Продувание уха модифицированным способом политцера - экссудативный средний отит
При лечении больного экссудативным средним отитом продувание с помощью присоединенных к баллону резиновой трубки и оливы производится с целью давлением воздуха раскрыть канал слуховой трубы и удалить экссудат, скопившийся в барабанной полости.
Перед тем как произвести продувание, следует позаботиться о тщательной анемизации слизистой оболочки носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы. Для этого пульверизируют в нос при вдохе 3% раствор хлорида эфедрина с 0,1% раствором адреналина (1 капля адреналина на 1 мл эфедрина). Эту процедуру производят несколько раз подряд с интервалом в 3—5 мин. Если нет пульверизатора, то на носовой зонд наматывают вату, которую с избытком пропитывают указанным раствором эфедрина. Зонд вводят в полость носа (со стороны «больной трубы) до упора в заднюю стенку глотки. Затем, несколько оттянуть его назад, укладывают голову пациента на больное ухо, чтобы с ваты в трубу стекал анемизирующий раствор. Спустя несколько минут зонд извлекают и приступают ко второму этапу процедуры продувания.
Голове больного придают противоположное положение, наклоняя ее вперед и затем поворачивая в здоровую сторону с тем, чтобы больное ухо было сверху, а труба находилась почти вертикально и экссудат из барабанной полости мог вытекать через слуховую трубу вниз.
Вдуваемый в барабанную полость воздух, повышая интратимпанальное давление, выпячивает наружу податливую часть барабанной перепонки, которая благодаря эластичности пытается занять исходное положение, выталкивая экссудат, скопившийся около устья слуховой трубы, вниз в носоглотку. Иногда вся его масса вытекает через трубу и нос наружу.
В некоторых случаях такого продувания достаточно, чтобы получить стойкий эффект. Это может произойти тогда, когда проходимость слуховой трубы в достаточной степени восстановлена, но экссудат за время болезни приобрел такую вязкую консистенцию, что обычным путем самостоятельно эвакуироваться не может. Иногда, чтобы удалить его, требуются повторные продувания. После каждого вдувания воздуха исподволь исчезают субъективные симптомы и серозная жидкость постепенно освобождает барабанную полость.
Маленькие дети часто сопротивляются применению способа Политцера. В этих случаях ребенка укладывают на спину и фиксируют его. Затем в одну ноздрю вводят наконечник баллона, а другую закрывают пальцем. Ребенок вынужден открыть рот, и в этот момент туда вливают чайную ложку воды. Во время глотательного движения вдувают воздух. Если происходит клапанообразное закрытие просвета слуховой трубы или аденоидная ткань прилежит непосредственно к трубе, то продувание не удается.
В тех случаях, когда основной причиной заболевания является стойкая дисфункция слуховой трубы, рассчитывать на эффект только при продувании уха трудно. I. В. Moon и соавт. (1983) у большинства детей, больных экссудативным средним отитом, методом тимпанометрии зафиксировали отрицательное интратимпанальное давление в пределах 150 мм вод. ст. После продувания уха баллоном Политцера (или методом Вальсальвы) давление в барабанной полости обычно выравнивалось, однако уже спустя 15—20 мин возвращалось к исходному уровню. Тем не менее если даже учесть, что эффект продуваний уха при хроническом экссудативном среднем отите носит лишь кратковременный характер, все же эта процедура бывает полезна из-за ее массирующего действия. При каждом продувании барабанная перепонка изменяет свое положение, вследствие чего вытягивается сократившееся сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и расслабляются слуховые косточки в суставах. Все это имеет значение для профилактики слипчивых процессов в барабанной полости и анкилоза косточек. При стойком и длительном втяжении барабанной перепонки, если такие адгезивные явления возникли (включая вторичные изменения в сократившихся мышцах среднего уха), продувание неэффективно. Выявляемая в таких случаях стойкая ригидность системы барабанная перепонка — слуховые косточки может служить поводом для пробной тимпанотомии.
В заключение следует отметить, что продувать ухо надо с осторожностью, не прибегая к чрезмерному давлению воздуха, чтобы избежать разрыва барабанной перепонки или мембраны окна улитки. S. Captain и W. Heard (1980) сообщают о подобных осложнениях, указывая на возможность разрыва цепи слуховых косточек.
Такие осложнения могут произойти при продувании уха во время опыта Вальсальвы, когда давление воздуха в слуховой трубе может быть достаточно высоким. Н. Stachurski (1977) предлагает вариант дозированного продувания уха. V. Misurja (1976) рекомендует проводить самопродувание относительно щадящим путем: зажимают нос пальцами и, надув щеки, делают глотательное движение. При этом эффект более стойкий, чем при обычном опыте Вальсальвы.
Эффект продуваний можно усилить пневмомассажем барабанной перепонки. Последний производят вручную, массируя козелок, который плотно закрывает вход в слуховой проход. Для этого можно использовать также воронку Зигле или специальный пневмомассажер. Вызывая компрессию воздуха в слуховом проходе, тем самым способствуют колебаниям барабанной перепонки и косточек. Некоторые больные отмечают, что чувствуют себя лучше, после того как помассируют козелок пальцем. Важно, чтобы при проведении этой процедуры, как и при продувании уха, голова больного была наклонена в сторону здорового уха. В результате ритмичных компрессий воздуха барабанная перепонка, вдавливаясь внутрь, подталкивает к выходу очередную порцию экссудата, скапливающегося у барабанного отверстия слуховой трубы.
Продувание уха методом Вальсальвы можно чередовать с опытом Тойнби [Гаудинь Э. П., 1970]. При этом падение давления в носоглотке чередуется с его повышением. По данным М. Б. Крук (1970), при выполнении этих приемов давление в носоглотке может колебаться в пределах +- 300 мм вод. ст. Если продувание уха баллоном не удается, то используют металлический ушной катетер. Метод относительно безопасен, но и при его выполнении следует соблюдать осторожность.
Больной Ю., 64 лет, поступил в клинику 28.11.72 г. по неотложным показаниям. Диагноз: подкожная эмфизема щеки и шеи справа. 26.11 в амбулатории с лечебной целью в связи с правосторонним экссудативным средним отитом было сделано первое продувание правого уха через ушной катетер, после чего в ухо был введен гидрокортизон. Во время манипуляции «клювом» металлического катетера в носоглотке больной испытал резкую боль, в связи с чем вел себя беспокойно.
28.11 при очередном продувании, для того чтобы избежать боли, врач тщательно анестезировал слизистую оболочку носоглотки 5% раствором кокаина. Ввел катетер и стал продувать ухо баллоном. В это время неожиданно стала «надуваться» правая щека. Продувание было прекращено. Диагностирована подкожная эмфизема щеки и шеи. Больной по срочным показаниям направлен в клинику. К концу 3-го дня воздух в подкожной жировой клетчатке рассосался.
В данном случае катетеризация проводилась в условиях полной анестезии, вследствие чего отсутствовал контроль пациента за возможными болевыми ощущениями от манипуляций «клювом» катера. Обычно врач руководствуется ими, стремясь избежать травмы слизистой оболочки боковой стенки глотки. Как известно, глоточное отверстие слуховой трубы окружено рыхлой клетчаткой. Последняя интимно связана с клетчаткой шеи, а та в свою очередь через жировое тело щеки с клетчаткой височной области и т. д.
Приведенный нами случай еще раз напоминает о том, что даже такая простая процедура, как продувание уха металлическим катетером, может иметь неожиданные последствия. Это тем более важно отметить, что данный метод широко используется при лечении острых и подострых форм экссудативного среднего отита. В затянувшихся случаях отиатры охотнее прибегают к более энергичной миринготомии.
