Миринготомия - экссудативный средний отит
Видео: Жидкость в ушах у детей
Видео: Мирингоцентез. Miringocentesis
Миринготомия (парацентез)
Обычно к миринготомии прибегают в отсутствие эффекта консервативного лечения и лишь иногда с целью диагностики. Необходимость в этой операции может возникнуть при затянувшемся остром воспалении среднего уха, когда воспалительный экссудат, лишенный бактериальной флоры вследствие активного применения антибиотиков, не может эвакуироваться самостоятельно из барабанной полости.
Большинство отиатров предпочитают проводить такую операцию у взрослых под местной анестезией (см. «Тимпанопункция»), хотя у детей часто следует предпочесть общий наркоз. Операцию желательно проводить в стационаре, в строго асептических условиях. Для этого за сутки до операции пациенту вводят в слуховой проход турунду, пропитанную 3% раствором борного спирта, а затем ватку, смоченную стерильным вазелиновым маслом, чтобы спирт не испарялся сразу. Перед операцией турунду извлекают и вводят в ухо на 15—20 мин 96% этиловый спирт. Затем его отсасывают и проводят анестезию, инъецируя под кожу задневерхней стенки слухового прохода небольшое количество 2% раствора новокаина.
Разрез барабанной перепонки производят острой препаровальной или парацентезной иглой. Эпидермис барабанной перепонки разрезают в радиальном направлении, после чего осторожно разводят волокна ее фиброзного слоя по направлению от рукоятки молоточка к фиброзному кольцу. Обычно такой разрез делают в задненижнем квадранте барабанной перепонки.
I. Kersley (1966) рекомендует, помимо этого, в передних отделах барабанной перепонки накладывать контрапертуру, чтобы облегчить отсасывание вязкого экссудата.
После разреза барабанной перепонки края разреза разводят иглой для наилучшего обзора барабанной полости. Обычно здесь обнаруживается экссудат, от консистенции которого зависит величина разреза. Более жидкий серозный экссудат, как правило, можно легко удалить через небольшое отверстие. При вязком содержимом барабанной полости делают более обширный разрез. Вязкий, мукозный секрет, свернувшийся в желатиноподобную массу, трудно удалить даже толстым отсосом- иногда приходится делать это ушными щипчиками. Затем в барабанную полость вводят раствор гидрокортизона и нагнетают его через слуховую трубу, массируя козелок, прикрывающий вход в слуховой проход.
W. Giske (1963) не рекомендует удалять экссудат из барабанной полости после разреза. Используя воронку Зигле и повышая давление в слуховом проходе и барабанной полости, экссудат через слуховую трубу вытесняют в носоглотку. Естественно, что эта процедура может быть успешной лишь тогда, когда экссудат не очень густой. В противном случае W. Buch и Н. Kristensen (1963), S. Mawson (1967) советуют предварительно ввести в барабанную полость a-химотрипсин, выждать некоторое время, а затем указанным выше методом «обратной политцеризации» с использованием резинового баллона вывести разжиженный экссудат через слуховую трубу, оценивая при этом степень ее проходимости.
В сообщении, которое К. Б. Хьюз сделал в Москве в 1986 г. на симпозиуме, посвященном муколитическому препарату мукодину (карбоцистеину), он отметил положительную роль этого препарата при лечении экссудативного среднего отита у детей. По его данным, предотвратить хирургическое вмешательство с помощью этого препарата не удается, однако если его применять после миринготомии, вводя в барабанную полость и под давлением в слуховую трубу, то можно избежать рецидива заболевания.
Обычно вслед за муколитическими препаратами в барабанную полость вводят несколько капель суспензии гидрокортизона.
Дальнейшая тактика лечения зависит от прогноза в отношении сроков восстановления проходимости слуховой трубы. Если предположительно они будут недлительными в последующие дни, пока не закроется перфорация, можно повторить введение гидрокортизона через барабанную полость в слуховую трубу.
Однако следует предостеречь от чрезмерного увлечения методом «обратной политцеризации», особенно если слуховая труба плохо проходима. При попытке во что бы то ни стало ввести раствор лекарственного вещества через слуховую трубу баллоном Политцера под давлением могут возникнуть осложнения, связанные с повреждением мембраны окна улитки. А. В. Завадский (1984) предлагает снабжать баллон Политцера тонометром, чтобы регулировать давление при проведении лекарственного вещества через слуховую трубу.
Если можно предположить довольно быстрое восстановление просвета слуховой трубы (в частности, при остром респираторном заболевании), то лечение ограничивают однократной миринготомией с введением в слуховую трубу под давлением суспензии гидрокортизона. Обычно через 2—3 дня зарастает парацентезное отверстие, после чего остается незаметный нежный рубец. Метод достаточно эффективен. Об этом свидетельствуют наши наблюдения за больными, у которых после однократной миринготомии с введением гидрокортизона в слуховую трубу ремиссия сохранялась несколько лет.
Такой метод лечения целесообразен в тех случаях, когда экссудат становится густым и вязким и его невозможно эвакуировать из уха естественным путем. После мирин-готомии, пока парацентезное отверстие еще не закрылось, важно успеть восстановить проходимость слуховой трубы с помощью лекарственных веществ — суспензии гидрокортизона, антибиотиков (при показаниях) или вяжущих средств (протаргол или колларгол). Не следует забывать и о возможности лечебного воздействия на слизистую оболочку слуховой трубы со стороны ее глоточного отверстия.
Если причину дисфункции слуховой трубы трудно устранить (гиперплазия трубной миндалины, рубцовые изменения, опухоль и т. п.), то после парацентеза целесообразно сразу перейти к длительной вентиляции среднего уха дренажной трубочкой, чтобы предотвратить развитие стойкой тугоухости. В противном случае можно ожидать быстрого рецидива заболевания сразу после заращения парацентезного отверстия. Чтобы как-то продлить процесс заживления парацентезного отверстия. Н. Saito и соавт. (1978), P. Lau и соавт. (1985) предлагают раскаленной на спиртовке иглой и электрокаутером выжигать в барабанной перепонке дырочку. Из-за редуцированного кровоснабжения по краям такая перфорация не заживает в течение нескольких месяцев. Иногда в барабанной перепонке делают несколько маленьких отверстий. С аналогичной целью I. Di Bartolomeo и М. Ellis (1980) предлагают выжигать отверстие в барабанной перепонке аргоновым лазером.
