Патогенез - экссудативный средний отит

Патогенез экссудативного среднего отита остается неясным. Считают наиболее вероятным, что то или иное поражение слуховой трубы, влекущее за собой нарушение аэрации барабанной полости и эвакуации ее содержимого, является одной из причин серозных или слизистых отитов. Согласно другим гипотезам, механизм возникновения этих отитов может быть обусловлен вирусной инфекцией либо аллергией.
Выяснение  и  определение  абсолютной  роли  каждого из этих механизмов в отдельности  затруднены, так как в каждом случае обычно действует несколько из них. В связи   с   этим   целесообразно   условно   разделить   комплекс факторов на три группы согласно различным представлениям об этиологии заболевания. Конечно, имеется в виду, что часто факторы взаимодействуют друг с другом, обусловливая ту или иную клиническую форму заболевания.

Hydrops ex vacuo. Это общепринятая теория  патогенеза экссудативного среднего отита. Суть ее сводится к тому, что в результате дисфункции слуховой трубы и нарушения ее способности к выравниванию интратимпанального давления в барабанную полость не поступает необходимое количество воздуха или его доступ прекращается. В результате резорбции кислорода в воздушных полостях среднего   уха   падает   интратимпанальное   давление,   особенно  быстро,  если  обструкция   трубы   наступает  остро. В  таких случаях, как указывают  М.  Б.  Крук   (1977)   и R. Tiedemann   (1966), барометрическое давление в барабанной полости за короткий срок может упасть до —150 и даже —400 мм вод. ст. В то же время известно [Tarab S., 1967], что снижения интратимпанального давления даже до —40 мм вод. ст. достаточно, чтобы произошло пропотевание  жидкой части  крови  через  капиллярную  стенку наружу.
В остром эксперименте на животных, если удается вызвать острую непроходимость слуховой трубы, почти всегда образуется серозный выпот в барабанной полости. Аналогичный эксперимент произвел О. I. Moluaer  (1968) на 5 добровольцах, у которых он вызывал острую непроходимость слуховой трубы инъекцией новокаина в слизистую оболочку, Окружающую ее глоточное отверстие. В результате уже через 1 ч интратимпанальное давление в блокированной барабанной полости понижалось до —60 мм вод. ст. Спустя 1 1/2 ч, когда новокаиновый волдырь рассасывался, интратимпанальное давление возвращалось к норме. Однако при одних и тех же условиях эксперимента, вызвавшего острую непроходимость слуховой трубы, скорость и степень снижения барометрического давления в ухе были различны.
Это зависит от ряда причин, но в основном от мобильности и эластичности барабанной перепонки и объема воздухоносных полостей среднего уха (так называемая ретротимпанальная воздушная подушка).
Барабанная перепонка, будучи эластичной, втягивается при снижении интратимпанального давления, а дополнительный ретротимпанальный воздушный резервуар смягчает влияние остро возникшего перепада барометрического давления. Значение резервуарной функции ретротимпанального воздушного пространства в развитии выпота при экссудативном среднем отите подтверждается клиническими наблюдениями.
По данным М. L. Arora и соавт. (1978), L. Andreasson (1978), у большинства здоровых людей выявляется пневматический тип строения сосцевидного отростка с хорошо развитой системой клеток. Объем воздушного резервуара среднего уха достигает 11 —13 см3. У больных экссудативным средним отитом он не превышает 3 см3. Это указывает на существование определенной взаимосвязи между объемом ретротимпанального пространства и степенью снижения интратимпанального давления. Об этом говорят и клинические наблюдения, из которых известно, что экссудативный средний отит чаще развивается у лиц с редуцированной по ряду причин пневматической системой сосцевидного отростка.
Н. В. Завадский (1983) считает, что образованию таких маловоздушных резервуаров способствуют перенесенные в прошлом отиты. Н. Silverstein (1966), обследуя 50 детей по поводу хронического экссудативного среднего отита, у 33 отметил в анамнезе частые воспаления среднего уха.
По мнению J. Kersley и W. Wickham (1966), процесс начинается в первые 6 лет жизни в виде интермиттирующего евстахиита, который часто и приводит к воспалению уха, в свою  очередь препятствующему развитию  клеток сосцевидного отростка. У детей с плохо развитой системой клеток сосцевидного отростка при малейшем нарушении   проходимости    слуховой   трубы   возникают    благоприятные условия для образования выпота в барабанной полости. Часто эти изменения не диагностируются и заболевание приобретает  ремиттирующий  характер.  С  наступлением   пубертатного   периода   вентиляция   среднего уха  улучшается,  по  всей  вероятности,  вследствие  того, что в этом возрасте наступает обратное развитие лимфоидных образований глотки, в том числе тех, которые локализуются в области глоточного отверстия и стенок слуховой трубы. Благодаря этому шире становится ее просвет.
Таким образом, экссудативный средний отит рассматривают как синдром, являющийся результатом нарушения аэродинамики уха: чем меньше выражена пневматизация сосцевидного отростка, тем больше условий для образования выпота в барабанной полости, особенно при резких перепадах давления, когда действие быстро перемежающегося интратимпанального давления не успевает компенсироваться амортизационными свойствами барабанной перепонки и небольшой по объему ретротимпанальной воздушной подушкой. В подобной ситуации даже небольшого снижения давления достаточно, чтобы вызвать в слизистой оболочке среднего уха заметные реактивные изменения с повышением проницаемости капиллярной    стенки    и    пропотеванием    жидкой    части    крови в ткань.
С точки зрения теории "hydrops ex vacuo" жидкость, скапливающуюся в барабанной полости в результате понижения интратимпанального давления, следует расценивать как транссудат. При медленном снижении интратимпанального давления патологические изменения наступают хотя и не так быстро, но обычно носят стойкий характер.
На то, что при экссудативном среднем отите интратимпанальное давление у большинства больных снижено, указывает ряд симптомов: 1) барабанная перепонка большей частью бывает втянутой- 2) при ее проколе в барабанную полость тотчас проникает пузырек воздуха, а жидкость не вытекает наружу- 3) если давление в барабанной полости равно атмосферному (при наличии вентиляционной трубки), то выпот не образуется.
Н. А. Паутов (1960) также считает, что при экссудативном среднем отите чаще всего происходят разрежение воздуха и транссудация сыворотки крови.
Если сосудистые нарушения развиваются медленно, то обычно в начальном периоде они носят обратимый характер. По мнению S. Gimsing и L. M. Bergholtz (1983), при давлении в среднем ухе ниже —100 мм вод. ст. процесс может ограничиться компенсационным втяжением барабанной перепонки, которое рассматривают как наиболее ранний симптом заболевания. В дальнейшем при постоянном понижении интратимпанального давления барабанная перепонка, хронически находясь во втянутом состоянии, истончается. В результате она начинает плотно облегать слуховые косточки, что в свою очередь может привести к асептическому некрозу длинного отростка наковальни. Однако более серьезные последствия могут возникнуть при блоке тимпанального перешейка и входа в сосцевидную пещеру в результате образования ретракционных карманов. При этом воздушный резервуар клеточной системы сосцевидного отростка как бы отключается от барабанной полости, в связи с чем при малейшем нарушении функции слуховой трубы значительно быстрее сказываются последствия отрицательного интратимпанального давления  [Amini К., 1978].
Блок входа в сосцевидную пещеру в свою очередь ведет к развитию вакуума и в изолированной системе клеток сосцевидного отростка. Здесь, в замкнутом воздушном пространстве, срабатывает тот же механизм образования вакуума с пропотеванием жидкой части крови, накоплением в ней липидов, выпадением в осадок кристаллов холестерина, развитием грануляционной ткани и т. п. Развитие в ретракционных карманах инвазивного гиперкератоза создает условия для предхолестеатомного состояния [Bluestone С. D., 1978].
Некоторые авторы [Sade I., 1966- Magnuson В. et al., 1983, и др.] не считают теорию «hydrops ex vacuo» универсальной, поскольку, по их мнению, экссудативный средний отит может наблюдаться и у лиц с хорошо проходимой слуховой трубой.
G. A. Ostergard и D. R. Carter (1981), обследуя 5 больных, у которых в барабанной полости был обнаружен выпот, выявили у них даже положительное интратимпанальное давление, достигавшее 55 мм вод. ст. Однако следует предполагать, что все эти изменения могут иметь место на заключительном этапе развития экссудативного   среднего   отита,   когда,   например,   образовавшийся вязкий экссудат уже не в состоянии самостоятельно эвакуироваться через раскрывшуюся слуховую трубу или когда экссудат в барабанной полости является следствием активно протекающего «мукозита» при закрытой слуховой трубе.
Э. П. Гаудинь (1970) наблюдал 11 больных экссудативным средним отитом, у которых слуховая труба была нормально проходимой. Он считает, что в таких случаях скопление экссудата в барабанной полости обусловлено нарушением дренажной функции эпителия трубы, а если он не «работает», то и при открытой трубе в барабанной полости может задерживаться жидкость.

Экссудат — продукт воспалительной реакции.

Сторонники этой теории придерживаются мнения, что в развитии экссудативного среднего отита пусковым механизмом является воспаление слизистой оболочки дыхательного тракта в виде острого ринофарингита бактериальной или вирусной этиологии. Процесс распространяется на слизистую оболочку слуховой трубы, а затем и на муко-периост барабанной полости. Возникает ранняя воспалительная реакция, слизистая оболочка отекает, в ней возникают застойные изменения, нарушается проницаемость капилляров и жидкая часть крови пропотевает через сосудистую стенку. Однако к этому времени благодаря местным защитным иммунным механизмам микроорганизмы большей частью разрушаются или инактивируются. Многие исследователи объясняют этим тот факт, что при экссудативном среднем отите часто не удается высеять какую-либо флору из содержимого барабанной полости, взятого в стерильных условиях.
W. Mann и К. Pelz (1981) объясняют полученные результаты сложностями исследования микрофлоры, так как предполагается заинтересованность в процессе анаэробных кокков, бактероидов, фузобактерий и т. п. P. Adlington и W. Hooper (1980), Т. Famaguchi и соавт. (1984) считают, что в подобных случаях главную роль играют вирусы, хотя авторам не удалось высеять их из содержимого барабанной полости при экссудативном среднем отите. I. Berenyi (1983) утверждает, что возбудителем этой болезни, помимо адено- и риновирусов, являются грамположительные бактерии пониженной вирулентности. Ряд авторов видят доказательство инфекционного начала в его косвенных признаках: наличии в выпоте нейтрофильных лейкоцитов [Lim D., 1979] и простагландинов — медиаторов воспаления   [Bernstein  G.   M.  et al., 1976]. N. I. Marks и соавт. (1981) доказывают это тем, что лечение экссудативного среднего отита у детей антибиотиками было эффективным.
В соответствии с «воспалительной» теорией окончательный механизм патогенеза экссудативного среднего отита может быть представлен следующим образом. I. Andrien-Guitroncourt и I. Housson (1967) считают, что в результате распространения воспалительного процесса из носоглотки в барабанную полость создается порочный круг. Развивается воспаление мукопериоста среднего уха. Но одновременно из-за воспаления слизистой оболочки слуховой трубы в барабанной полости возникает вакуум. Это вызывает застойные явления в мукопериосте, усиливает процесс транссудации и воспаления в нем. «Тлеющее» подострое воспаление приводит к метаплазии покровного эпителия и деструкции клеточных элементов мукопериоста, продукты распада которых примешиваются к транссудату, придавая ему желатинообразную консистенцию. В процесс вовлекается и тимпанальное устье слуховой трубы, что еще более ухудшает ее вентиляционную функцию. Все перечисленные явления ведут к затяжному течению заболевания.
С этих позиций миринготомию с длительной вентиляцией барабанной полости нужно рассматривать как весьма положительный лечебный фактор. Устраняя вакуум в барабанной полости, она как бы разрывает патологическую цепь: по мере нормализации слизистой оболочки барабанной, полости нормализуется и слизистая оболочка слуховой трубы, восстанавливается ее проходимость и в конечном итоге ускоряется выздоровление.
Если к тому же предположить роль анаэробов в развитии так называемого мукозита, то может оказаться благоприятной и аэрация полости при длительной вентиляции ее.

Секреторная теория.

Развитие экссудативного отита можно объяснить активным вовлечением в процесс секреторных элементов среднего уха. Обычно они представлены небольшим количеством бокаловидных клеток и слизистых желез, которые в основном содержатся в слуховой трубе и передних отделах барабанной полости. В самой барабанной полости и клетках сосцевидного отростка, где слизистая оболочка тонка и покрыта плоским эпителием, бокаловидных клеток мало.
При воспалении мукопериоста происходит метаплазия эпителия с образованием новых бокаловидных клеток и слизистых желез, чему способствует также гиповентиляция барабанной полости с повышением концентрации СО2. В. Saboroff и A. Loewi (1967) рассматривают эти моменты как триггерный фактор, вызывающий активное образование новых секреторных элементов. Иногда их становится так много, что бокаловидными клетками и слизистыми железами сплошь покрыта толща слизистой оболочки и подслизистого слоя- вся поверхность оболочки сецернирует слизь. Это ведет к увеличению доли слизи в серозном содержимом. В результате содержимое барабанной полости приобретает мукоидный характер. Нарушается мукоцилиарный транспортный механизм и ухудшается эвакуация экссудата из барабанной полости, который, будучи очень вязким, не может самостоятельно эвакуироваться даже через хорошо проходимую слуховую трубу. Чем более вязка слизь, тем медленнее она эвакуируется  [McCalb A. L. et al., 1978].
При длительном течении заболевания процесс образования новых бокаловидных клеток может распространяться на слизистую оболочку сосцевидной пещеры и клеток сосцевидного отростка. I. Karya (1983) смог доказать это, исследуя височные кости 10-летнего мальчика, длительно болевшего экссудативным средним отитом и погибшего при автомобильной катастрофе. При вскрытии он обнаружил в клетках сосцевидного отростка много слизи. Слизистая оболочка периантральных клеток была утолщенной и содержала большое количество бокаловидных клеток.
Иногда сецернирующая активность бокаловидных клеток столь высока, что может наблюдаться даже тогда, когда ликвидированы основные причины, вызвавшие экссудативный средний отит. Повышенная функциональная способность сецернирующих клеток поддерживается вялотекущим воспалением. Этим, по-видимому, можно объяснить резистентность отдельных форм экссудативного среднего отита, что нам неоднократно приходилось наблюдать.
Следовательно, весьма небезразлично знать, какой характер носит содержимое барабанной полости: является ли оно транссудатом или в нем превалируют продукты гиперсекреции или воспаления мукопериоста среднего уха. Отчасти это зависит от стадии заболевания. В начальном периоде жидкость в барабанной полости чаще имеет характер транссудата, и лишь при длительном и упорном  течении заболевания к выпоту присоединяются продукты деятельности бокаловидных и слизистых желез, а также продукты тканевого распада, вызванного асептическим воспалением. Экссудат приобретает слизистый, а затем и вязкий, студнеобразный характер («клейкое ухо»).
В литературе имеются немногочисленные работы, посвященные биохимическому исследованию выпота в барабанной полости больных экссудативным средним отитом [Михайловский М. С., 1970 и др.]. Однако данные, приводимые в этих работах, весьма разноречивы.
Мы также предприняли попытку биохимическим путем получить представление о характере выпота в содержимом барабанной полости у наблюдаемых нами больных экссудативным средним отитом в возрасте от 18 до 50 лет.
Содержимое барабанной полости брали следующим образом. В слуховой проход на 10—15 мин вводили 96% этиловый спирт, затем ухо высушивали и под местным новокаиновым обезболиванием производили миринготомию. Специально изготовленной нами стерильной пипеткой, подсоединенной к отсосу, удаляли выпот из уха. Благодаря «ловушке», которой была снабжена стеклянная пипетка, в ней задерживалось жидкое содержимое барабанной полости, которое затем выдували в пробирку для исследования. Тонкий капилляр пипетки для удобства работы под микроскопом изгибали под углом   120°.

У 1/3 больных содержимое барабанной полости оказалось густым и вязким, у остальных — серозным. В жидкости определяли содержание общего белка и его фракций, наличие иммуноглобулинов и свободных аминокислот, липидов и т. п. Эти данные сравнивали с такими же показателями сыворотки крови больных. Контролем служила сыворотка крови практически   здоровых людей.
Содержание общего белка в выпоте из барабанной полости у большинства больных было значительно большим, чем в сыворотке крови, в основном за счет увеличения содержания глобулиновой фракции. При изучении белкового спектра сывороточных белков методом электрофореза установлено, что это увеличение происходило в основном за счет g-глобулиновой фракции при относительном снижении количества альбуминов. Как известно, g-глобулины являются носителями иммунных белковых тел. Исследование спектра иммуноглобулинов в экссудате из барабанной полости показало, что тот или иной этап развития заболевания характеризуется определенными иммунологическими сдвигами.

Иммунная система при экссудативном среднем отите.

Слизистую оболочку, ее подслизистый слой (включая и костную основу слуховой трубы) следует рассматривать как единый биологический механизм (систему), осуществляющий функциональную и иммунологическую защиту среднего уха. Оценивать иммунологические реакции этой системы можно на основании результатов изучения характера выпота в барабанной полости. По ним можно судить о состоянии В- и Т-системы иммунитета, фагоцитозе и участии системы комплемента.
В-система  иммунитета оценивалась нами на основании определения     иммуноглобулинов A, G и  М  в содержимом барабанной полости.
Как известно, мерцательный эпителий верхних дыхательных путей (и слуховых труб) содержит бактерицидную выстилку, состоящую из иммуноглобулина А и секреторного компонента (секреторный иммуноглобулин А). Этот иммунный белок синтезируют так называемые смешанные лимфоциты, располагающиеся на ресничках мерцательного эпителия. Физиологическая роль этого белка — уберечь среднее ухо от повреждающего действия бактерий и вирусов. Иммуноглобулин. G концентрируется в базальной мембране, являясь важным иммунологическим барьером. Под базальной мембраной среди скоплений многочисленных лимфоидных узелков, свободно лежащих лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток концентрируется иммуноглобулин М. Последний активно участвует в воспалительном процессе.
Таким образом, изучая соотношение иммуноглобулинов в содержимом барабанной полости и сыворотке крови больных экссудативным средним отитом, можно получить определенное представление об иммунологических механизмах образования экссудата в среднем ухе.
Нами установлено, что у части больных в содержимом барабанной полости больше иммуноглобулина А, чем в сыворотке крови. Это указывает на повышенную иммунологическую активность слизистой оболочки среднего уха. К аналогичным выводам пришли D. M. Lewis (1979), О. Н. Meurman и соавт. (1980) и др. Т. Palva и соавт. (1980), исследуя выпот из барабанной полости на бактерицидность, определили, что он обладает бактерицидными свойствами за счет лизоцима (концентрация которого в экссудате повышена) и иммуноглобулина А.
Количество иммуноглобулина М в экссудате варьировало в довольно широких пределах, и какой-либо закономерности по отношению к сыворотке крови не выявлено.
Содержание иммуноглобулина G в выпоте из барабанной полости было понижено (сравнительно с сывороткой крови пациента). Известно, что этот иммуноглобулин четко определяется в воспалительном экссудате. Таким образом, пониженное содержание иммуноглобулина G указывало на то, что у большинства больных экссудативным средним отитом роль воспаления в развитии заболевания, по-видимому, крайне ограниченна. D. M. Lewis (1979) также подтверждает, что количество иммуноглобулинов G и М в содержимом барабанной полости больных экссудативным средним отитом идентично таковому в сыворотке крови.
Оценка Т-системы иммунитета может быть проведена по выделению Т-лимфоцитов из экссудата. К. Sipila и соавт. (1978), Т. Palva и соавт. (1980) обнаруживали эти клетки в выпоте из среднего уха. Т-лимфоциты составляли большинство крупноядерных лимфоцитов и у некоторых больных определялись в незначительном количестве. Наличие этих клеток, по мнению авторов, подтверждает иммунологическую природу изменений в среднем ухе и позволяет объяснить развитие затяжных форм заболевания. Они предполагают, что Т-лимфоциты представляют собой местный защитный механизм.
Оценка системы фагоцитоза основывается на изучении функционального состояния макрофагов. Чаще всего они определяются в экссудате (6—7 в поле зрения). Это тканевые ретикулярные клетки, образующиеся из лимфоидных элементов. Обладая фагоцитарной активностью, макрофаги очищают экссудат от жировых включений, вследствие чего их протоплазма содержит много   капелек   жира.   Их   часто   называют   липофагами. Появление их в экссудате следует рассматривать как ответную иммунологическую реакцию организма на концентрацию жировых и белковых элементов в выпоте барабанной полости. Повышенное количество этих клеток мы наблюдали у больных, у которых из барабанной полости был удален густой, тягучий экссудат. Макрофаги были частично разрушены, что может свидетельствовать о более тяжелой форме течения асептического процесса.
В иммунологическом аспекте следует рассматривать и наблюдаемое иногда появление в экссудате плазмоцитов. Последние, как известно, обладают способностью продуцировать иммунный белок.
Таким образом, исследование клеточного состава экссудата, полученного из барабанной полости больных экссудативным средним отитом, позволяет сделать вывод, что в основе патогенеза этого заболевания лежит асептическое воспаление, протекающее в ряде случаев на иммунологическом фоне. Об отсутствии активной воспалительной реакции в барабанной полости свидетельствует небольшое количество разрушенных нейтрофильных лейкоцитов, которые находят в экссудате.
Заканчивая освещение вопроса об изучении клеточного состава содержимого барабанной полости, следует отметить еще несколько моментов. Т. Sekine (1963) обращал внимание на эозинофилию в содержимом барабанной полости, которую он определял у 1/3 больных экссудативным средним отитом. Роль эозинофилов общеизвестна. Эти данные согласуются с приведенными в работах М. С. Михайловского (1970), S. Tarab (1969) и др., которые подчеркивали роль общей и местной аллергии в развитии этого заболевания. Мы, как правило, не находили эозинофилов в содержимом барабанной полости. S. Sienkiewicz (1968) и др. также не придают аллергическому фактору решающего значения в патогенезе экссудативного среднего отита.
Несмотря на разногласия в оценке клеточных элементов, обнаруженных в выпоте из барабанной полости, все авторы сходятся на том, что клеточные элементы, характеризующие воспалительный процесс, оттеснены на задний план и жидкость в большинстве случаев стерильна.
Следует подчеркнуть, что в экссудате мы часто находили большое количество эритроцитов с измененной синеватой окраской, что свидетельствовало о начальной фазе распада.   Единичные  глыбки  гемосидерина в препаратах указывают на окончательный распад отдельных эритроцитов. Особенно значительное количество гемосидерина отмечается у больных с «синим ухом». Из-за этого экссудат   приобретает коричневый, кофейный оттенок.
Повышенное количество эритроцитов в экссудате определяется при более грубых повреждениях слизистой оболочки уха, в результате чего капилляры становятся проницаемыми не только для сывороточных белков, но и для форменных элементов крови. Об этом говорит и повышенное содержание трансферрина в выпоте из среднего уха. В классическом транссудате (асцитическая жидкость) этот белок отсутствует.
В заключение необходимо отметить, что проблеме иммунологической реактивности больных экссудативным средним отитом посвящен ряд работ [Konvalainen I., 1967- Зарицкий Л. А., 1972- Юзвинкевич Л. С, 1984- Mogi N. et al., 1973- Veltri L., Sprinhle H., 1973, и др.]. Они носят поисковый характер, и выводы, сделанные авторами, имеют характер рабочей гипотезы.
Нами изучено содержание свободных аминокислот в экссудате из барабанной полости, а также в сыворотке крови больных экссудативным средним отитом. Концентрация таких свободных аминокислот, как лейцин, изолейцин, валин, треонин, иланин, серии, глутамин, метионин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, была значительно выше в экссудате, чем в сыворотке крови. Обращало на себя внимание отсутствие в сыворотке крови этих больных таких незаменимых кислот, как триптофан и аргинин. Эти кислоты редко встречались и в экссудате. В то же время в экссудате выявлены фосфоэтаноламин и Р-аминомасляная кислота, которые отсутствовали в сыворотке крови.
Полученные данные свидетельствуют об участии слизистой оболочки в образовании выпота в барабанной полости, что придает ему характер экссудата. Это подтверждается при исследовании фракций липидов, фосфолипидов, свободного холестерина, свободных жирных кислот, глицеридов и эфиров холестерина в крови и содержимом барабанной полости больных экссудативным средним отитом [Преображенский Н. А. и др., 1973]. Оказалось, что в крови таких больных содержание общих липидов, общего холестерина и различных фракций липидов было большим, чем в сыворотке крови здоровых людей. Исключение   составляли   лишь   свободные   жирные    кислоты, концентрация которых не превышала нормы. В экссудате же больных содержание общих липидов, общего холестерина и фракций липидов (в том числе свободные жирные кислоты) оказалось повышенным по отношению к сыворотке крови. В вязком экссудате эти сдвиги были выражены еще более заметно.
G. Zechner (1965) также обнаружил повышенное количество холестерина и его сложных эфиров, свободных жирных кислот и сфигномиелина в выпоте из барабанной полости при экссудативном среднем отите. P. Van der Calseyde и соавт. (1971) отметили прямую зависимость концентрации липидов в экссудате от длительности заболевания. Они наблюдали значительные колебания концентрации холестерина в экссудате, отмечая, однако, что она нередко значительно превышала нормальные величины. В то же время N. Franke и J. Winkler (1969), Y. Boleites и U. Lotz (1969) не выявили большой разницы в содержании холестерина в крови и выпоте из барабанной полости.
По данным G. Zechner (1969), при хроматографическом исследовании в экссудате постоянно обнаруживаются холестерин и его эфиры, свободные жирные кислоты, сфигномиелин, а также большое количество фосфолипидов. Значительно меньше триглицеридов и других липидов.
Изучению ферментов в серозном и мукоидном содержимом барабанной полости посвящены также работы I. Bernstein и соавт. (1979), S. К. Juhn и соавт. (1981), W. F. Diven и соавт. (1981) и др. Содержание этих ферментов в выпоте из барабанной полости было повышено к сыворотке крови. В этих жидкостях определялись такие ферменты, как кислая и щелочная фосфатазы, L-маннозидаза, О-галактозидаза, Р-глюкуронидаза, лактат-дегидрогеназа и т. п. Авторы пришли к выводу, что жидкость из барабанной полости была истинным э к с с у д а т о м  и его образование обусловлено способностью слизистой оболочки среднего уха выделять эти ферменты. Содержание таких лизосомных гидролаз тем больше, чем гуще жидкость.
Подводя итог исследованиям, можно прийти к заключению, что изменения белкового состава экссудата, клеточная диссоциация, жировые включения и изменения биохимического состава жидкого содержимого барабанной полости отражают различные фазы одного и того же заболевания.
Любое воздействие на слизистую оболочку среднего уха  (барометрическое,  гидродинамическое,  механическое или химическое) вызывает в ней реактивные изменения. Выраженность этих сдвигов зависит от характера и степени повреждающего агента. Необходимо учитывать общее состояние больного, на фоне которого протекает патологический процесс. Слабые воздействия обусловливают только повышение секреции слизистых желез и железистых клеток, присутствие которых в ухе доказано D. Lim и В. Hussl (1969), а также транссудацию из сосудов реактивно измененной слизистой оболочки. При таких обстоятельствах жидкое содержимое барабанной полости скорее всего является продуктом секреции и транссудации, а по составу оно мало будет отличаться от сыворотки крови.
Более грубые воздействия на слизистую оболочку, обусловленные присоединением к вакууму инфекционного начала при ослабленной общей реактивности организма и снижении местного тканевого иммунитета, могут привести к стойким застойным явлениям с нарушением метаболических процессов в тканях среднего уха, что в свою очередь вызывает значительную деструкцию слизистой оболочки. Это влечет за собой разрушение клеточных мембран с выходом из клеток цитоплазмы, богатой свободными аминокислотами и различными липидами. Подтверждением нарушений структуры клеток служат отмеченные нами высокое содержание фосфолипидов и появление фосфоэтаноламина, которые как известно, являются неотъемлемой составной частью структуры клеточных мембран.
Как и при распаде любой ткани, деструктивные процессы в барабанной полости, возможно, сопровождаются образованием биологических активных веществ. Связывание, инактивация и транспорт токсичных для организма веществ являются основными функциями белков крови. Этим, по-видимому, объясняется характер сдвигов в белковом спектре вязкого экссудата. При деструктивных процессах содержимое имеет густую, вязкую консистенцию, характер которой в известной мере можно объяснить желатинизацией (под влиянием агентов цитоплазма клеток становится густой и вязкой и при нарушении целости оболочки выделяется в просвет среднего уха). В таких случаях биохимический состав содержимого барабанной полости отличается от состава сыворотки крови.
Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают предположение, что характер жидкости, накапливающейся   в   барабанной   полости   при   обструкции слуховой трубы, в значительной степени зависит от глубины асептического воспаления слизистой оболочки. В начале заболевания содержимое барабанной полости чаще жидкое, бедно клеточными элементами и близко к транссудату. Впоследствии часть жидкости может рассосаться. Благодаря процессам экссудации она желатинизируется, приобретая более вязкую консистенцию. Повышается количество жировых включений, усиливается миграция в очаг асептического воспаления макрофагов, а также клеточных элементов, участвующих в процессе организации ткани. В экссудате повышается количество g-глобулина и клеточных элементов, участвующих в иммунологических реакциях (плазмоциты и др.).
Причины изменения реактивности слизистой оболочки среднего уха — одна из наиболее важных и старых проблем клинической отологии. Определенное значение могут иметь конституциональный фактор, повреждающее действие перенесенных в прошлом инфекций, аллергии. В этом направлении ведутся активные исследования. Новые электронно-микроскопические и иммунологические методы исследования позволили получить данные, раскрывающие патогенез различных состояний среднего уха. Не исключено, что в будущем на основании этих критериев станут разрабатывать план лечения, особенно при упорном течении экссудативного среднего отита.