Диагностика - экссудативный средний отит
Диагностика экссудативного среднего отита, как любого заболевания, основывается на комплексном обследовании больного. Оно заключается в тщательном изучении анамнеза, осмотре верхних дыхательных путей и уха, применении инструментальных методов с использованием камертонов и аудиометрии, импедансометрии, эхолокации ультразвуком и рентгенографии.
Изучение анамнеза
Изучение анамнеза направлено в первую очередь на выяснение основной причины заболевания. Особое внимание обращают на жалобы, имеющие отношение к состоянию дыхательного тракта. Тщательно собирают аллергологический анамнез.
Что касается отиатрических симптомов, то они большей частью напоминают таковые при евстахиите. Больные часто жалуются на чувство полноты и заложенности в ухе, пощелкивание при глотании, иногда ощущение переливания жидкости, изменения слуха при перемене положения головы, ощущение шума и т. п.
Боль в ухе редко сопутствует заболеванию, хотя и не исключена, особенно в тех случаях, когда в барабанной полости накапливается большое количество экссудата. Больные часто жалуются на аутофонию, которая исчезает на непродолжительное время после самопродувания уха.
Все же главным и порой единственным симптомом экссудативного среднего отита является понижение слуха. Типичны его изменчивость при повторных исследованиях, улучшение слуха после продувания уха, зависимость степени восприятия звука от положения головы.
Исследование верхних дыхательных путей
Исследование верхних дыхательных путей следует проводить тщательно, имея в виду, что именно здесь следует искать основную причину заболевания.
Полость носа должна быть осмотрена в первую очередь. Проверяют степень проходимости носовых ходов, наличие в них содержимого и его характер. Обращают внимание на окраску слизистой оболочки носовых раковин, имея в виду клинические признаки аллергии.
После анемизации распылением 3% раствора эфедрина с 0,1% раствором адреналина пульверизатором в обязательном порядке повторно осматривают задние отделы полости носа, обращая внимание на анатомические изменения носовой перегородки или носовых раковин, которые могут способствовать нарушению вентиляции слуховых труб.
Околоносовые пазухи обследуют, используя результаты повторной передней и в особенности задней риноскопии (после анемизации). Нередко при вялотекущем гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи, когда симптоматика заболевания скудна, при осмотре носоглотки зеркалом удается увидеть полоску гноя, вытекающего из хоаны по боковой стенке глотки к глоточному отверстию слуховой трубы. Рентгенологическое исследование и диагностическая пункция пазухи в таких случаях подтверждают диагноз. Если гнойный синуит — основная причина тубарной дисфункции, то проблема лечения экссудативного среднего отита разрешается довольно просто. Успешное излечение гнойного заболевания придаточной пазухи ведет к самостоятельному исчезновению симптомов туботимпанального катара. При аллергическом поражении слизистой оболочки дыхательного тракта прогноз в отношении экссудативного среднего отита более неблагоприятный.
Носоглотка. Ее следует осмотреть всеми возможными методами, чтобы увидеть все анатомические образования и в первую очередь глоточные отверстия слуховых труб. Иногда целесообразно после анестезии слизистой оболочки мягкого неба оттянуть его резиновым катетором, чтобы улучшить обзор верхнего отдела глотки. С этой целью можно использовать и ринофарингоскоп. Пальпацию носоглотки производят в обязательном порядке, если не удается полностью осмотреть ее. Это особенно важно у взрослого больного двусторонним экссудативным средним отитом, у которого аденоиды могут явиться неожиданной находкой, в корне меняющей лечебную тактику (после удаления аденоидов симптомы туботимпанального катара, как правило, исчезают самопроизвольно).
Рентгенологическое исследование носоглотки обычно проводят в тех случаях, когда по каким-либо причинам ее не удается осмотреть и пальпировать. У взрослых, если в носоглотке обнаружена избыточная ткань, рентгенологическое исследование основания черепа (купола носоглотки) является обязательным для исключения костной деструкции, характерной для опухолевого заболевания.
В последние годы, помимо обычной томографии, стали применять компьютерную томографию, обладающую наибольшей информативностью при рентгенологическом исследовании пациента. Метод позволяет выявлять даже небольшие мягкотканные новообразования в полости черепа (большие полушария мозга, мозжечок, мостомозжечковый отдел и т. д.). В оториноларингологии компьютерная томография используется для выявления причин деформации лицевого скелета и диагностики опухолевых процессов в придаточных пазухах носа [Wortman G. et al., 1976- Jazrawy H. et al., 1983]. Применительно в разбираемой нами патологии метод имеет значение для выявления патологических состояний клиновидного синуса и расположенных вокруг него образований (хордомы, менингиомы, хромофинные аденомы, аневризмы и другие внутримозговые опухоли, которые могут иметь отношение к состоянию слуховой трубы) [McRae D., Lampe H., 1980].
Больная З., 42 лет, обратилась в клинику в июне 1984 г. за консультацией по поводу левостороннего рецидивирующего экссудативного среднего отита. По этому поводу лечилась в течение 3 лет.
В 1981 г. впервые слева была произведена миринготомия с введением дренажной трубки, которая продержалась в барабанной перепонке около месяца, после чего выпала. В последующие 21/2 года в барабанной перепонке сохранялась небольшая перфорация, через которую периодически выделялась слизь. В декабре 1983 г. перфорация самостоятельно закрылась, ухо «заложило». В этот период повторно была произведена миринготомия с удалением слизистого экссудата и введением в барабанную перепонку дренажной трубки. На этот раз трубка держалась около 2 мес, затем отошла, и ухо опять «заложило». В мае 1984 г. миринготомия произведена в третий раз.
Поскольку заболевание носило односторонний стойкий, рецидивирующий характер, была сделана попытка установить причину дисфункции слуховой трубы слева. Тщательно исследована полость носа, придаточные пазухи и носоглотка с использованием риноскопа. Выявлена резкая отечность слизистой оболочки трубного валика левой слуховой трубы, которая была столь велика, что полностью перекрывала просвет трубы и последний имел вид едва различимой щели. Высказано предположение о стойком лимфостазе в этой области. При осмотре лица обращено внимание на то, что мягкие ткани в области ее левой щеки и нижней челюсти несколько пастозны, из-за чего лицо кажется асимметричным. Кроме того, больная отметила, что в последнее время беспокоят парестезии в области левой щеки. При рентгенологическом исследовании клиновидного синуса и расположенных вокруг него образований с использованием компьютерной томографии выявлена опухоль средней черепной ямки слева с экстракраниальным ростом. Слева разрушены наружная стенка клиновидной пазухи и основание черепа. Опухоль прорастала к устью левой слуховой трубы.
Анализируя приведенное наблюдение, следует еще раз подчеркнуть, что у взрослого больного односторонний экссудативный средний отит чаще всего является вторичным заболеванием, требующим тщательного выяснения причин дисфункции слуховой трубы. В подобных случаях компьютерная томография является весьма информативным методом исследования.
В дополнение к рентгенологическому исследованию носоглотки при наличии в ней аденоидных разрастаний (или новообразования) у взрослых перед операцией проводят обязательную биопсию.
Только комплексное обследование дыхательного тракта и адекватная оценка полученных результатов позволяют сделать заключение о причинах нарушения проходимости слуховой трубы.
Неблагоприятные факторы, нарушающие вентиляцию и естественный отток экссудата из барабанной полости, способствуют возникновению экссудативного среднего отита, который в большинстве случаев носит вторичный характер. При этом достаточно устранить патологию носа, его придаточных пазух или носоглотки, нарушающую вентиляцию барабанной полости, как процесс в среднем ухе проходит сам по себе. В зависимости от состояния слизистой оболочки носа, его придаточных пазух и слуховой трубы выбирают соответствующее лечение, составляя примерный прогноз заболевания: более неблагоприятный при хронической аллергической риносинусопатии и вполне приемлемый при остром респираторном заболевании, гнойном синусите или аденоидах, когда лечения проколами или аденотомии достаточно для устранения основной причины тубарной дисфункции. С тщательного осмотра дыхательного тракта, особенно носоглотки, начинается изучение функций слуховой трубы пациента.
Исследование слуховой трубы
Осмотр глоточного отверстия производят в обязательном порядке. Обычно проводят через нос в носоглотку фарингоскоп и осматривают ее боковые стенки, купол и особенно глоточные отверстия слуховых труб, которые обычно хорошо раскрываются во время глотания. Нередко удается выявить патологические изменения слизистой оболочки.
Последняя может быть отечной или гиперемированной, полипозно измененной и т. п. [Воячек В. И., 1925]. Иногда она атрофична, истончена, и тогда слуховая труба зияет. Бывают случаи, когда вход в слуховую трубу прикрывают гипертрофированная слизистая оболочка трубного валика, грануляции, гиперплазированная лимфоидная ткань, рубцы и опухолевые образования, в том числе злокачественные.
Иногда можно увидеть, как из трубы выделяется серозная жидкость или вязкий, коричнего цвета экссудат. Отверстие трубы может быть закупорено стекловидной пробкой и т. п. Во всяком случае при осмотре носоглотки надо каждый раз стремиться к тому, чтобы главная причина обструкции слуховой трубы была выяснена.
Исследование проходимости слуховой трубы может быть проведено различным путем [Антонян Р. Г., 1983- Долгих В. Т., 1984, и др.]. Чаще всего ее определяют продуванием с использованием аускультации.
Метод аускультации при одновременном продувании уха все же страдает субъективностью. В последние годы пытаются объективизировать эту методику, используя ушной манометр или специальные записывающие устройства. В последнем случае микрофон помещают у слухового прохода и он регистрирует изменения интенсивности звука, подаваемого в носоглотку в момент глотания, а следовательно, открытия слуховой трубы (тубосонометрия). Такой акустический метод исследования слуховой трубы достаточно физиологичен, поскольку с его помощью регистрируется звук, поступающий в ухо только при глотательных движениях. Однако он имеет и недостатки, которые являются причиной несовпадений между результатом исследования и патологическими изменениями в слуховой трубе: передача звука может осуществляться через верхнюю челюсть, а не через трубу, движения мягкого неба нередко создают дополнительный звук и т. д. I. Honjo и соавт. (1978) считают, что хотя этот метод более физиологичен, он все же уступает в достоверности аэродинамическому методу, который основан на регистрации поступления воздуха через слуховую трубу в барабанную полость при исследовании методом Вальсальвы.
Н. В. Зберовская (1967) проводила регистрацию проходимости слуховой трубы с помощью пневмотубографа.
Существует много других методов определения функционального состояния слуховой трубы [Зберовская Н. В., 1970- Крук М. Б., 1971- Антонян Р. Г., 1983- Долгих В. Т., 1984- и др.]. Большинство этих методов в связи с развитием импедансометрии потеряло значение, поэтому мы не будем подробно описывать их.
Диагностическое зондирование слуховой трубы. К зондированию прибегают для того, чтобы выяснить уровень и степень непроходимости слуховой трубы. Зонд предварительно маркируют. Для этого его проводят через металлический катетер до тех пор, пока его пуговка начинает показываться из клюва. На конце зонда у самой воронки тушью наносят черточку. На этом же конце зонда делают еще несколько пометок на расстоянии 0,5 см одна от другой. Зонд смазывают гидрокортизоновой мазью, чтобы он легче проходил через слуховую трубу. Убедившись путем продувания, что клюв катетера находится в устье слуховой трубы, зонд проводят через катетер и затем продвигают в просвет трубы. Нормальная длина ее у взрослых колеблется между 3,5 и 4,5 см, поэтому следует вводить до соответствующей черточки, фиксирующей это расстояние. О том, что он прошел через слуховую трубу, свидетельствует неподвижное положение катетера, который тогда держится в носу без фиксации.
Если зонд наталкивается на препятствие в месте перехода хрящевой части слуховой трубы в костную, то это еще не значит, что имеется патологическое суж-ние, так как на данном участке труба нередко образует легкий изгиб, и надо попытаться легкими вращательными движениями провести его дальше. После того как зонд введен на глубину 35 мм (от конца катетера), зондирование прекращают, чтобы не вывихнуть наковальню и не повредить барабанную перепонку. Составив представление о проходимости слуховой трубы, зонд извлекают. Если на его стенках нет крови вслед за зондированием, то можно произвести легкое продувание уха.
Рентгеноконтрастное исследование. М. Mareus и соавт. (1980) пользуются йодолиполом, который вводят в барабанную полость шприцем после прокола иглой барабанной перепонки. Сразу же производят серию снимков в аксиальной и антротимпанальной проекциях. Таким образом определяют степень проходимости слуховой трубы и состояние клеточных структур среднего уха, барабанной полости и сосцевидной пещеры. При томографическом исследовании в барабанной полости и крупных клетках сосцевидного отростка могут быть выявлены новообразования, грануляции и т. д.
Перед процедурой следует убедиться в хорошей переносимости больным препаратов йода. В момент введения йодолипола в барабанную полость обычно появляется нерезкая боль, иногда кратковременное головокружение. При определении степени прохождения контрастного вещества через слуховую трубу для большей информативности может быть использован метод кинорентгенографии [Ushiro К., 1981].
М. К. Котиленков и В. А. Размахов (1975) предлагают для исследования слуховой трубы метод рентгенотелевидения. Он состоит в том, что через тонкий эластичный катетер вводят в глоточное отверстие слуховой трубы йодолипол и наблюдают заполнение пространства веществом, отмечая суженные места и степень облитерации. Затем дважды с интервалом в 10 мин (используя проекцию Майера) наблюдают процесс эвакуации контрастного вещества в обратном направлении — из барабанной полости через слуховую трубу наружу. При нормальной дренажной функции слуховой трубы эвакуация йодолипола начинается через 10—20 мин. При ее нарушении йодолипол задерживается в барабанной полости на более продолжительное время (1 ч и более). Таким же путем удается изучить влияние функциональных проб на ускорение эвакуации йодолипола из уха. В обычных условиях четырех — пятикратного повторения акта глотания или проведения пробы Тойнби бывает достаточно, чтобы полностью опорожнить барабанную полость и слуховую трубу.
Опасаясь упреков в излишнем облучении больных, авторы доказывают, что при исследовании слуховой трубы прерывистым методом суммарное время обычно не превышает 1 1/2 мин. При этом суммарная доза облучения в 15—20 раз меньше по сравнению с таковой при обычной рентгенографии уха, что позволяет рекомендовать метод для обследования больных экссудативным средним отитом. Он позволяет определить функциональное состояние слуховой трубы, ее вентиляционную и дренажную функции, выявить уровень сужения или непроходимости, что имеет большое значение для выбора лечебных мероприятий. Учитывая осторожное отношение к рентгенологическим методам, мы считаем, такое исследование надо проводить лишь тогда, когда другие методы не дают необходимой информации.
А. З. Лурье и соавт. (1973) предлагают радиоизотопный метод определения проходимости слуховой трубы.
