссудативным средним отитом всецело зависит от прогноза в отношении основного заболевания — рецивидирующего полисинуита. Чаще всего выполняют миринготомию, вводя вентиляционную трубку на время, необходимое для полной санации околоносовых пазух. Аденоиды и гипертрофия небных миндалин. При обледовании больных экссудативным средним отитом следует помнить, что причиной тубарной дисфункции могут быть аденоиды. I. Pappas (1974), располагая данными о 1460 миринготомиях, отмечает, что в 35% случаев причиной тубарной дисфункции были аденоиды. Правда, среди его пациентов превалировали дети в возрасте до 8 лет. Но и у взрослых эта патология встречается достаточно часто (по нашим данным, в 15% случаев). Это факт нередко игнорируется врачами, которые при неудавшейся попытке произвести заднюю риноскопию не всегда пальпируют носоглотку, Об этом говорит хотя бы тот факт, что у большинства обследованных нами больных экссудативным средним отитом старше 18 лет аденоиды были впервые выявлены при консультативном осмотре в клинике.
В тех случаях, когда аденоиды больших размеров, их роль в развитии тубарной дисфункции очевидна. После удаления из носоглотки гипертрофированной лимфоидной ткани закономерно нормализуется функция слуховой трубы и исчезает экссудат. Однако под нашим наблюдением было несколько больных с аденоидами III степени, у которых слух был нормальным, а тимпанограмма соответвовала типу А.
Н. Mory и соавт. (1980) обследовали 215 детей с аденоидами в возрасте от 4 до 12 лет. У половины из них слух был нормальным, тимпанограмма типа А. У остальных получена тимпанограмма типа В, чаще всего при нарушении слуха. После аденотомии у этих детей отмечалась тенденция к нормализации интратимпанального давления (тимпанограммы типа А или С) и восстанавливался положительный стапедиальный рефлекс. Обычно изменения наступали спустя 1—2 мес после аденотомии.
В развитии дисфункции слуховых труб могут иметь значение гиперплазия тубарной миндалины или скоплений лимфоидной ткани в глоточных карманах, разрастание лимфоидных элементов в толще слизистой оболочки слуховой трубы [Преображенский Б. С, 1958]. Мы не раз наблюдали развитие экссудативного среднего отита в результате острого воспаления лимфоидных элементов глотки (небные миндалины — боковые валики глотки). В таких случаях активное противовоспалительное лечение приводит к самопроизвольной эвакуации экссудата из барабанной полости.
В тех случаях, когда разрастания лимфоидной ткани в носоглотке были не столь значительными, чтобы этой патологией можно было объяснить дисфункцию слуховой трубы, всегда обнаруживались и другие причины: аллергические изменения слизистой оболочки, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и т. п.
Следует обращать внимание и на состояние небных миндалин. Ю. А. Сушко и В. В. Римар (1984) указывают, что у ряда больных с дисфункцией слуховых труб после тонзиллэктомии интратимпанальное давление нормализуется.
Искривление носовой перегородки. Нарушение носового дыхания, обусловленное искривлением носовой перегородки, также может влиять на вентиляцию барабанной полости, хотя какой-либо закономерности не удается отметить. Проводя тимпанометрию у ряда больных, поступивших в клинику для хирургического вмешательства по поводу затруднения носового дыхания, обусловленного искривлением носовой перегородки, мы обратили внимание на тот факт, что у большинства из них вентиляция среднего уха не нарушена даже тогда, когда дыхание через одну половину носа полностью отсутствует.
В то же время у отдельных больных, в том числе при незначительных нарушениях носового дыхания, можно было определить четкую зависимость между искривлением носовой перегородки и нарушением функции слуховой трубы на одноименной стороне. В таких случаях подслизистая резекция носовой перегородки приводила к нормализации интратимпанального давления. По всей вероятности, это можно объяснить изменением направления тока воздуха из хоан.
G. Roch и L. Opitz (1959) считают, что при необычных, турбулентных движениях воздуха в носоглотке вследствие изменения положения носовой перегородки в ее слизистой оболочке возникают явления лимфостаза, ведущие к нарушению вентиляции слуховой трубы. Этим авторам путем корригирующих ринопластических операций удавалось добиться стойкой нормализации функции слуховой трубы на протяжении 2 лет после операции.
W. D. McNicolli и соавт. (1983) изучали способность к выравниванию интратимпанального давления у подводников при повышении окружающего давления, соответствующего погружению в воду на глубину 3 м. У 29 из 301 обследованного выявлены начальные явления баротравматического отита I степени. Всем им произведена корригирующая операция на носовой перегородке. Спустя 6 нед. были вновь проведены исследования в барокамере, которые у 26 человек прошли успешно.
Все это говорит о том, что в отдельных случаях подслизистая резекция носовой перегородки может быть включена в план мероприятий, направленных на нормализацию функций слуховой трубы у больных хроническим (рецидивирующим) экссудативным средним отитом.
Грипп и острые респираторные заболевания. Эти причины наиболее часто (11% случаев) отмечались нами при развитии острого экссудативного среднего отита. Естественно, большая часть подобных больных уходят из-под наблюдения отиатров. В момент острого респираторного заболевания они находятся под наблюдением участкового врача, и их жалобы на ощущение заложенности в ушах, переливания жидкости, шум, кратковременные изменения слуха нередко игнорируются, так как эти симптомы исподволь исчезают по мере стихания воспалительных изменений в области дыхательного тракта. К отиатру такого больного обычно направляют лишь тогда, когда заболевание уха принимает затяжное течение.
По всей вероятности, респираторное заболевание является лишь пусковым механизмом, который срабатывает уже на фоне хронических изменений слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы. Обычно у таких больных находят гипертрофию слизистой оболочки трубных валиков, гиперплазию тубарной миндалины, аллергию дыхательного тракта, которые сами по себе способны нарушить вентиляцию среднего уха.
Однако В. Berglund (1966) утверждает, что вирус гриппа может играть непосредственную роль в появлении экссудата в барабанной полости, так как он находил его в выпоте из среднего уха больных экссудативным средним отитом, перенесших эпидемический грипп. Другие исследователи этого не подтверждают. Kro Ung (1969) считает, что экссудат, как и сыворотка крови, обладает выраженным противовирусным действием и поэтому остается стерильным. Характерно, что в таких случаях в экссудате находят белковые комплексы (антитела), способные нейтрализовать вирусы, и все, что в дальнейшем происходит в среднем ухе, следует рассматривать как результат абактериального воспаления.
Изменения барометрического давления. Естественно предположить, что пребывание лиц, страдающих тубарной дисфункцией, в условиях быстро меняющегося барометрического давления чревато развитием патологических изменений в среднем ухе.
У 7% обследованных нами больных изменения барометрического давления послужили причиной образования выпота в барабанной полости. У одних экссудативный средний отит возникал при посадке самолета, у других — при подъеме в горы и т. д. Наиболее часто выпот за барабанной перепонкой мы обнаруживали у лиц, подвергавшихся лечению в барокамере. По-видимому, столь высокий процент подобных наблюдений обусловлен тем, что мы на протяжении нескольких лет консультировали больных в ближайшем барогоспитале. Приводим характерное наблюдение.
Больной И., 38 лет. По поводу эндартериита нижних конечностей 30.05.70 г. начато лечение в барокамере. Во время первого сеанса гипербарической оксигенации при повышении давления кислорода в камере появилось ощущение заложенности в левом ухе («как будто в ухо попала вода»), а затем сильная боль, отдававшая в затылок. Сеанс был прерван. После этого в течение 2 сут сохранялось ощущение заложенности в левом ухе.
15.06. по настоянию больного сеанс повторен. Описанные явления отмечены вновь. В дальнейшем лечении отказано. При обследовании в клинике: полость носа и носоглоточное пространство без видимых патологических изменений. Несколько гнперплазирована слизистая оболочка обоих трубных валиков. Левая слуховая труба плохо проходима. За левой барабанной перепонкой определяется серозный экссудат. Спустя 6 сут эти явления исчезли. Больной продолжал настаивать на лечении.
Слева произведена миринготомия, и в барабанную полость на время лечения в барокамере введена вентиляционная трубка. Больной получил полный курс гипербарической оксигенации без каких-либо последствий. После лечения трубка извлечена. Ранка быстро закрылась, и слух полностью восстановлен.
На основании исследований мы рекомендуем искусственную вентиляцию барабанной полости при проведении сеансов гипербарической оксигенации лицам с нарушением функций слуховой трубы и склонностью к образованию экссудата в барабанной полости.
Острое воспаление среднего уха. Нередко предшествует экссудативному среднему отиту (6,3% наблюдений). Вопрос о непосредственной роли бактерий и вирусов в развитии экссудата дискутируется. Существует мнение, что экссудат возникает вслед за бактериальным отитом, после того как активно подавляется флора. Обращают внимание на нерациональное применение антибиотиков и отказ от миринготомии. Известно, что со временем пенициллин и многие другие антибиотики становятся менее эффективными, хотя продолжают использоваться очень широко. Причиной этого является прежде всего нарушение основного принципа антибиотикотерапии, который заключается в необходимости постоянно поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в крови. Подобные ошибки при лечении острых средних отитов встречаются очень часто: антибиотики применяют бессистемно, меняя их дозы и схему лечения, препараты отменяют слишком рано. Во всех случаях антибиотикотерапия быстро снимает болевой синдром и тормозит дальнейшее развитие процесса.
Перфорации барабанной перепонки не происходит, но если лечение на этом прекращается, то процесс все же полностью не затухает и в дальнейшем протекает вяло, малосимптомно, атипично. Воспалительный процесс в среднем ухе останавливается на стадии экссудации и полость среднего уха остается наполненной вязкой жидкостью. Классическая симптоматика острого среднего отита может отсутствовать, больные почти не предъявляют жалоб, боли в ухе беспокоят их только в первые дни, общее состояние не страдает, температура тела не повышается. Единственное, что тревожит больного, — это понижение слуха на больном ухе.
По данным Н. Fry (1970), тугоухость с потерей слуха свыше 20 дБ развивается у 12—17% больных, перенесших острое воспаление среднего уха. Субстратом этого вида тугоухости могут быть патологоанатомические изменения в барабанной полости: соединительнотканные спайки, ограничивающие подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек, остеолитические дефекты в цепи слуховых косточек, сухие перфорации барабанной перепонки.
Активное лечение, вовремя произведенная миринготомия могут дать хорошие результаты, что мы также имели возможность наблюдать. Большое значение имеет фактор времени. При слишком позднем обращении больного к врачу, что обусловлено малосимптомным течением, когда наблюдается организация экссудата, даже хирургическое вмешательство не приводит к полному восстановлению слуха.
Очень важно вовремя устранить сопутствующие патологические изменения ЛОР-органов, так как они в значительной мере способствуют переходу острого отита в вялотекущий экссудативный и усугубляют тяжесть течения последнего, ухудшая прогноз.
Больной Л., 49 лет, поступил в клинику 23.11.68 г. по поводу правостороннего адгезивного отита для хирургического лечения.
За несколько лет до этого после респираторного заболевания перенес острое воспаление среднего уха справа. Проведена массивная антибиотикотерапия, боли в ухе стихли. Однако слух постепенно стал понижаться. Продувание уха приводило лишь к кратковременному улучшению слуха. В последнее время наблюдается стойкая тугоухость справа.
Верхние дыхательные пути без существенной патологии. Слуховые трубы проходимы с обеих сторон. Правая барабанная перепонка мутна, втянута, тугоподвижна, левая не изменена. Рентгенологически отмечена завуалированность клеток сосцевидного отростка справа.
Произведена пробная тимпанотомия. Справа в барабанной полости обнаружен густой, желеобразный экссудат, который с трудом удален отсосом. Под небольшим давлением суспензия гидрокортизона через слуховую трубу введена в носоглотку. В барабанную полость введена вентиляционная трубочка. Слух улучшился. При повторном осмотре 2 года спустя: стойкое улучшение слуха. Шунт из барабанной перепонки вышел самостоятельно.
Частое рецидивирование отита может привести к организации экссудата, образованию в барабанной полости многочисленных камер, спаек, что в свою очередь обусловливает стойкую тугоухость.
Больная Ю., 21 года, 27.08. 69 г. обратилась с жалобами на понижение слуха. В детстве после кори перенесла двустороннее воспаление среднего уха. Слева заболевание перешло в хроническую гнойную форму. В 1966 г. на этой стороне была выполнена общеполостная операция на ухе. Справа, хотя гноетечения из уха не наблюдалось и после применения антибиотиков исчезли воспалительные явления, слух все же стал постепенно понижаться. В последующие годы дважды перенесла острое воспаление среднего уха справа, после чего слух еще более понизился и продувание уха стало неэффективным.
При осмотре в клинике патологии дыхательного тракта не выявлено. Левая послеоперационная полость полностью эпидермизирована. Справа барабанная перепонка синяя, выпячена экссудатом. Отмечена двусторонняя кондуктивная тугоухость.
5.09. произведена тимпанотомия справа. Барабанная полость представлена тремя осумкованными кистозными образованиями, заполненными коричневого цвета вязким экссудатом. Устье слуховой трубы прикрыто рубцовой мембраной. После ее иссечения сразу восстановилась проходимость через слуховую трубу при ее продувании методом Вальсальвы. Удалены рубцовые перемычки и вязкий экссудат. Под давлением через трубу введен гидрокортизон. В разрез барабанной перепонки введен шунт, и она уложена на место. 23.11 шунт удален. Проходимость слуховой трубы справа восстановлена. Стойкое улучшение слуха отмечено на протяжении 2 лет.
Опухоль как причина тубарной дисфункции. Если у взрослого человека диагностируется односторонний экссудативный средний отит, не связанный с воспалительными изменениями респираторного тракта или баротравмой, то требуется тщательное и многократное исследование, чтобы в первую очередь исключить опухолевый процесс в носоглотке (4% наблюдений).
Больная К., 48 лет, обратилась к врачу 4.12.69 г. по поводу стойкой тугоухости слева, которая возникла в марте 1969 г. после острого респираторного заболевания. Проводились закапывание сосудосуживающих средств в нос, продувание уха, пневмомассаж и электропроцедуры, однако эффект был нестойким.
В клинике выявлен хронический катаральный ринит с умеренной гиперплазией задних концов нижних носовых раковин. При задней риноскопии у входа в глоточное отверстие левой слуховой трубы обнаружено новообразование диаметром 3—4 мм, на широком основании, с мелкобугристой поверхностью. При цитологическом исследовании отпечатка со слизистой оболочки этой области атипичных клеток не обнаружено. Гиперплазированный участок был расценен как островок лимфоидной ткани. Диагностирован левосторонний экссудативный средний отит.
Лечение введением в левую слуховую трубу гидрокортизона не дало стойкого эффекта. 10.12 выполнена миринготомия слева. Из барабанной полости удалено около 0,5 мл серозного экссудата. Под слабым давлением через слуховую трубу введен гидрокортизон. Для закрепления эффекта произведена гальванокаустика увеличенной в объеме нижней носовой раковины слева. Больная выписана с закрывшейся перфорацией барабанной перепонки.
В январе 1970 г. вновь обратилась в связи с рецидивом экссуда-тивного среднего отита слева. В связи с тем что «лимфоидная» ткань у глоточного отверстия левой слуховой трубы, как и прежде, закрывала ее просвет, осуществлена миринготомия с последующим длительным дренированием левой барабанной полости вентиляционной трубкой. Слух улучшился, исчезло ощущение заложенности в левом ухе. Больная выписана.
В конце марта 1970 г. больная обнаружила на боковой поверхности шеи слева несколько лимфатических узлов, которые постепенно увеличивались. При пункции одного из этих образований обнаружена резкая дистрофия клеток, а при биопсии «лимфоидной» ткани из глоточного отверстия слуховой трубы — единичные комплексы бластоматозных клеток (без детализации структуры).
Проведен курс дистанционной гамма-терапии носоглотки и шеи (суммарная доза 56 Гр). В конце лечения лимфатические узлы на шее не прощупывались и опухоль в носоглотке перестала определяться. Тем не менее возникла стойкая непроходимость левой слуховой трубы. Из-за этого в течение 2 лет больная пользовалась вентиляционной трубкой, введенной в разрез барабанной перепонки. Последний раз осмотрена в феврале 1972 г. Рецидива заболевания не было.
В описанном случае опухоль в области глоточного отверстия слуховой трубы отличалась медленным эндофитным ростом, по виду и консистенции напоминая гиперплазированную лимфоидную ткань. Лишь метастазы опухоли, которые возникли на одноименной стороне шеи спустя год от начала заболевания, навели на мысль о необходимости дифференциальной диагностики в онкологическом аспекте.
G. W. Tacer и соавт. (1980) сообщают, что до постановки диагноза опухоли носоглотки иногда проходит и более продолжительное время (от 11/2 до 8 лет). Благодаря длительному наблюдению за больными односторонним экссудативным средним отитом в 2 случаях ими выявлена неороговевающая карцинома и в 2 — нейролеммома носоглотки. Все это говорит о том, что отологические симптомы, в частности скопление экссудата в барабанной полости, часто являются наиболее ранними признаками опухоли носоглотки. S. В. Hopping и соавт. (1983) наблюдали 57 больных с новообразованиями носоглотки (у 20 опухоль была злокачественной). Экссудативный средний отит как наиболее ранний симптом имел место у 33 больных. Характерно, что у 8 из них поводом для первого обращения к врачу послужили симптомы, связанные со скоплением серозной жидкости в барабанной полости.
Мы наблюдали экссудативный средний отит у одного больного, страдавшего ангиофибромой носоглотки, у 4 больных со злокачественной опухолью носоглотки и у 2 больных, у которых по поводу злокачественной опухоли носоглотки проводилась массивная телегамматерапия. В результате лечения опухоль исчезла и в носоглотке превалировали атрофические процессы с образованием многочисленных корок, рубцовые изменения в области глоточного отверстия слуховых труб. Эти больные были обречены на постоянное дренирование барабанной полости вентиляционными трубками из-за полной тубарной непроходимости.
Приведенные наблюдения показывают, что если причиной дисфункции слуховой трубы является опухоль, то она чаще всего локализуется в носоглотке. Однако нельзя исключить и прорастания опухоли в слуховую трубу со стороны основания черепа.
М. Handrook и соавт. (1980) сообщают о 3 больных, у которых злокачественная опухоль располагалась в просвете слуховой трубы. В одном случае это была злокачественная меланома слуховой трубы, в другом — рак с перитубарным и субмукозным ростом, в третьем — адено-кистозный рак в области барабанного устья слуховой трубы. В упорных и неясных случаях, когда в носоглотке не удается выявить какой-либо патологии, а в барабанной полости стойко сохраняется экссудат, общепринятым методам исследования должна сопутствовать диагностическая тимпанотомия с обязательным осмотром барабанного отверстия с помощью специальной оптики. В случае необходимости это исследование дополняют биопсией измененных участков слизистой оболочки.
Приводим одно из наших наблюдений, которое указывает на возможную обструкцию слуховой трубы образованием, развивающимся в области ее барабанного отверстия.
Больная З., 43 лет, поступила в клинику 4.02.72 г. с жалобами на ощущение пульсирующего шума в левом ухе и понижение слуха с этой же стороны.
Больной себя считает с лета 1970 г., когда без видимой причины появился пульсирующий шум в ухе и стал падать слух. Появилось ощущение переливания жидкости в ухе. Диагностирован экссудативный средний отит. Проводилось лечение продуванием.
При осмотре в клинике в полости носа выявлен вазомоторный ринит. Глоточные отверстия слуховых труб без изменений. За левой барабанной перепонкой был виден уровень экссудата. Понижение слуха слева носило смешанный характер.
9.02 произведена расширенная миринготомия с целью осмотра барабанной полости. Отсосом удалено небольшое количество серозного содержимого. Края перфорации разведены, барабанная полость тщательно осмотрена. В передних отделах она оказалась выполненной бледно-розовыми грануляциями, кровоточащими при дотрагивании. Одна из грануляций удалена, и в разрез барабанной перепонки введен шунт. На основании результатов биопсии диагностирована гломусная опухоль.
В данном случае сосудистое новообразование прикрывало барабанное устье слуховой трубы и способствовало образованию экссудата в барабанной полости. М. Р. Акерс и М. Б. Витковская (1984) отмечали также у ряда больных выпот за барабанной перепонкой как один из ранних симптомов опухоли среднего уха. Предложено называть подобные состояния «мукоцеле барабанной полости». Отмечается, что у 49 больных с опухолями среднего уха, которых наблюдали авторы, превалировали карционома, саркома и хемодектома.
Редкое наблюдение опухоли среднего уха описывают R. E. Mischke и соавт. (1977). У девочки 9 лет, страдавшей правосторонней тугоухостью, при отоскопии справа выявлены красная барабанная перепонка и полное отсутствие слуха. При тимпанотомии в барабанной полости обнаружено розовое дольчатое образование, которое при гистологическом исследовании оказалось хористомой — врожденной опухолью слюнной железы. Опухоль не удаляли. Лицевой нерв был обнажен и проходил по мысу.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при хроническом течении экссудативного среднего отита у взрослого больного в первую очередь следует исключить опухолевый процесс в носоглотке, области основания черепа, барабанной полости и слуховой трубе. Эту причину всегда следует иметь в виду, если этиология заболевания неясна.
V. S. Dayal и соавт. (1983) выявляли у ряда больных в барабанной полости гемангиому, пролабированную менингиому и др.
Другие причины тубарной дисфункции. В литературе встречается описание казуистических случаев возникновения тубарной дисфункции. W. F. Aladiz и W. S. Pease (1978) приводят следующее наблюдение.
Больная 21 года обратилась с жалобами на кондуктивную тугоухость слева, шум в ухе, приступообразную ушную боль. При отоскопии слева за барабанной перепонкой в заднем верхнем квадранте определялось розового цвета новообразование. При тимпанотомии выявлена ткань дольчатого строения (около 6 мм в диаметре). Гистологически обнаружена ткань слюнной железы.
Авторы считают, что такая эктопия слюнной железы часто сочетается с аномалией расположения лицевого нерва и недоразвитием слуховых косточек.
К. Murata и соавт. (1977) у больного 30 лет при вскрытии барабанной полости, произведенном в связи с подозрением на гломусную опухоль, нашли эктопированную часть мышцы, поднимающей мягкое небо. Она вызывала сдавление луковицы яремной вены, парез VII и IX пар черепных нервов.
V. S. Dayal и соавт. (1983) при дифференциальной диагностике выявляли у отдельных больных в барабанной полости высокое стояние луковицы яремной вены и холестериновую гранулему.
A. Miglets и соавт. (1981) сообщают о больной 29 лет, у которой с целью уточнения диагноза произведена тимпанотомия. На протяжении 3 мес отмечала снижение слуха справа и пульсирующий шум в этом ухе. При отоскопии за барабанной перепонкой на одноименной стороне выявлено желтоватого цвета выпячивание. При вскрытии уха установлено, что новообразование заполняло всю барабанную полость и было спаяно с барабанной перепонкой. Оно оказалось холестериновой гранулемой. Авторы считают, что она развилась в результате не распознанной в прошлом закупорки слуховой трубы и кровоизлияния. С такой патологией неоднократно приходилось встречаться и нам.
B. И. Воячек (1925) в качестве причины тубарной дисфункции называет озену, которая может вызвать катаральное состояние слизистой оболочки трубного валика, закупорку просвета слуховой трубы озенозными корками и зияние слуховой трубы. Мы наблюдали 3 больных с выраженной озеной и двусторонним экссудативным средним отитом, у которых корки и вязкая слизь закрывали глоточное отверстие слуховых труб. Активное лечение озены привело к самопроизвольной эвакуации экссудата.
Дисфункция слуховой трубы может быть вызвана эндокринными факторами (гипотиреоз), сердечной недостаточностью, почечным заболеванием, диабетом [Щербатов И. И., 1970]. I. Pappas (1974) одной из причин отека слизистой оболочки слуховых труб считает гипогамма-глобулинемию. Факторами, предрасполагающими к тубарной дисфункции, могут быть врожденная узость слуховой трубы, травма ее глоточного отверстия при частых катетеризациях, последствия проникающих ранений и т. п.
Иногда закупорке слуховой трубы способствуют инородные тела, которые могут проникать в ее просвет при рвоте, чиханье. Эти инородные тела из-за перистальтических движений могут мигрировать, и их иногда находят в барабанной полости.
Из других причин обструкции слуховой трубы следует назвать синдром Шегрена, который характеризуется экстрасаливарными нарушениями лимфоидной ткани многих органов (вплоть до озлокачествления). R. Michel (1976) описывает больную 81 года, у которой причиной экссудативного среднего отита была лимфоидная гиперплазия в носоглотке, развившаяся на фоне синдрома Шегрена. F. Palva и соавт. (1976) наблюдали развитие экссудатив-ного среднего отита при лимфолейкозе. W. Mann и соавт. (1978) считают, что функциональное состояние слуховой трубы тесно связано с процессом роста черепа. С. М. Компанеец (1942), I. Paradise (1976), D. Plester (1982) полагают, что так называемая волчья пасть способствует тубарной дисфункции вследствие недостаточности мускулатуры слуховой трубы и сопутствующего катара носоглотки. U. Allen (1967) отмечал отрицательное влияние на функции слуховой трубы приема женщинами контрацептивных препаратов.
Причиной тубарной дисфункции может быть спазма мышц слуховой трубы. Иногда ее мускулатура поражается клоническими, реже — тоническими судорогами. Они наблюдаются большей частью у лиц с функциональными нарушениями нервной системы и сопровождаются судорогами мышц мягкого неба и глотки, иногда судорогами мимической мускулатуры лица. Клоническая судорога вызывает объективно слышимый, «щелкающий» шум вследствие периодического раскрытия устья слуховой трубы. Болезнь иногда проходит сама собой, но часто может принимать затяжное течение, несмотря на лечебные мероприятия, обычно включаюшие прием седативных и общеукрепляющих средств, рефлексотерапию и т. д.
В качестве предрасполагающего фактора называют также паралич мышц мягкого неба различной этиологии.
Гранулематоз Вегенера. Одним из вариантов поражения среднего уха при этом заболевании является экссудативный средний отит [Abraham-Inpiyn L., 1980- Zollner N. et al., 1981- Hlum N., Thorling H., 1982- Bradley P., 1983]. По данным A. Kornblut и соавт. (1982), из 60 больных гранулематозом Вегенера у 27 обнаружены изменения в ухе, которые выражались в плохо поддающемся лечению экссудативном среднем отите, возникшем в связи со стойким нарушением проходимости слуховой трубы. Интересно отметить, что гранулематоз Вегенера может начинаться с отологических проявлений, поэтому следует помнить о возможности его при атипичном течении экссудативного среднего отита. Изменения в ухе При этом, как правило, не носят специфического характера.
Заболевание может начинаться остро лихорадкой, недомоганием, быстрым похуданием, болями и припухлостью суставов, почечной дисфункцией, но чаще развивается постепенно и длится годами. Обычно болезнь начинается с появления серозно-гнойных выделений из носа, к которым могут присоединяться кровянистые выделения. В носу образуются корки, носовое дыхание затрудняется. Затем возникают очаги некроза, которые могут распространяться и на слизистую оболочку носоглотки и глоточное отверстие слуховых труб. Помимо язвенных поражений слизистой оболочки носа, могут появиться гранулематозные изменения. Нередко в процесс вовлекаются и околоносовые пазухи. Заболеванию сопутствует некротизирующий гранулематозный васкулит, который распространяется на легкие и почки (гломерулонефрит).
Диагностике способствует биопсия (иногда многократная), а также сопоставление клинических симптомов и лабораторных данных. Особенно характерно увеличение СОЭ. Лечение заключается в комбинации стероидных гормонов с циклофосфамидом, что позволяет добиться ремиссии, продолжающейся много лет [Loch W. et al., 1980- Gehanno P. et al., 1984, и др.].
